病历书写规范格式课件

• 4 实习医务人员（含无执业医师资格的 研究生）、试用期医务人员（毕业后 第一年）书写的病历（含病程录）， 应当经过在本医疗机构合法执业的医 务人员（主治或高年资的住院医师） 审阅、修改并签名。修改、签名一律 用红笔，并注明修改的日期。如 2003-01-02 范晓娜/李明
病历书写规范格式
• 实习医务人员用钢笔书写的大病 历及病程录必须及时请上级医师 修改后签名,交科教科检查.我院 要求实习医师不能书写电子版入 院病历或入院记录及首程。未取 得医师资格的研究生可书写入院 病历，但不可书写入院记录和首 程。
• 8 各种表格栏内必须按项填写， 无内容者划“—”。
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• 9 各项记录应注明年、月、日， 急诊、抢救等记录应注明至时、 分，采用24小时制和国际记录方 式。如2003-01-26，15：08
• 10各项记录结束时，应用正体字 签署本人全名，字迹应清晰易辩。
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• 11 凡药物过敏者，应在病历中用
红笔注明过敏药物的名称（电子病 历除外） • 保证入院过敏史的记录与护理记 录单和首页的一致性
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• 12 对按照有关规定须取得患者书 面同意方可进行的医疗活动（如特殊 检查、治疗、手术等）应当由患者本 人签署同意书。进修医师、研究生书 写的所有知情同意书必须有本院上级 医师审核签子。
• 既往史 平素健康状况、传染病病 史、外伤史、手术史、输血史、药 物和食物过敏史。
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• 传染病病史、外伤史、手术史 不应与系统回顾重复，外科病历手 术史应详细询问记录，何年何月因 何病在何院行何种手术，术后恢复 情况。同时体格检查中应注意皮肤 疤痕的检查
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• 系统回顾： • 呼吸系统： • 循环系统： • 消化系统： • 泌尿系统： • 内分泌与代谢系统： • 造血系统： • 肌肉骨关节系统： • 神经系统：
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• 2 病历书写过程中若出现错字、
错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹。
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• 3 实习医师、毕业后第一年住院 医师书写的住院病历，经本院上级 医师（主治或高年资的住院医师） 补充修改、确认并签字以示负责
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• 个人史： • 婚姻史 • 月经史： • 生育史： • 家族史：
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体格检查
• 阳性体征应详细检查及记录。入 院时检查遗漏的阳性体征在入院后 经再次检查后确定，应及时在病历 中修正补充。
• 阳性体征记录时应在视诊、触 诊、叩诊、听诊中应相互吻合，不 能自相矛盾。
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• 14 各种检查报告单应分门别类 按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
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• 检查结果异常内容应及时向上级 医师汇报并处理、记录,同时发现 乙肝病毒标志阳性、丙肝抗体阳性、 梅毒、爱滋病抗体阳性应及时报传 染病卡及开体液、血液隔离医嘱。
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实习/住院医师应做好此项工作
• 输血单应单独粘贴 • 血、尿、便常规单独粘贴 • 其他血化验报告单一起粘贴 • 应标明检查时间、检查项目、检查
• 如心房纤颤查体时的体征：心率绝 对不齐、第一心音强弱不等、心率大 于脉率（脉搏短绌），心界大小在视 诊、触诊、叩诊中应一致（与病程录 中也应一致），贫血的检查：面容、 皮肤、口唇、眼睑应由记录，胸腔积 液检查视诊、触诊、叩诊、听诊应一 致。
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体格检查
• T R P BP • 一般状况 • 淋巴结 • 头部
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• 5 住院病历、入院记录应在患者 入院后24小时内完成。危、急患 者的病历应及时完成，因抢救未能 及时书写病历的，应在抢救结束后 6小时内补记，并注明抢救完成时 间和补记时间。
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• 首次病程在入院8小时内完成，手 术记录和术后病程录及时完成
• 术前小结在手术前完成，未及时回 来的化验结果在出院前，手工及时 填写完成
• 输血知情同意书中检查在出院前也 应及时填写完成
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• 6 病历书写应当使用中文（疾病诊 断及药物名称，特别在主诉中）和医 学术语。无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称、手术方式、药物既往 名称、可以使用外文。患者述及的所 患疾病名称和手术名称应加引号
•
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• 7 疾病诊断、手术、各种治疗操作 的名称书写应符合国际疾病分类 （ICD-10、ICD-9-CM-3）的规 范要求。(前缀、后缀）
结果异常（也可统一不填写） • 出院前核查化验单是否归入病历，
是否放置错误。如未做检查，及时
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住院病历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院日期： 记录日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病历书写规范格式
• 主诉
• 现病史：应亲自采集病史记录，认 真检查以免出现将过去史、过敏史、 外伤、手术史拷贝入现病史中的错 误。
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• 患者本人不能签署知情同意书 者，必须有授权委托书，委托书必 须有患者本人（委托人）及被委托 人（患者亲属）同时签字方有效， 以及双方的身份证明。授权委托书 及双方身份证明一并放入病历中。 （昏迷患者和儿童不需授权委托）
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• 13 新系统启用后，首页各项必 须如实填写，不可空项，临床医生 对首页负责。
眼 耳 鼻
请勿遗漏填写或出现负号
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• 口腔 • 颈部 • 胸部 胸廓 • 肺： • 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
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• 心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合， 不能相互矛盾
• 视诊： • 触诊： • 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 • 听诊： • 周围血管征：
病历书写规范培训
格式部分
病历书写规范格式
• 内容要真实 • 格式要规范 • 描述要精炼，用词要恰当 • 书写要全面，不可遗漏 • 字迹要清晰，签名要清楚
病历书写规范格式
病历书写的基本规则及要求 1 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水书写，需复写的资料可用蓝或 黑色圆珠笔书写。如门诊病历、 出院小结、影像报告等。同一份 病历用同一色墨水书写。