二级以上医院与基层医疗机构

二级以上医院与高血压病、2型糖尿病患者双向转诊双

向转诊合作协议

甲方：医院（盖章）

乙方：

为贯彻落实《关于印发江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）的通知》（赣卫办字〔2013〕34号），指导基层医疗机构与二级以上医疗机构掌握高血压、2型糖尿病患者双向转诊的原则和方法，探索建立适合我市城乡基层的高血压、糖尿病综合防治工作机制，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立高血压病、2型糖尿病患者双向转诊双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议：

一、甲方责任：

1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。

2、协助病人选择合适的治疗方案。

3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用；

4、下转病人要填写《医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章；

5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。

6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。

二、乙方责任：

1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。

2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）。

3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。

4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”；

5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

附件：1、医院双向转诊指征

2、医院双向转诊流程

3、双向转诊(上转)、(下转)单

4、双方单位主要负责人联系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方负责人签名：乙方负责人签名：年月日年月日

高血压病、2型糖尿病患者双向转诊指征

二、双向转诊指征

（一）高血压病双向转诊指征

高血压病双向转诊指征参照江西省卫生厅《关于印发江西省基层医疗卫生机构第三批基本诊疗路径的通知》（赣卫药政字〔2012〕14号）中的有关规定执行。

1.初诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征

（1）合并严重的临床症状或靶器官的损害；

（2）年轻且血压水平达3级（收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg）；

（3）疑为继发性高血压；

（4）妊娠和哺乳期妇女；

（5）因诊断需要到上级医院进一步检查。

2.随诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征

（1）按治疗方案用药2-3月,血压不达标者；

（2）血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者；

（3）血压波动较大,临床处理有困难者；

（4）随访过程中出现新的严重临床疾患；

（5）服药后出现不能解释或难以处理的不良反应；

（6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

3.转回基层医疗机构诊治指征

上述情况下，高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者。

（二）2型糖尿病双向转诊指征

2型糖尿病双向转诊指征参照江西省卫生厅《关于印发江西省基层医疗卫生机构第三批基本诊疗路径的通知》（赣卫药政字〔2012〕14号）中的有关规定执行。

1.向二级以上医院转诊指征

（1）合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等;

（2）有严重并发症当地医院无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。

2.转回基层医疗机构诊治指征

症状消失，血糖控制稳定，空腹血糖＜8.3mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，无低血糖及严重急慢性并发症，或急慢性病情缓解、诱因去除、血糖和血压控制平稳的患者。

高血压病、2型糖尿病患者双向转诊流程图

实线表示上转过程；虚线表示下转过程

姓名性别年龄健康档案号编号转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医疗机构上转医生

高血压病、2型糖尿病患者双向转诊（上转）单

编号

编号

姓名性别年龄转出病区床号住院号转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医疗机构下转医生

高血压病、2型糖尿病患者双向转诊（下转）单

编号