临床技能操作规范-眼科

第七章眼科学七十二、眼底检查材料准备检眼镜操作步骤检查宜在暗室中进行。

患者取坐位，检查取站立位。

检查右眼时检查者位于患者右侧，右手持检眼镜、右眼观察；检查左眼时检查者位于患者左侧，左手持检眼镜、左眼观察。

检查时正常人受检眼瞳孔呈红色反光。

如屈光间质有混浊，则在橘红色反光中有黑影。

此时令病人转动眼球，如黑影与转动方向一致，则混浊位于晶体前方；如方向相反，则混浊位于玻璃体；如不动，混浊位于晶体。

检查时先查视神经乳头，再按视网膜动、静脉分支分别检查各个象限，最后检查黄斑部。

视乳头检查：观察形状、大小、色泽，边缘是否清晰。

视网膜动、静脉：注意血管的粗细、行径、管壁的反光、分值角度及动静脉交叉处有无压迫或拱桥现象，正常动脉与静脉管径之比为2：3。

黄斑部：中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等。

视网膜：注意有无水肿、渗出、出血、脱离及新生血管等。

眼底检查记录：距离和范围一般以视神经乳头PD （1PD=1.5mm）为标准；记录病变隆起或凹陷以看清病变周围视网膜面与看清病变隆起最高处或凹陷最低处的屈光度（D）差来计算，3D=1mm。

注意事项操作前应向患者说明该检查为无痛性，消除顾虑；光线较强、刺眼，需要患者配合，不能躲闪；可将拇指撑开上睑以充分暴露瞳孔；检查时光线从颞侧照人以免瞳孔即刻缩小影响观察；观察视盘及周围血管时瞩患者向前看，观察周边视网膜时瞩患者向相应方向看，观察黄斑部时瞩患者注视光源。

思考题一、简答题1.眼底检查所能检查到的范围是。

2.常用的检眼镜有（两种）。

3.眼底检查所看到的视网膜动静脉管径比例是。

答案一、简答题1.玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经。

2.直接检眼镜；间接检眼镜。

3.2：3。

七十三、眼科常见的症状体征材料准备视力表、眼镜箱、裂隙灯显微镜、检眼镜。

操作步骤1.检查视力及矫正视力。

2.检查有无外观异常：如充血、出血、分泌物、肿胀、新生物等。

3.行裂隙灯检查：有无角膜炎症、异物；有无虹膜炎、白内障、青光眼。

4.眼底检查：视盘有无水肿、出血，C/D大小；血管走行、有无出血、白鞘视网膜有无微血管瘤、渗出、脱离。

一般跟病患者的症状主要有以下三个方面：1.视力障碍突然或逐渐视力下降（1）一过性视力丧失：①常见原因：视盘水肿（数秒钟、通常双眼）；一过性缺血发作（数分钟、单眼）；椎基底动脉供血不足（双眼），体位性低血压，精神刺激性黑矇，视网膜中央动脉痉挛，癔病，过度疲劳。

偏头痛（10～60min，伴有或不伴有随后的头痛）。

②其它原因：即将发生的视网膜中央静脉阻塞、血压突然变化、急性眶压升高、中枢神经系统病变等，也可偶尔见于缺血性视神经病变和青光眼等。

（2）突然视力下降、无眼痛：见于视网膜动脉或静脉阻塞，缺血性视神经病变，玻璃体出血，视网膜脱离，视神经炎（通常伴有眼球运动痛）等。

（3）逐渐视力下降无眼痛：见于白内障，屈光不正，原发性开角型青光眼，慢性视网膜疾病（如年龄相关性黄斑变性、特发性黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变、慢性角膜疾病）等。

（4）突然视力下降并眼痛：见于急性闭角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎症、眼内炎等。

（5）视力下降但眼底正常：见于球后视神经炎、早期视锥细胞变性、早期视神经挫伤、中毒、肿瘤所致的视神经病变、全色盲、弱视、癔病等。

2.感觉异常如眼部刺痛、胀疼、痒、异物感、畏光等。

眼部刺激征为眼剧痛、眼红（非眼部刺激征）及畏光流泪、眼睑痉挛，常见于角膜炎症、外伤、急性虹膜炎或急性虹膜睫状体炎、青光眼等。

3.外观异常如充血、出血、分泌物、肿胀、新生物等。

思考题一、简答题1.眼病患者的主要症状有哪些。

2.突然视力下降不伴眼痛常见于哪些疾病（至少2个代表性疾病）。

3.逐渐视力下降不伴眼痛常见于哪些疾病（至少2个代表性疾病）。

答案1.视力障碍；感觉异常；外观异常。

2.视网膜动脉栓塞，视网膜静脉栓塞，缺血性视神经病变，玻璃体出血，视网膜脱离，视神经炎等。

3.白内障，屈光不正，原发性开角型青光眼，慢性视网膜疾病（如年龄相关性黄斑变性、特发性黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变、慢性角膜疾病）等。

七十四、视野检查材料准备平面视野计、自动视野计。

操作步骤视野（visual field）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反眏了周边视力。

距注视点30°以内的范围称为中心视野， 30°以外的范围为周边视野。

视野检查的种类？分动态及静态视野检查。

正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。

生理盲点的中心在注视颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。

1.病理性视野向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。

还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。

偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。

它对视路疾病定位诊断极为重要。

（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。

有部分性、完全性和象限性同侧偏盲，部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。

上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。

同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。

偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。

（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。

（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。

④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。

（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。

②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。

④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。

2.动态视野检查视野计黑色屏布位于被检眼前1m或2m处，中心为注视点，检查时用不同大小的视标，从周边不同方向向中心移动，记录下患者刚能感受到视标出现的点。

3.静态视野检查打开视野计，输入各参数，瞩患者坐在检测仪器前，下颌放在下颌托上，调整座位至一舒适高度，开始预检查，患者理解该检查后再进行正式检查。

检查时患者注视正前方之注视点，感受到视屏某个设定点的亮度即按下手柄，直至检查结束。

注意事项视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉；操作前应向患者充分说明，以求患者最大限度的理解和配合；预检查时发现问题再次讲解，使正式检查结果更可靠；如有屈光不正应充分矫正；检查过程中患者身体不动但可眨眼、监视器保持开放以监测患者眼位；检查环境相对安静勿影响患者注意力。

思考题一、简答题1.中心视野和周边视野如何划分。

2.生理盲点在注视点的颞侧还是鼻侧。

3.同侧偏盲多见于哪个部位的病变。

答案一、简答题1.距注视点30°以内的范围为中心视野，30°以外的范围为周边视野。

2.颞侧。

3.多为视交叉以后的病变所致。

七十五、视力检查材料准备标准对数视力表、遮眼板、指示棒。

操作步骤打开视力表灯。

患者端坐检查椅上，检查者从上至下指视标，被检者说出或指出视标缺口方向。

1.正常视力标准为1.0。

如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。

此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。

2.如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。

如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。

3.如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。

检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。

如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。

如果眼前手动不能识别，则检查光感。

在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（no light perception NLP）。

并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。

对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下、变换光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。

4.近视力检查：距离30cm，检查者从上至下指视标，被检者说出或指出视标缺口方向注意事项视力表必须有充足的照明；调整座椅高度使1.0一行视标与双眼位于同一水平；两眼分别检查，先右后左；遮眼板不要压迫眼球；检查数指或手动时，患者背对光源；检查手动时，手在眼前缓慢晃动，以免搅动空气；检查光感时另眼须严密遮盖不让透光；检查光定位时嘱患者向前方注视不动。

思考题1.临床上正常视力的标准是什么。

2.远视力和近视力检查的标准距离分别是什么。

3.光源定位检查需检查那些方位。

4.WHO盲和低视力标准是什么。

答案1.临床上≥1.0的视力为正常视力。

2.远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。

3.嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。

4.世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blind-ness）,较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（low vision）。

七十六、瞳孔对光反射检查材料准备手电筒。

操作步骤1.直接对光反射在暗室内用手电筒照射受检眼，观察其反应。

2.间接对光反射在暗室内用手电筒照射另侧眼，观察受检眼反应。

3.相对性传入性瞳孔障碍先用手电筒照射健眼，观察双眼反应；再照患眼观察双眼反应；再以1秒间隔交替照射双眼，观察瞳孔变化，两侧瞳孔是否等大、形圆，位置是否居中，边缘是否整齐。

正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为2.5～4mm，幼儿及老年人者稍小。

4.直接对光反射在暗室内用手电筒照射受检眼，该眼瞳孔迅速缩小的反应。

此反应需要该眼瞳孔反射的传入和传出神经通路共同参与。

5.间接对光反射在暗室内用手电筒照射另侧眼，受检眼瞳孔迅速缩小的反应。

此反应只需要受检眼瞳孔反射的传出途径参与。

6.集合反射先嘱被检者注视一远方目标，然后改为注视15cm处视标，此时两眼瞳孔缩小，伴有双眼集合。