索赔表

(中意)索赔申请表

3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
4.本人同意中意人寿将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日
第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员பைடு நூலகம்本人，无需填写此栏）
就诊人姓名：
与员工之关系（请勾选）：□子女
身份证号码：（子女填写出生年月日）
第三部分：索赔项目/金额
费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他
诊治日期
费用类别
就诊医院
就诊原因
收据数量
发生金额（元）
合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥
若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
是否需要开具分割单？□需要□不需要
注：请您将所有索赔材料用订书器装订，谢谢配合。
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
个人索赔申请表
第一联交中意人寿
第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）
员工姓名（必填）：
员工工号（必填）：是否双职工：□是□否
身份证号码（必须填写）：
工作地址（默认为工作所在地，如有变更请注明，以便邮寄理赔通知及退件）：
办公电话（必须填写）：手机号码（必须填写）：E-mail（建议填写）:

工程索赔表格

总监理工程师：
签字：日期：年月日
业主：
Байду номын сангаас签字：日期：年月日
附件：
高速公路土建工程
工程保险赔偿费支付申请单监表60
承包单位；合同号：
监理单位：编号：
赔偿项
目编号
赔偿项
目内容
承包人申请
监理工程师审核
单价
数量
金额
单价
数量
金额
承包人：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日期：
签字：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字：日期：年月日

《工伤赔偿索赔表格》

《工伤赔偿索赔表格》
工伤赔偿索赔表格
本文档提供了一个工伤赔偿索赔的表格，用于雇员向雇主提出工伤赔偿申请。

请仔细填写以下信息并递交给相关部门处理。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 身份证号码：
工伤事故信息
- 事故发生日期：
- 事故发生地点：
- 事故描述：
工伤伤害情况
请提供详细描述您在事故中所遭受的伤害，包括但不限于：
- 受伤部位：
- 伤势程度：
- 是否住院治疗：
- 医疗记录和诊断证明：
医疗费用
请提供您因伤势所产生的医疗费用，包括但不限于：
- 就诊医院/诊所：
- 医疗费用总计：
- 相关收据和报销凭证：
工伤赔偿要求
请详细列出您对雇主的工伤赔偿要求，包括但不限于：
- 工资损失的赔偿要求：
- 残疾补偿金要求：
- 医疗费用赔偿要求：
- 护理费用赔偿要求：
- 精神损害赔偿要求：
附加信息
请提供任何相关的附加信息，以支持您的索赔申请，包括但不
限于：
- 目击证人陈述：
- 其他证据材料：
请您仔细填写以上信息，并将完整的表格和相关支持文件递交
给人力资源部门。

他们将根据您的申请进行处理，并尽快与您联系。

特别提示：本表格仅为索赔申请使用，填写内容需要真实准确，如有故意提供虚假信息，将承担相关法律责任。

感谢您的合作和支持！。

索赔申请书表格

申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。

（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。

2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。

（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。

如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。

保险索赔表格(模板)

保险索赔表格(模板)该文档为保险索赔申请的模板，以下是保险索赔表格的基本信息和必要的填写指导。

保险索赔表格基本信息- 姓名：请输入申请人的全名。

- 联系方式：请输入申请人的电话号码和电子邮件地址。

- 保险公司：请输入申请人购买保险的公司名称。

- 保险单号：请输入申请人保险合同的唯一标识号。

- 被保险人：请输入被保险人的全名。

- 事故时间：请输入事故发生的日期和时间。

- 事故地点：请输入事故发生的具体地点。

事故描述请在以下空白处详细描述事故经过：........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................索赔要求请在以下空白处具体描述您要求保险公司承担的索赔金额和原因：........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................附件请在以下空白处列出附加文件的名称和说明：............................................................................................................................................................签名- 申请人签名：请申请人在以下空白处签名确认以上申请内容的真实和准确性。

XX保险公司索赔登记表模板

XX保险公司索赔登记表模板
申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 联系[联系电话]
- 电子邮件：[电子邮件]
保险信息
- 保险公司：[XX保险公司]
- 保单号：[保单号码]
- 保险类型：[保险类型]
- 投保日期：[投保日期]
- 生效日期：[保险生效日期]
- 终止日期：[保险终止日期]
索赔详情
- 事故日期：[事故发生日期]
- 事故地点：[事故发生地点]
- 事故经过：[事故经过的简要描述]
被索赔人信息
- 姓名：[被索赔人姓名]
- 联系[被索赔人联系电话]
索赔金额和理由
- 索赔金额：[申请的索赔金额]
- 理由：[索赔的原因和依据]
上传文件
请将相关证明材料扫描件或照片上传至以下位置：
请尽快核对以上信息，并将索赔登记表与相关证明材料一同提
交给我们的客户服务部门。

我们会尽快处理您的索赔请求，并与您
取得联系。

如需进一步了解索赔处理的进度，请拨打我们的客户服务热线：[客户服务热线电话号码]
感谢您对我们公司的信任和支持！
XX保险公司
日期：[填写提交日期]。

费用索赔申请表

本表一式三份,建设、承包、监理单位各留一份。
费用索赔申请表
工程名称:编号:
致芦山县城乡规划建设和住房保障局:
:
由于工程项目取消,给我施工单位造成损失,我方提出索赔。
索赔情况说明:
由我公司承建的公共厕所项目,于年月日开工,大量施工材料进场,基础开挖完毕,已浇筑基础混凝土。因政府原因该项目取消。在停止该项目实施后,由业主与施工单位协商,业主对施工单位造成的损失进行赔偿。
现将该项目开工前和施工过程中具体损失内容和清单费用呈报给业主,明材料
3.已施工工程量清单
承包单位（公章）:项目负责人:年月日
承包单位（公章）：项目负责人：年月日
监理单位:
监理工程师:年月日
监理工程师：年月日
建设单位
负责人:年月日
负责人：年月日

表B5-10费用索赔申请表(全套样本)

表B5-10 费用索赔申请表编号: 001 工程名称：XX市XXX住宅小区
注：本表一式三份，施工单位一份，项目监理机构一份，报建设单位一份。

工程变更索赔明细表

…
施工图量差、政策性调整(含价差)
…
其他（含新增工程）
…
（二）
公路、市政、城市轨道、其他
1、变更设计
…
2、价差
…

3、其他
…
二索赔项目
…
合
计
编制：
复核：
总工：
总经（工经部）：
填表说明：1、各个项目由于业主的变更设计程序不一样，可能会出现不同的审批程序，各项目可根据具体的情况调整本表的内容，但审批程序所涉及的各审批单位的审批情况应予以反映。
驻地办
总监办
下发情
驻地办
总监办
况
上报时间批复金额上报时间批复金额上报时间批复金额上报时间批复金额况上报时间批复金额上报时间批复金额上报时间批复金额上报时间批复金额
金额单位：元验工情况
验工时间验工金额
备注
非包干项目 …
包干费以外计价项目
…
总价包干项目主动优化部分(无成本，含综合单价包干项目中子项目优化减少成本之变更)
编制单位：
变更编号
费用名称
一变更项目（一）铁路
1、I类变更 … … 2、II类变更: 包干项目 …
截至日期：年
工程变更索赔明细表
变更索赔进展情况
方案变更
费用变更
项目立项
上报金额
监理单位
设计单位
建设单位（业主）变更图
监理单位
设计单位
变更令建设单位（业主）下发情
立项时间
通知（文件）编号
经理：

供应商索赔记录表

已实施已实施已实施已实施已实施已实施已实施
￥10,446.4 货款扣除
供应商索赔记录表
序号发生日期供应商索赔事项索赔金额（RMB）索赔方式生效日期采购员完成情况
供应商
北京普林亿方嘉兴申名锻造沧州京狮乐清海迪奥拓森恒敏康宇富利德
索赔事项
开关PCB不良导致元器件报废专用散热片加工费外壳不良品挑选 24针接插件挑选 JR-3压差不良 JR-5压差不良 JR-3&JR-5压差不良 JR-5$JR-51E6.0 ￥6,000.0 ￥3,068.0 ￥1,281.0 ￥490.5 ￥2,156.0
索赔方式生效日期采购员完成情况
货款扣除货款扣除货款扣除货款扣除货款扣除货款扣除货款扣除 2012年1月董伟伟 2012年3月龚慧平 2012年6月龚慧平 2012年6月龚慧平 ######### 龚慧平 ######### 龚慧平 ######### 龚慧平 ######### 董伟伟
4货款扣除2012年10月董伟伟9101112供应商索赔记录表序号发生日期供应商索赔事项索赔金额rmb索赔方式生效日期采购员完成情况供应商索赔记录表
供应商索赔记录表
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
发生日期
2012.1.5 2012.3.6 2012.5.9 2012.5.24 2012.9.14 2012.9.14 2012.9.14 2012年3-8月