诊疗指南督导检查表
(完整版)医务科督导检查表
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。
输血科质量控制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血，无报废血
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
门诊服务督导检查表
门诊流程
7.各诊室、窗口落实危重患者处置程序
8.自助挂号机保持功能备用状态，发现问题立即报 修。
1.大厅LED显示屏显示一周门诊医生信息。
2.停诊未提备案知或未告到、早退、旷工
4.病人投诉经查实违反医院及科室相关管理规定 者，扣分
门诊部门诊服务督导检查表
类别
项目
考核内容
1.挂号窗口为患者提供现场预约挂号服务
预约诊疗
切实落实预 约诊疗服务
2.预约挂号登记规范、完整
3.预约转诊登记规范、完整
考核对 象
分值
扣分
挂号室
挂号室
挂号室
1.标志标牌、指引清晰整洁，无脱落
2.导诊台干净整洁
3.分诊登记规范、完善
布局、环境 4.轮椅、担架、推车摆放规范、整齐 、便民措施 、减少等待 5.饮水加锁,防烫标识清楚
表
存在问题及改进的措施
5.厕所干净整洁、无异味
1.特殊部位安全警示标志清晰
2.天花板悬吊物无松动脱落
门诊环境
门诊环境
安全 方便
3.玻璃窗完整 4.二楼诊室窗户卡子完整 5.地面干燥，不湿滑 6.栏杆接头处平整，无凸起小刺 7.消防设施完好 8.各部位用电符合要求 9.通道无阻塞、通常 1.指引标志标牌清晰，无损坏 2.导医咨询工作人员积极热情，履职到位
1.门诊流量监测记录完善规范 门诊流量及
医疗资源调 2.各相关诊室、科室、医生服从调配 门诊流程 配，门诊与
辅检科室的 3.辅检科室未在规定时间内出具报告
协调配合 4.出现退号，根据原因及责任扣当事人2分
1.门诊各区域地面干净整洁，地面无水渍
2.玻璃窗干净透明
分级诊疗制度落实工作督导检查评分表
分级诊疗制度落实工作督导检查评分表被督导检查单位：总得分：序号检查内容工作要求评分标准分值得分1 组织领导成立分级诊疗制度实施领导小组和办事机构，医院领导亲自负责相关工作。
有相关文件。
52 安排部署及时召开会议传达卫生计生行政主管部门下发的各类通知文件和政策性文件精神，并对本单位分级诊疗工作进行安排部署。
有会议记录、签到册等会议资料。
103 科室设置设置全科医学科（全科门诊），明确专人负责，配备全科医生或准全科医生。
有建立全科医学科（全科门诊）的通知文件（5分），有办公场所（3分），有明显标识（1分），明确工作职责（1分）；明确科室负责人，配备全科医生或准全科医生，并提供人员名单（5分）。
154 健全制度根据分级诊疗各项制度政策，科学合理的制定本单位双向转诊工作制度及工作流程。
有相关工作制度及工作流程。
105 全员培训组织全体医务人员对分级诊疗各项制度政策进行培训。
有培训记录、签到册、现场照片等资料（10分），医务人员政策知晓率100%（5分）。
156 统一文书使用卫生计生行政部门规定的统一格式的双向转诊上（下）转单和诊断证明书。
印制有统一格式的转诊单和诊断证明书，现场查看转诊单和诊断证明书存根。
107 公示病种在显著位置公开本单位疾病诊疗病种目录。
现场查看。
108 转诊登记建立转诊登记制度。
有专人负责转诊登记工作（5分），有转诊登记记录本（5分）。
109 宣传告知对患者履行告知义务，主动宣传讲解分级诊疗政策。
印制有患者告知书，制作宣传栏、宣传单等宣传材料，住院患者知晓率100%。
1010 优先制度开设专门的转诊绿色通道，对上级医疗机构下转的患者和下级医疗机构上转的患者实行优先就诊、优先收治。
建立转诊患者优先制度，有相关文件。
5被督导单位：（盖章）督导人：（签字）负责人：（签字）督导时间：。
医务科督导检查表(内科)
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30天的患者进行登记。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医务科督导检查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
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根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
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转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
医务科督导检查表
科室：日期：年月日
检查内容
存在问题
整改措施
效果评价
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
转诊或转科流程规范，
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
出院小结记录完整，与住院病历记录内容保持一致性。
对住院时间超过30天的患者的讨论情况。
调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情
对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查
病案首页督导检查
检查人员：
*本表由医务科具体负责检查及填写，每季度一次，并及时通报
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况
《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者的多学科综合诊疗检查的情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况
按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病）
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况
医务科督导检查表
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合பைடு நூலகம்权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
医务科督导检查表(内科)(总6页)
医务科督导检查表
科 室
临床科室(内科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
(完整版)医务科督导检查表
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
医务科督导检查表
5、 每半年征求临床对检验科看展项
目意见。
6、 各项操作规程执行情况及学习情 况。
7、 室质控、室间质评达标。
8、 标本接收拒收标准及记录。
输血
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导 工作记录及每年一次输血培训记
科质
量控
制
录。
满足临床用血，无报废血 临床用血与输血科流程规 急救用血应急机制
择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和信 仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。
疗 安 全 控 制
“患者安全目标”的落实情况
检查标准
存在 问题
业务 学习
1、 科室三基三严学习
2、 院学习
3、 急救技能培训
4、 实习、进修人员培训
合理 用药
1、 基药使用情况冷0%
2、 抗生素使用情况＜30%
3、 药占比詣0%
4、 精麻药品管理
对口 支援
1、 所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、 各项义诊
传染 病管 理
1、 传染病学习培训
2、 传染病报告情况
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新
项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医务科督导检查表
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。
疗 安 全 控 制
“患者安全目标”的落实情况
6、药品采购供应制度的执行，定期 评估药品储备情况，分析报告，改
进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验 收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救 药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方 胡％， 通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率
0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。
2、各项义诊
传染 病管 理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章 制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
科室医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情
况，抗生素分级管理及使用情况<40%
基药使用情况260%
诊疗指南督导检查表
诊疗指南督导检查表
项目结果
是否有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南有国家相关部门发布的规范、指南和本科室结合专业进展制定的适宜规范、指南
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善对学科最新进展进行跟踪学习，并结合本院实际修改
是否有培训记录有培训记录，科室人
员知晓
是否按照制定的诊疗指南进行工作（查病历）临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为是否符合规范
存在问题
整改建议
检查人员签字临床人员签字日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
诊疗指南与技术操作规范检查点检表
新泰市第二人民医院
诊疗指南与技术操作规范单项检查表科室：检查时间：
检查检查结果具体问题
是否
是否有临床诊疗指南和技术操作
规范
疾病种类及技术操作种类是否完
全
临床诊疗指南和技术操作规范是
否适用
抽查3份病历，诊疗方案是否符
合诊疗指南
抽查科室2个人，是否知晓本科
室诊疗指南与技术操作规范
科室内是否组织培训
培训资料是否齐全（培训签到表，
现场照片，培训课件，培训考核
试题及成绩，培训笔记）
培训效果是否良好
是否组织考核
考核结果是否真实可信（提问考
核试题内容科室人员是否掌握）
科主任对考核情况是否有评价、
分析、提出改进措施
是否作为科室质控小组自查重点
内容
整体情况：良好合格不合格
改进措施：
改进效果：
科主任签名：检查者签名：。