PICU用药

金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感 染原，也是社区感染的常见病原体。 染原，也是社区感染的常见病原体。 来自欧洲25个中心参加的调查报告显示 来自欧洲 个中心参加的调查报告显示 金黄色葡萄球菌造成30%的医院内感染； 的医院内感染； 金黄色葡萄球菌造成 的医院内感染 在美国，医院内导致菌血症的 种病原体 在美国，医院内导致菌血症的3种病原体 是凝固酶阴性的葡萄性球菌、 是凝固酶阴性的葡萄性球菌、金黄色葡萄球菌 和肠球菌。 和肠球菌。
MRSA可通过接触途径进行扩展，即易感 可通过接触途径进行扩展， 可通过接触途径进行扩展 人群从携带者或感染者向上获得MRSA，导致 ， 人群从携带者或感染者向上获得 传播流行。另外 传播流行。另外MRSA可以通过耐药基因转移 可以通过耐药基因转移 进行扩展，即敏感金葡萄从MRSA或耐药肠球 进行扩展，即敏感金葡萄从 或耐药肠球 菌获得耐药基因，成为耐药菌株。 菌获得耐药基因，道感染患者痰标本中 年从下呼吸道感染患者痰标本中 分离的92Hi 分离的 氨苄青霉素的耐药率 氯霉素 头孢克洛 头孢呋辛 头孢塞肟 SMZ/TMP 环丙沙星 21% 4% 9% 10% 3% 20% 0%（100%敏感） 敏感） （ 敏感
金黄色葡萄菌感染的流行病学及耐甲氧西林 金黄色葡萄菌(MRSA)的研究现状 金黄色葡萄菌 的研究现状
流感嗜血杆菌抗生素耐药现状
流感嗜血杆菌（ ） 流感嗜血杆菌（Hi）是常见儿童疾病如 上呼吸道感染、肺炎、 上呼吸道感染、肺炎、中耳炎以及败血 脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。 症、脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。 近20年来耐药日趋严重。 年来耐药日趋严重。 年来耐药日趋严重 1972年 欧洲及美国 发现对氨苄青霉 年 素耐药的Hi（ 内酰胺酶） 素耐药的 （产β–内酰胺酶） 内酰胺酶 1977年 发现对氯霉素耐药的 年 发现对氯霉素耐药的Hi 1980年 发现不产β–内酰胺霉的氨苄 年 发现不产β 内酰胺霉的氨苄 青霉素耐药Hi菌株。 青霉素耐药 菌株。 菌株
肺炎链球菌对抗生素的耐药性
肺炎链球菌是儿童与成人社区获得性肺 炎的最重要致病细菌， 炎的最重要致病细菌，同时也是引起中耳 副鼻窦炎，脑膜炎的主要致病细菌。 炎、副鼻窦炎，脑膜炎的主要致病细菌。 在美国每年由肺炎链球菌引起的肺炎约有 50万，中耳炎约 万，菌血症约 万，脑 万 中耳炎约6万 菌血症约5万 膜炎约0. 万人。 膜炎约 5~0.6万人。据估计全球 因肺 万人 炎链球菌感染的死亡人数可能与结核相仿， 炎链球菌感染的死亡人数可能与结核相仿， 每年约300~500万人。 每年约 万人。 万人
细菌耐药机制 与抗生素作用机制的相互关系
（1）抗生素通过细菌外膜进入菌体 ） 抗菌 细菌改变外膜porin蛋白，提高膜屏障作用 蛋白， 细菌改变外膜 蛋白 或提高主动流出系统， 或提高主动流出系统，把已进入菌体内的 抗生素泵出菌体外 耐药 （2）抗生素与细菌靶位蛋白结合 ） 细菌改变靶蛋白亲和力 抗生素对酶稳定 抗菌 （3）细菌产生新的灭活酶 ） 抗菌 耐药
年产β 内酰 全球监测 1992—1997年产β–内酰 年产 胺酶Hi菌株流行情况 胺酶 菌株流行情况
法国 比利时 英国 捷克 欧洲 墨西哥 沙特阿拉伯 香港 美国 北美 西班牙 20% ＞10% 平均14. 5% 平均 25% 27.9% 37.1% 30.4% 40.4—44.4%
韩国流感嗜血杆菌耐药情况 1997年全国监测 对氨苄青 年全国监测Hi对氨苄青 年全国监测 霉素耐药率高达50%。其中，一儿 霉素耐药率高达 。其中， 童医院1992~1997分离 株Hi， 分离55株 ， 童医院 分离 氨苄青霉素耐药率达58%。 氨苄青霉素耐药率达 。 台湾地区 Hi青霉素耐药率超过 青霉素耐药率超过 55%
北京地区 北京儿童医院1993~1994从化脓 北京儿童医院 从化脓 性中耳炎患者中分离出19株 所有菌株 性中耳炎患者中分离出 株Hi所有菌株 对氯霉素敏感， 对氯霉素敏感，对SMZ/TMP的耐药率 的耐药率 为36.8%对头孢拉定及头孢唑啉耐药率 对头孢拉定及头孢唑啉耐药率 超过50%。 超过 。 首都儿科研究所1996年72株Hi所 首都儿科研究所 年 株 所 有菌株对氨苄青霉素、 有菌株对氨苄青霉素、氯霉素及头孢三 头孢氨噻肟敏感。 嗪、头孢氨噻肟敏感。
1961年 年 第一株MRSA 第一株 60年代中期 年代中期 加拿大及欧洲许多国家 70年代 年代 遍及世界各地 0.1% 北欧地区 西班牙、法国、 西班牙、法国、意大利 ＞30% 60% 日本 北京（ 20.6% 北京（1963） ） 上海（ 24% 上海（1985—1986） ） 天津（ 47% 天津（1988—1989） ）
葡萄球菌包括:金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 葡萄球菌包括 金黄色葡萄球菌\表皮葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌、 腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。 腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。 患金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要 的病原体传染原。约有30%人群为金黄色葡 的病原体传染原。约有 人群为金黄色葡 萄球菌带菌者，医务人员带菌者更高。 萄球菌带菌者，医务人员带菌者更高。创伤的 粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的部位菌 血症导致多器官损害。 血症导致多器官损害。
肺炎链球菌对抗生素的耐药性
2002年~2001年北京、上海、广州、西安四地急 年 年北京、 年北京 上海、广州、 性上呼吸道感染儿童鼻咽部肺炎链球菌分离株对常 用抗生素敏感性监测情况，结果显示： 用抗生素敏感性监测情况，结果显示：四地医院肺 炎链球菌青霉素不敏感率为41%，对第二代头孢 炎链球菌青霉素不敏感率为 ， 菌素，头孢克罗不敏感率已达22%、头孢呋辛 菌素，头孢克罗不敏感率已达 、 25%。而阿莫西林+克拉维酸 安美汀） 25%。而阿莫西林+克拉维酸（安美汀）和第三代 克拉维酸（ 头孢菌素头孢曲松对分离株仍有较好的抗菌活性， 头孢菌素头孢曲松对分离株仍有较好的抗菌活性， 敏感性分别为99%和92%。肺炎链球菌对非β敏感性分别为 和 。肺炎链球菌对非β 内酰胺类抗生素，如红霉素、四环素、复方新诺明、 内酰胺类抗生素，如红霉素、四环素、复方新诺明、 氯霉素的耐药率分别高达84% 82%、76%和40%； 84%、 氯霉素的耐药率分别高达84%、82%、76%和40%；青 霉素不敏感株中多重耐药率高达93%。 霉素不敏感株中多重耐药率高达93%。 93%
PICU中抗生素的合理应用 中抗生素的合理应用
天津儿童医院 黄敬孚
ＰＩＣＵ中应用抗生素主要 ＰＩＣＵ中应用抗生素主要 有以下两种情况
患儿因严重的感染性疾病从急诊收入或从其它 病区转入ＰＩＣＵ 包括严重的颅内感染、 ＰＩＣＵ,包括严重的颅内感染 病区转入ＰＩＣＵ 包括严重的颅内感染、重症 肺炎、重症消化道感染(如中毒性痢疾 如中毒性痢疾)、 肺炎、重症消化道感染 如中毒性痢疾 、脓毒败 血症及上述感染引起的多器官功能障碍(ＭＯＤ 血症及上述感染引起的多器官功能障碍 ＭＯＤ ＭＳＯＦ)等 Ｓ)、多器官功能衰竭 ＭＳＯＦ 等。 、多器官功能衰竭(ＭＳＯＦ 在ＰＩＣＵ中发生的院内感染。由于ＰＩＣＵ ＰＩＣＵ中发生的院内感染。由于ＰＩＣＵ 中发生的院内感染 中患儿长期插管应用人工呼吸机,或长期留置各 中患儿长期插管应用人工呼吸机 或长期留置各 种有创导管(如动脉内导管 中心静脉导管等)及 如动脉内导管,中心静脉导管等 种有创导管 如动脉内导管 中心静脉导管等 及 导尿管等,以及危重患儿大多免疫功能低下 以及危重患儿大多免疫功能低下,ＰＩ 导尿管等 以及危重患儿大多免疫功能低下 ＰＩ ＣＵ中的细菌耐药性强 所以在ＰＩＣＵ 中的细菌耐药性强,所以在ＰＩＣＵ中容易 ＣＵ中的细菌耐药性强 所以在ＰＩＣＵ中容易 发生各种院内感染。 发生各种院内感染。
耐药
什么是AmpC酶？ 酶 什么是
AmpC酶由 酶由ampC基因编码产生，ampC基因表达 基因编码产生， 酶由 基因编码产生 基因表达 同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控， 等多种基因调控， 同时受 ， ， 等多种基因调控 是头孢菌素酶的代表酶发球染色体Bushl型酶或 是头孢菌素酶的代表酶发球染色体 型酶或 AmblerC类酶。能水解青霉素类，1，2，3代头孢 AmblerC类酶。能水解青霉素类，1，2，3代头孢 类酶 菌素类和单环类的Beta-内酰胺酶对酶抑制剂（如， 内酰胺酶对酶抑制剂（ 菌素类和单环类的 内酰胺酶对酶抑制剂 克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）不敏感。 克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）不敏感。 四代头孢菌素，碳青霉烯类对AmpC酶高度稳定。 四代头孢菌素，碳青霉烯类对 酶高度稳定。 酶高度稳定
什么是ESBLs? 什么是
ESBLs是“Extended Spectrum Beta是 lactamases”的缩写。ESBL是1983年首先在德 的缩写。 的缩写 是 年首先在德 国发现的，常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。 国发现的，常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。 革兰阴性菌产生了近100种ESBLs，它们多为质 革兰阴性菌产生了近 种 ， 粒介导酶。 粒介导酶。 它们能水解青霉素类，头孢菌素类，单环类。 它们能水解青霉素类，头孢菌素类，单环类。 能被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制， 能被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制，不能被 邻氯西林抑制。 邻氯西林抑制。 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。
抗生素合理应用
适应征的考虑 给药途径、剂量、用药时间、 给药途径 、 剂量 、 用药时间、 抗生后效应 （PAE） ） 副作用的考虑 耐药性的考虑
细菌耐药性问题
固有耐药 （intrinsic resistance） ）
染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。 染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。 如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药； 肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药； 链球菌属对庆大霉素天然耐药； 链球菌属对庆大霉素天然耐药； 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药； 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药； 克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐 药。．