房颤导管消融相关的重要左心房解剖

房颤导管消融相关的重要左心房解剖
詹贤章
广东省人民医院主任医师
2012-12-05
导管消融治疗房颤是心律失常领域近年来最重要的进展之一，在转复或维持窦律及改善生活质量方面显著优于抗心律失常药物，在房颤治疗领域地位日益提高，已成为部分阵发性房颤患者的一线治疗。

由于房颤导管消融技术复杂，消融径线相对较多，对于持续性房颤，常需在肺静脉前庭隔离基础上联合线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线、二尖瓣环左房后壁线和冠状静脉窦内）及碎裂电位消融，涉及到左心房多个区域。

熟练掌握房颤导管消融相关的左心房解剖特点，可缩短术者学习曲线，提高消融成功率，减少手术并发症，具有十分重要的现实意义。

一、肺静脉及肺静脉前庭
肺静脉及肺静脉前庭与房颤发生及维持密切相关。

研究发现，在肺静脉一左房交界处有心房肌纤维延伸进入肺静脉内，称为心肌袖细胞，其中部分心肌袖细胞具有自律性，且不应期较短。

同时，肺静脉前庭的心肌纤维排列具有高度的非均一性，是心房内各向异性传导最为显著的部位，不但容易形成致心律失常局部病灶，而且容易形成肺静脉.左房折返，当快速激动通过这一部位时易导致颤动样传导。

行环肺静脉隔离使肺静脉及心房达到双向传导阻滞是目前房颤导管消融的基本术式。

近10余年快速发展的影像学技术证实肺静脉最常见解剖类型为四条肺静脉，分左右侧各上、下两条汇入左心房后壁，其中双侧下肺静脉开口较上肺静脉更朝后（见图1A），因此，操纵导管进入下肺静脉时，需向脊柱、朝后方向旋转导管才能顺利进入，否则易误进入左心耳或到达外侧壁，可能导致心房穿孔。

另外肺静脉解剖也具有较大的变异性，理解这些解剖变异有助于在肺静脉口周围设置消融径线。

常见的变异是多条右侧肺静脉，发生率约为18%～29%，应避免在这些变异的肺静脉口内设置消融线，以免引起肺静脉狭窄。

另一常见解剖变异是肺静脉共干，左侧肺静脉更常见（＞30%）。

肺静脉前庭是肺静脉和左房相延续的区域，为心脏大静脉肌袖结构（见图1B），其边缘通常距离肺静脉开口处约0.5cm～1.5cm，但左肺静脉前缘往往和左肺静脉开口重叠。

早在1907年Keith及Flack在论证窦房结功能时就已经详细介绍肌袖组织，但其电活动在近代才为心脏电生理学家所认识。

目前认为肌袖为房性心律失常的常见触发灶，在静脉及左房交界处最厚（1.0～1.5mm），离肺静脉开口越远，厚度越小（见图1D）。

考虑到肺静脉－左房交界处分界并不清楚（见图1C），肌袖同时具有肺静脉及左房的组织学特征。

二、左心耳、左心耳嵴部
左心耳是一个结构精细而复杂的器官，它是左心房的一个盲端，呈倒挂圆锥体状，主要结构有左心耳尖、左心耳体、左心耳底及梳状肌等。

左心耳特殊的盲端结构特点是房颤患者血流淤滞、血栓形成的解剖基础。

近年研究显示左心耳在部分房颤的发生机制中起到重要作用，隔离左心耳有利于提高房颤消融的成功率。

Natale等报道987例导管消融术后复发的房颤患者（阵发性房颤29%）再次消融时发现，266例（27%）左心耳内存在高频电活动，其中86例患者（8.7%）肺静脉电位消失，左心耳是引起房颤复发的唯一触发灶。

随后将266例左心耳内存在高频电活动的患者分为三组：左心耳局灶消融组（56例）、左心耳隔离组（167例）和对照组（43例），在二次手术后平均随访12±3个月，这三组患者房颤的复发率分别为68%、15%和74%，左心耳隔
离组房颤复发率显著低于对照组（P＜0.001）。

然而，由于左心耳壁薄，左心耳隔离的安全性值得重视。

该研究报道，在左心耳消融的过程中，4例（1.8%）患者出现了心包压塞。

另外，由于左心耳隔离后，其电活动中断，收缩功能受到严重影响，可能会增加脑栓塞的危险，需要终身服用华法林抗凝。

左心耳嵴部为Keith于1907年首次报道，位于左心耳与左肺静脉之间，其解剖变异较大（见图2）。

有研究显示，左上、下肺静脉水平嵴部最宽分别可达6.5mm、12.5mm，最长可达33.5mm。

消融时需确定导管是否位于嵴部，方法是将导管送入左上肺静脉，保持逆钟向旋转张力，缓慢回撤导管，导管突然进入左心耳，此处即为嵴部。

对于宽大嵴部，导管常可稳定贴靠，消融径线易达完整、连续，而对于狭窄嵴部，导管不易贴靠，易进入左心耳消融。

单纯的电解剖标测图像不能显示嵴部的解剖特征，因此在此部位的消融存在一定风险。

而在Carto-Merge 或EnSite-Fusion技术指导下，整合图像在不同体位及切面观下清晰显示了嵴部的解剖特征，在狭窄嵴部消融时，可实时观察导管与左心耳的位置关系，避免并发症的发生。

另外，消融完毕后，切面观也可清晰显示嵴部消融径线是否连续、完整，避免遗留裂隙。

嵴部附近存在Marshall韧带，此韧带可出现异常激动灶并触发房颤，因此应尽可能对该区域的局部电位进行较彻底的消融。

三、左房顶部
左房顶部形态多样，可表现为平坦型、凹陷型、突出型等。

不同形态可影响导管的操作，术者可根据顶壁形态、个人习惯进行消融。

通常凹陷型结构对导管的稳定性影响较大，消融较困难；而凸向腔外的憩室样结构常导致消融径线不完整影响消融的有效性，或因憩室部壁薄，导管操作、消融引起心包压塞等并发症，术中应细致操作。

左房顶部与肺动脉主干距离较近，尽管目前还没有房颤导管消融损伤肺动脉干的相关报道（这或许得益于肺动脉快速血流降温的保护作用），但为了避免损伤肺动脉干，在左房顶部尤其是在靠近右上肺静脉消融时，应避免过高功率长时间消融。

四、左房峡部
左房峡部位于左下肺静脉与二尖瓣连线上，跨过左房后下壁（见图3A）。

在无房颤人群中，左房峡部平均长度约（35±7）mm，通常厚薄不均，峡部中部心肌最厚，平均（3.8±0.9）mm，两端逐渐变薄；心内膜面凸凹不平，凹处心肌相对较薄，心外膜层有肌袖、心大静脉、左回旋支走行（见图3B）。

运用CT显像技术发现左房峡部有多种形态，依次为凹形（82%），直形（13%）及囊袋形（5%）。

左房峡部在与左下肺静脉交界水平离食管最近，约（3.5±3.1）mm，50%患者左房峡部直接和食管相连，因此在左房峡部及左下肺静脉交界处消融时应谨慎小心，避免损伤食管，造成食管心房瘘。

另外，不少患者需联合心内膜及冠脉静脉窦内放电消融，方能实现左房峡部传导的双向阻滞，在冠状静脉窦内放电时应谨慎小心避免心脏压塞及损伤回旋支动脉。

五、左房毗邻解剖：食管、膈神经等
熟悉左房毗邻结构如食管、膈神经走行等对减少心房食管瘘、膈神经损伤等手术并发症具有重要意义。

食管走行于左房后面，但其沿左房后壁走行的方式存在不同类型，40%位于左右
肺静脉之间，40%偏左侧，20%邻近右肺静脉。

CT或心腔内超声等影像学技术显示在左房与食管接触最紧密处，左房内膜与食管腔中心距离仅约 4.3mm。

因此，食管走行方式、与左房位置关系、左房后壁与食管腔的距离等多方面因素使左房后壁的消融面临严峻挑战。

术前CT检查很有必要，但应注意术中食管会发生较大范围移动，三维电解剖标测有助于准确反映食管位置移动。

另外在手术中逐步增加功率及消融时间或采用心腔内超声指导下消融有助于减少该并发症。

左房后壁和食管之间有左侧迷走神经走行，其与食管之间的解剖关系也有多种变化，预防左侧迷走神经损伤与预防食管损伤的策略一致。

右侧膈神经走行位置临近右心房和上腔静脉的侧后部，然后向下至右上肺静脉的前部。

在此处，其位于右上肺静脉－左房开口处相应的心外膜及肺门的前面。

而左膈神经向下走行时临近左心耳。

因此，在上腔静脉－右心房交界处、右上肺静脉开口处消融时容易损伤右膈神经，左心耳尤其是其底部消融易损伤左膈神经。

术中一旦发现膈神经被夺获，则应避免在该位置消融。

小结
总之，左心房是房颤导管消融的最关键区域，熟悉左心房的解剖结构有助于提高消融成功率、减少手术并发症。

未来通过整合不同显像技术，实时三维或四维显像，提供包括左房在内的心脏真实的空间结构及功能，识别更为精细的心脏解剖结构及消融靶点，是房颤导管消融技术发展的重要方向。

这些技术的发展也会丰富我们对左房解剖结构及电生理特性的认知，从而有助于开发更为安全有效的消融术式。