宫颈机能不全的诊断及处理培训讲学
宫颈机能不全的诊断及处理
宫颈机能不全的诊断及处理宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。
典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张,伴有妊娠囊膨入阴道,随后不成熟胎儿的娩出。
宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因,不予纠正则反复发生。
宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的常用方法,在一定程度上改善了围产结局。
1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率及病因宫颈机能不全所致流早产,约占所有妊娠的0.05-1.8%,约有20%发生在妊娠13-27周。
病因主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。
宫颈内口无真正括约肌,多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成,其中结缔组织占85%,平滑肌占15%。
结缔组织主要由胶原纤维组成,弹性强,对妊娠宫颈起到括约肌的功能。
先天性宫颈发育不良,主要由于构成宫颈的胶原纤维减少,在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段,羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短,宫颈在无腹痛情况下开大,继而发生晚期流产及早产。
此外,孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。
外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。
宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。
锥切术后是否引起宫颈机能不全,与锥切术后颈管的长短有关。
2.宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史,和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。
而子宫输卵管碘油造影,非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度,这些方法都没有经过严格的科学验证。
2.1 病史:具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史,流产多发生在相同的孕周,且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。
发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。
临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史,但仔细询问病史,通常是先有胎膜早破,随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛,有些患者需要应用催产素诱发宫缩。
《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识(2023年版)》全文内容解读ppt课件【30页】
06
子宫颈机能不全的遗传与预 防
遗传因素
子宫颈机能不全有家族聚集现象
部分患者存在家族遗传史,其一级亲属患病风险较普通人群增加2-3倍。
基因突变与子宫颈机能不全相关
已发现多种基因突变与子宫颈机能不全发病有关,如胶原蛋白基因、成纤维细胞 生长因子受体基因等。
预防策略
加强遗传咨询与生育建议
对具有家族遗传史的孕妇,建议其在妊娠前进行遗传咨询, 并充分了解妊娠后子宫颈机能不全的风险,以制定针对性的 预防措施。
妊娠后宫颈评估与处理
对于有高危因素的孕妇,建议在妊娠早期进行宫颈评估,包 括超声检查宫颈长度、宽度及内口宽度等,以预测发生子宫 颈机能不全的可能性。
高危人群的管理
针对高危人群进行密切监测
对存在子宫颈机能不全高危因素的孕妇,建议在妊娠中期(16-20周)开始 密切监测宫颈情况,如间隔2-4周进行超声检查等。
由于CIN的发病机制尚未完全明确,临床表现缺乏特异性,诊 断方法和治疗策略尚不统一,因此,制定一份全面、科学、 实用的《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识(2023年版 )》旨在提高CIN诊疗水平。
共识的制定与发布
共识的制定
由中华医学会妇产科学分会组织专家撰写,经过反复讨论、 修改和终审,最终由中华医学会妇产科学分会发布。
进一步研究不同治疗方法的适用范围和优缺 点,提出更加合理的治疗方案。
加强对子宫颈机能不全患者的长期随访和预 后评估,为患者提供更加全面的诊疗服务。
THANKS
诊断方法
病史和临床表现
妇科检查
详细了解患者的生育史、流产史、早产史等 ,以及是否存在下腹痛、腰酸、阴道流血等 临床表现。
通过妇科检查可以观察宫颈的形态、长度和 宽度,以及宫颈内口宽度和形态的变化情况 。
宫颈机能不全的诊治 ppt课件
黄仁英
宫颈机能不全
(cervical incompetence)
定义:先天性或后天性子宫颈内口之形态、结构 和功能异常引起的在非妊娠状态下子宫颈病理性 扩张现象
典型的临床表现:反复发生、急性、无痛、无宫
缩和流血的妊娠终止现象
发生率及病因
发生率:0.1%-2%
在妊娠16-28周习惯性流产中占15%左右
治疗方法
宫颈环扎术
子宫托治疗
宫颈环扎禁忌症
绝对禁忌症:绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,宫口扩张
4cm,胎儿畸 形,胎死宫内,活动性子宫出血
相对禁忌症:前置胎盘,胎儿生长受限
手术时机
一般在14-28周 或在以往流产前一周
手术类型
选择性宫颈环扎(elective cerclage)
应急宫颈环扎(urgent cerclage) 紧急宫颈环扎(emergent cerclage)
谢谢!
病因不明:先天性----先天性宫颈发育不良
后天性-----机械性损伤、创伤 生化因素
先天性
宫颈发育不良:主要考虑构成宫颈的胶原纤维减 少,胶原 / 平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内 妊娠物的能力降低。
孕妇本人胎儿期的雌激素暴露:服用已烯雌酚的
孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高。 苗勒氏管畸形
如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线
子宫托治疗宫颈机能不全
妊娠30周前发现宫颈长度小于25mm者可使用
子宫托均于34-36周时取出,如有胎膜早破、宫缩、 阴道出血或明显不适时及时取出。 根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素
禁忌症:有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、 CRP 升高、 WBC大于15*109 /L、阴道异常排液和出血
宫颈机能不全的诊断及治疗培训课件
1/15/2021
宫颈机能不全的诊断及治疗
5
诊断
一、病史:对诊断极为重要 具有明确的宫颈损且流产多 发生在相同的孕周,流产时往往无明显的 子宫收缩,但颈管消失伴宫口开大,甚至 羊膜突出。
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宫颈机能不全的诊断及治疗
6
诊断
二、孕前检查: 1、子宫输卵管碘油造影:内口宽大呈漏斗型
先天发育不良:
先天性子宫颈发育不良、过短或缺损,初 次妊娠即表现宫颈机能不全,主要由于构 成宫颈的胶原纤维减少,在妊娠中期子宫 峡部伸长扩张形成子宫下段,羊膜囊及胎 儿重力使宫颈逐渐缩短,宫颈在无腹痛情 况下开大,继而发生晚期流产及早产
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宫颈机能不全的诊断及治疗
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宫颈机能不全的病因
宫颈机能不全的定义
定义;宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、 子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下,子宫 颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典 型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛 性扩张,伴有妊娠囊膨入阴道,随后不成熟胎儿 娩出,常发生在相同孕周
发生率约为0.27%~1.84% (1~2%) 是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因
而子宫输卵管碘油造影,非孕黄体期宫颈 扩张器探查宫颈内口宽度,这些方法都没 有经过严格的科学验证。
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宫颈机能不全的诊断及治疗
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宫颈机能不全的治疗
保守治疗 绝对卧床休息 :对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休
息作为一般的辅助的建议是倡导的,但是作为主要的治疗手 段并无明确的研究结论。 限制活动,避免性交、避免盆腔增加压力,减少长时间的站 立和提重物 禁止吸烟 应用宫缩抑制剂:沙丁胺醇( 主要应用于妊娠20 周之前) 、 安宝( 主要应用于妊娠20周之后) 及地屈孕酮、 硫酸镁、 吲 哚美辛、 间苯三酚、 利托君( ritodrine) 、阿托西班、硝苯地 平等 糖皮质激素 应用抗生素
《宫颈机能不全》课件
对新药进行临床试验,评估其疗效和 安全性,为临床治疗提供更多选择。
手术治疗方法的改进
手术技术的改进
探索更安全、有效的手术方法,降低手术风险,提高手术成功率。
手术器械的改进
研发更先进的手术器械,提机能不全的预防性筛查,提 高公众对宫颈机能不全的认识和重视 程度。
宫颈机能不全的发病机制尚不完全清楚,目前认为可能与宫 颈胶原纤维和弹性纤维含量减少、排列紊乱等有关。这些变 化导致宫颈组织变薄、扩张能力下降,从而引发宫颈机能不 全。
临床表现与诊断
临床表现
宫颈机能不全的临床表现主要包括:孕早期反复自然流产、中孕期胎儿早产、宫颈缩短、宫颈口扩张等。部分患 者可能无明显症状,仅在产前检查时发现。
03
CATALOGUE
宫颈机能不全的预防
定期筛查
宫颈细胞学检查
定期进行宫颈细胞学检查,有助 于早期发现宫颈异常病变。
宫颈HPV检测
HPV感染是宫颈癌的主要病因,定 期检测可及早发现并干预。
阴道镜检查
当宫颈细胞学或HPV检测异常时, 需要进行阴道镜检查以明确诊断。
健康生活方式
均衡饮食
保持营养均衡,多摄入富含维生素和 矿物质的食物,减少高脂肪、高糖食 物的摄入。
分类
宫颈机能不全可分为先天性和后天性两类。先天性宫颈机能不全可能与遗传因 素有关,而后天性宫颈机能不全可能与宫颈创伤、手术或感染等因素有关。
病因与发病机制
病因
宫颈机能不全的病因较为复杂,可能与遗传、内分泌、免疫 等因素有关。此外,一些外部因素如宫颈创伤、手术、感染 等也可能导致宫颈机能不全。
发病机制
典型案例二
患者情况
患者年龄28岁,初次怀 孕,家族中有宫颈机能
宫颈机能不全介绍PPT培训课件
07
CATALOGUE
总结与展望
研究成果总结
宫颈机能不全的病理生理机制
通过大量研究,我们已经深入了解了宫颈机能不全的病理生理机制,包括宫颈组织结构异 常、胶原纤维减少、宫颈内口松弛等。
诊断标准的建立
针对宫颈机能不全,我们已经建立了较为完善的诊断标准,包括临床表现、超声检查、宫 颈分泌物检查等多方面的综合评估。
注意个人卫生
保持外阴清洁,避免不洁性行为,减少感染机会。定期进行妇科检查,及时发现并治疗宫的重要性
强调定期进行妇科检查的重要性,以便及时发现宫颈机能不全的迹象和潜在风险。
检查项目和建议
提供详细的妇科检查项目和建议,如宫颈细胞学检查、HPV检测等,以确保女性能够获得全面而准确的诊断。
宫颈机能不全
汇报人:XXX
2024-01-14
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 宫颈机能不全的病因学 • 宫颈机能不全的临床表现 • 宫颈机能不全的诊断与评估 • 宫颈机能不全的治疗与管理 • 宫颈机能不全的预防措施 • 总结与展望
01
CATALOGUE
引言
定义和背景
宫颈机能不全定义
宫颈机能不全,也称为宫颈无力症,是指宫颈在妊娠期间无法维持足够的强度 和稳定性,导致早产或流产的风险增加。
宫颈炎症
长期慢性宫颈炎可能导致宫颈组织水肿、纤维组织增生等变化,进而影响宫颈的 正常结构和功能。
其他因素
激素水平
雌激素和孕激素水平的变化可能影响宫颈组织的生理状态, 如妊娠期激素水平的升高可能使宫颈组织变软、张力减弱。
子宫内压
子宫内压的异常增高,如多胎妊娠、羊水过多等情况,可能 对宫颈产生额外的压力,导致宫颈机能不全的发生。
关于宫颈机能不全 (2)课件
术前准备
术前应查白带及做阴道分泌物培养,若阳性 应治疗转阴后再行手术
方法
Shirodkar宫颈环扎法
改良SHale Waihona Puke irodkar宫颈环扎法术后
1.宫缩抑制剂:硫酸舒喘灵2.4-4.8mg, tid;宫缩明显时MgSO4 5-10g静脉用药。
2. 保胎:VitE,黄体酮40mg,Bid,肌注。 3. 预防感染,保持外阴清洁。 4. 卧床休息,注意腹痛及阴道流血情况。
治疗
孕期:宫颈环扎术: 预防性:妊娠10~16 周实施,主要针对有
因宫颈机能不全造成流产及早产的患者。
补救性:针对28 周前无宫缩而宫颈扩张或 宫颈管展退(伴有或不伴有胎膜膨出)
手术指征及注意事项
孕前诊断明确的宫颈机能不全 无出血、宫缩、破膜情况 胎儿存活无畸形 操作前一周无性生活 选择手术时机:12~14/13~18,最晚不超过
不甚明了 先天性:发育不良(胶原/平滑肌)
后天性:机械性损伤、创伤因素
诊断
1、既往妊娠史:
有流产尤其是妊娠中期(20~22周) 流产史。
无明显的宫缩而宫口开大、羊膜囊膨出而发 生流产
2、阴道检查:
诊断
典型的病例是妊娠中期无明显的腹痛而宫颈 内口开大2 cm 以上,宫颈管缩短并软化
诊断
关于宫颈机能不全 (2)
宫颈机能不全是妊娠中期宫颈无痛性扩张 导致反复晚期流产、早产的主要病因之一。
往往在妊娠中期宫颈管缩短,宫口扩张,羊膜 囊膨出或破裂,进而流产或早产,胎儿无异常,
流行病学
宫颈机能不全的发生率约0. 1 %~ 2 % ,在妊娠16~28 周习惯性流产 中占15 %左右
病因
3、B超检查:早期诊断 妊娠中期在无宫缩的情况下: ①宫颈管缩短, 一般认为与正常妊娠相比缩短
宫颈机能不全的诊断及治疗医学教育、业务学习课件
妊娠结局是疗效评价的金标准
影响疗效的因素
术时宫颈是否 扩张,颈管长
度
术后宫缩情况 及对宫缩抑制 剂的敏感度
B超下宫颈内 口情况
术后胎膜早破 37周/34周/
28周
感染情况
流产次数、妊 娠年龄等
单褥式“U”字缝合
宫颈前唇膀胱沟11 点进针,7点出针。 5点进针,1点出针
如宫颈很宽可采用 双褥式缝合术
抗生素可预防生殖道感染。感染常常是宫颈环扎术失败的原因, 因此术前排除阴道炎非常重要,即使是紧急宫颈环扎术,最好 也要先得到生殖道没有感染的证据。预防性环扎如果发现感染, 可适当延期手术,先处理感染情况。
子宫托对于宫颈机能高风险者被证明有效,具有不良反应少、花费低、取放 方便等优势。
诊
断
01
手术治疗:宫颈环扎术是目前 唯一用于治疗宫颈功能不全的 手术方法,可以有效延长孕周, 改善妊娠结局,提高新生儿活 产率。当确诊为宫颈功能不全 时,应立即行宫颈环扎术。
诊
断
之前没有单胎妊娠早产病史,本次妊娠偶尔一次测得宫颈 长度较短,不能诊断为宫颈机能不全。
宫颈机能不全的流产常常发生在相近孕周,而且宫颈扩张 不伴有宫缩疼痛,有时甚至会没有出血症状,所以诊断需 要医生细心了解病史,警惕该病的可能。
孕前检查:
诊
子宫造影:内口宽大呈漏斗型扩张
断
宫颈内口阻力检查:非孕期子宫颈内口
○ 视前次失败原因决定本次治疗方案
宫颈环扎术对子 宫畸形所致流产 的疗效
报道对子宫畸形 并宫颈机能不全 者实施宫颈环扎 术可有效地预防 流产、早产。
二次环扎术的实施
宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息(禁止性交、阴道栓及阴道灌 洗),每周或隔周超声检查,发现宫颈进一步缩短及扩张,可行二 次环扎术,但要充分估计手术可能带来的胎膜早破、感染及早产的 危险
宫颈机能不全的诊断优秀课件
诊断
二、孕前检查: 1、子宫造影:内口宽大呈漏斗型扩张 2、宫颈内口阻力检查:非孕期子宫颈内口无
阻力通过8号Hegar扩张器 3、妇科检查:宫颈≤1.5cm
诊断
三、孕期检查:
1、妊娠期没有明显的腹痛,但宫颈管明显缩短伴宫颈软化,甚至 宫口开大2cm以上。
方法,目前不主张对有中期流产者常规于孕期行 宫颈环扎术,而应结合孕期B超检查结果,确定 是否手术以及手术时间。宫颈环扎术的时间通常 在12~14周,对高危孕妇孕期动态B超监测,提示 有宫颈机能不全者,及早的进行预防性手术。如 果急症下手术,失败率高。宫颈环扎术方式较多, 常用的手术方法包括经阴道Mcdonald和Shirodkar 缝合法,目前Mcdonald法在临床上应用最多。
治疗
(1)孕期手术时机的确定 (2)术前准备 (3)手术方式的选择 (4)宫颈环扎术:主要针对宫颈机能不 全造成流产及早产的病例,宜在妊娠10~16 周实施
急症(补救性)宫颈环扎术:是针对28周 前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退(伴有 或不伴有胎膜膨出)
术前、术后的监测和治疗
治疗
1、非孕期手术方法 Lash法: 对反复中期流产的宫颈机能不全或曾行
宫颈环扎术失败者,在非孕期行此法以纠 正宫颈内口松弛。在前穹隆做横切口,向 上推开膀胱,暴露子宫狭部,自子宫与宫 颈连接部以上开始,向下纵行以弧形或菱 形切除子宫狭部及宫颈组织,重新缝合。 将来足月时以剖宫产为宜。
治疗
2、孕期处理 宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳
B:解剖学及组织学因素
后天损伤 其他
A:急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤 B:人工流产或刮宫时宫颈扩张过快,造成宫颈
宫颈机能不全的诊断和处理操作培训
汇报时间:XXX年XX月 培训人:五英里小屋
目录
第一部分 定义 第二部分 诊断
CONTENTS
第三部分 治疗 第四部分 护理
第一部分 定义
宫颈机能不全的定义
ABOUT US
针对宫颈机能不全(cervical incompetence,CIC)目前尚无明确定义,通常指足月妊娠前出现的宫颈 管缩短、宫颈口扩张、最终无法维持正常妊娠等异常,其发生率约0.1%~1.0%。临床诊断CIC主要 根据病史(反复出现的中期妊娠流产或早产史)、超声检查和典型临床表现。超声早期评估CC能客观 反映宫颈情况,对个性化孕前干预、孕期管理及改善不良妊娠结局具有重要意义。
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Thanks! 谢谢聆听
第四部分 护理
术后护理
1. 卧床休息,必要时抬高床尾,垫高患者臀部 2. 保持外阴清洁 3. 指导患者饮食,保持大便通畅 4. 避免增加腹压的活动及体力劳动 5. 常规给予抗生素预防感染,有血性分泌物者延长
抗生素使用时间
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缝线拆除时机
1. 有明显宫内感染迹象 2. 难免流产 3. 早产临产 4. 胎膜早破 5. 孕周达36~37周 6. 对于有阴道分娩禁忌者,在剖宫产Q术中同时拆除环扎线
②后天因素,主要指宫颈损伤如清宫、宫腔镜检查造成的宫颈撕 裂伤以及冷刀活检、宫颈环形电切术所致宫颈括约肌功能受损。
③此外,自身免疫异常亦可能与发生CIC有关,CIC孕妇抗核抗体 及抗心磷脂抗体高表达。
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二部分 诊断
宫颈机能不全的诊断
宫颈机能不全的诊断主要是:
1、妊娠中期反复自然流产早产史
2、经阴B超测量宫颈内口宽度、宫 颈长度
宫颈机能不全超生诊断与处理
宫颈机能不全超生诊断与处理宫颈机能不全指的是宫颈松弛,不能有效地支持妊娠,容易导致早产、流产、胎膜早破等不良妊娠结局。
随着现代医学技术的不断进步,对于宫颈机能不全的超生诊断和处理也越来越有效,本文将就此进行探讨。
一、超生诊断方法1.宫颈长度测量:通过超声检查来测量宫颈的长度,一般来说,宫颈长度在25毫米以下视为机能不全的表现。
2.负荷试验:将一定量的甲醛置于宫颈处,直到产生宫颈内径的压力和拉力,观察宫颈内径变化以及产生妊娠的情况,以判断宫颈机能是否存在异常。
3.宫颈负荷试验:在敏感期进行宫腔注射,观察宫颈对注射药物产生的反应,判断宫颈是否存在机能异常。
二、超生处理方法1.宫颈环扎术:适用于有宫颈口形态异常、宫颈功能不全、自然流产史、早产史的孕妇,可以有效地提高宫颈的支撑性,降低早产的发生率。
2.宫颈埋箍术:适用于宫颈环扎术失败的孕妇或对宫颈环扎术有禁忌症的孕妇,操作简便,治疗效果更加明显。
3.微创治疗:适用于宫颈口松弛但未引起早产的孕妇,可以选择阴道置入紫杉醇或明胶海绵等微创治疗方法,既安全又有效。
4.无创治疗:适用于早期宫颈机能不全,采用高温水疗法或超声治疗等无创治疗方法,可有效提高宫颈的支撑性,防止早产的发生。
三、宫颈机能不全的预防1.避免一过多流产:过多流产会导致宫颈处于不断收缩和松弛的状态,增加了宫颈机能不全的风险。
2.避免早期感染:早期感染容易引起宫颈炎症,导致宫颈松弛,增加了早产的发生率。
3.正确生活方式:保持良好的生活习惯,合理饮食、适当运动、规律作息等,有利于减少宫颈机能不全的发生率。
总之,宫颈机能不全超生诊断与处理方法的发展,对于减少早产、流产等不良妊娠结局的发生具有重要意义。
同时,孕妇也应该注意保持良好的生活方式和注意预防,减少宫颈机能不全的发生。
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宫颈机能不全的诊断及处理宫颈机能不全的诊断及处理宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。
典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张,伴有妊娠囊膨入阴道,随后不成熟胎儿的娩出。
宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因,不予纠正则反复发生。
宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的常用方法,在一定程度上改善了围产结局。
1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率及病因宫颈机能不全所致流早产,约占所有妊娠的0.05-1.8%,约有20%发生在妊娠13-27周。
病因主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。
宫颈内口无真正括约肌,多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成,其中结缔组织占85%,平滑肌占15%。
结缔组织主要由胶原纤维组成,弹性强,对妊娠宫颈起到括约肌的功能。
先天性宫颈发育不良,主要由于构成宫颈的胶原纤维减少,在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段,羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短,宫颈在无腹痛情况下开大,继而发生晚期流产及早产。
此外,孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。
外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。
宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。
锥切术后是否引起宫颈机能不全,与锥切术后颈管的长短有关。
2.宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史,和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。
而子宫输卵管碘油造影,非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度,这些方法都没有经过严格的科学验证。
2.1 病史:具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史,流产多发生在相同的孕周,且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。
发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。
临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史,但仔细询问病史,通常是先有胎膜早破,随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛,有些患者需要应用催产素诱发宫缩。
此类患者不能按宫颈机能不全对待。
2.2 查体:可发现宫颈陈旧性裂伤,宫颈阴道段短,宫口已扩张,有时羊膜囊已突出宫颈口外。
这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。
2.3 辅助检查:非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力;子宫输卵管碘油造影检查,宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm。
但这些方法经过严格的试验后证实无效,需结合病史和超声检查。
2.4 超声检查经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。
正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm,第10百分位数是25mm。
妊娠头30周宫颈长度是稳定的。
在妊娠晚期宫颈进行性缩短,另有报告14-28 周CL是4 cm (4.16±1.02 cm),28-40是(3.23±1.16 cm),孕产次似乎不影响宫颈长度。
几乎所有孕妇,早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。
宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。
因此,无论是否有过典型病史,宫颈长度开始测量的时间应该是14-16周,而宫颈长度的临界值定于25mm。
怀疑有宫颈机能不全的孕妇,可于14-16周开始,间隔2周连续监测宫颈的变化情况。
经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡,其诊断准确性不如经阴超声。
经会阴超声因探头远离宫颈,其准确性也差。
检查时病人排空膀胱,获取宫颈矢状影像,并显示宫颈粘膜的长轴回声。
用足够的压力压迫宫颈,但不能过度以免宫颈延长。
沿宫颈管测量宫颈内外口的长度,测定三次宫颈管闭合部分的长度,以mm记录最短的数据。
宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变化。
“T、Y、V、U”四种字型来描述B 超下所见的宫颈管变化。
如果宫颈管是关闭的,只需测量CL(cervical length)这一个参数。
宫颈管有弯曲时,可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。
缩短的宫颈大都是直的。
弯曲的宫颈通常意味着CL>25mm。
高危病例中有25-33%的内口是开的,即宫颈管上端明显分离,产生一个楔形的间隙,形成漏斗。
测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度)和内口的直径(漏斗宽度)。
计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)。
中孕期B 超内口宽度>15mm,Funneling%>25%与早产的发生明显相关。
应该注意的是,有5%的患者宫颈长度在检查的5-10分钟内可发生变化,宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失。
在加压宫底后,5%的病例可出现宫颈缩短。
应记录最短的宫颈长度。
有宫颈机能不全的高危因素,但宫颈长度未达到诊断标准时,可采用宫颈应力试验(cervical stress test),经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化,如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。
有助于早期诊断。
在没有高危因素的孕妇中,CL<25 mm早产的发生率是4%,CL阳性预测值(PPV)是18%,对于低危的孕妇,连续的超声宫颈筛查不应列为常规。
即使是高危的病人,妊娠早期或中期的早期CL也是正常的,在妊娠10-14周只有5%的宫颈长度小于25mm。
在有高危因素的孕妇中,检测到宫颈缩短的孕龄越早,早产的风险越大,14-18周CL<25mm,<35周早产风险70%;19-24周CL<25mm,<35周早产风险40%。
单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素,早产的发生风险很低;单纯有高危因素而无宫颈缩短,早产的风险也很低,对于这些孕妇,如果在18-24周CL>35 mm,在高危单胎或双胎中早产的风险只有4% 。
3.手术时机和术前准备应该明确宫颈环扎术仅仅是宫颈机能不全的治疗措施之一,长期卧床休息和术后管理也很重要,仅仅完成了手术不代表治疗的成功。
宫颈环扎术是一种有创的治疗方法,术后可能发生出血、感染、胎膜早破;产时还可能发生宫口梗阻性难产,宫颈撕裂,产后出血。
因此,必须严格掌握手术指征,完善术前、术后的管理。
绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,胎儿畸形,胎死宫内,活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。
前置胎盘,胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。
一旦确诊,应告知患者卧床休息,如果宫口已开大,甚至伴有羊膜囊脱出应当绝对卧床,必要时抬高床尾;保持大便通畅,防止屏气用力。
手术时机一般在14-28周。
因14周后可排除严重的胎儿畸形,可避免为孕有严重异常胎儿的孕妇手术。
而28周内,胎儿早产后尚不能获得较好的结局,予以缝合,可有效延长孕周,提高早产儿存活率和生存质量。
术前除完成常规检查如血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图等外,还应完成超声检查、胎儿羊水染色体检查和宫颈分泌物检查,必要时行胎儿羊水染色体检查。
阴道和宫颈的炎症应先治疗,阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件。
如经阴道超声检查(Transvaginal Ultrasound,TVU)宫颈长度正常,除非多次流早产,可避免宫颈环扎。
宫颈的TVU检查有较高的阴性预测值。
宫颈长度正常的病人不需要医学干预.。
根据宫颈环扎的时机不同,可分为选择性宫颈环扎(elective cerclage)、应急宫颈环扎(urgent cerclage)和紧急宫颈环扎(emergent cerclage)。
选择性宫颈环扎:孕前、孕早期已明确诊断,宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎。
2003ACOG推荐:三次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产,建议在13-16周进行预防性环扎;对于三次以下的中期妊娠流产或早产者,循证医学证据不支持预防性环扎,建议行阴道超声监测宫颈长度。
在一项宫颈短于25mm或漏斗率大于25%的非选择的113名妇女中,宫颈环扎不能防止早产;没有早产高危病史有宫颈缩短和漏斗形成的妇女进行宫颈环扎并不能改善妊娠结局。
应急宫颈环扎:宫颈发生了变化包括颈管缩短、或漏斗形成。
这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查,如背痛、宫缩、阴道点滴出血或粘性分泌物。
紧急宫颈环扎:当宫口开大,有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎,但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。
Debby 等报道了99例16-27周的急诊宫颈环扎的回顾性队列研究。
纳入标准:单胎、胎膜完整、宫口开大小与4cm,宫颈以双合诊检查为准,有或无超声检查。
75例无羊膜囊膨出(A组),24例有漏斗形成并羊膜囊突入阴道(B组)。
B组和A组的宫口开大和消退有显著性差异(2.9±1.0 cm vs 2.1±0.6 cm 和70%±20% vs 40%±20%, p=0.03)。
两组分别延长孕周 (14.3±6.5vs9.3±4.8 weeks, p=0.007). 分娩时平均孕龄(34.6 ± 4.6 vs 29.5 ± 3.2 weeks, p = 0.001).中期妊娠宫颈机能不全行急诊宫颈环扎术有良好的新生儿结局,即使有羊膜囊膨出时也有较好的结局。
4.宫颈环扎方法4.1 经阴宫颈环扎术1955年,印度孟买Shirodkar 用病人大腿的阔筋膜进行了宫颈缝合,在其经典的描述中,不去除缝线而行剖宫产术。
1957年,澳大利亚McDonald提出了更容易操作的宫颈紧缩技术。
McDonald法:在宫颈与阴道交界处,至少应进入2/ 3 以上肌层深度,但不能穿透粘膜,环形绕宫颈缝4~5 针,注意避开两侧血管,然后打结,使宫颈内口缩小,但能通过4 号Hegar 扩张器。
该手术最大特点不需要切开任何组织,简单易行,容易拆线。
Shirodkar 手术:将阴道前、后穹窿横向切开一小口,用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出,打结,上、下共2 针,然后缝合阴道黏膜切口。
改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁粘膜切开,后壁不切开,按左后→左前→右前→右后顺序完成环扎缝合,在宫颈阴道后方打结。
连续缝合切开的阴道粘膜。
目前我们多采用不切开阴道粘膜的U字缝合法:只需缝合2针,在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针,7点出针,套一段橡皮管;5点进针,1点出针,外套0.5-1cm的橡皮管(可用橡皮导尿管,术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度),以避免丝线嵌入宫颈组织。
McDonald法与Shirodkar法的比较:McDonald手术操作起来较容易。
Shirodkar手术较复杂,出血多。
与经典的Shirodkar手术相比,改良的Shirodkar 手术具有创伤小、出血少的优点,尤其在宫颈条件不具备McDonald手术,施行改良的Shirodkar手术是很有必要的。
Shirodkar与McDonald手术在短宫颈妇女中预防早产的作用比较:判断结果的主要指标是小于妊娠33周。