宫颈机能不全是否可以保守治疗(讲义)

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孕酮预防早产
Cervical cerclage pessary
Guidelines for the management of spontaneous preterm labor:
identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 659–667
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宫颈机能不全
定义：在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功 能缺陷不能维持妊娠至足月 诊断：
1. 病史：妊娠中期反复自然流产、早产史 2. 非孕期诊断:（争议）
8号扩张器探宫颈内口无阻力 子宫输卵管碘油造影→宫颈内口宽度＞6mm 3. 孕期：经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度 孕期宫颈管测量的困惑 ？
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孕期宫颈管测量的评估
内口扩张者→形成漏斗（ＹＶ） 测量宫颈计算Funneling%
=漏斗长度/( 漏斗长度 + 宫颈闭合部分长度) 中孕期超声--预测早产风险 1. 宫颈内口宽度(内口直径)＞15mm 2. Funneling% ＞25% 宫颈机能不全诊断要点 CL缩短；宫颈内口宽度＞15mm；宫颈管宽度 ＞6mm;羊膜囊向宫颈管内突入
Romero et al. AJOG. 2012.
阴道应用孕酮对双胎早产的作用
Preterm birth < 33 weeks
Placebo
Vaginal Progesterone
30.4% (7/23)
RR (95% CI)
Twins
44.8% (13/29)
0.70 (0.34-1.44)
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien J, Cetingoz E, DA 百度文库onseca E, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S Am J Obstet Gynecol 2011;12:003
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先兆早产临床处理的困惑
基于临床医生的主观印象
过度干预: 1. 住院治疗 2. 子宫抑制剂 3. 糖皮质激素
1. 费用增加 2. 无用的和潜在有害 的干预增加
临床症状 + 其他指标？→ 提高临床预测值？
22/06/2015 11
Prior preterm birth?
First birth Term Preterm Term Preterm second birth ----------preterm preterm next birth preterm 5 15 24 32
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Cervical cerclage pessary
预防效果有争议： Hui SY（香港中大）一项随机对照研究
- 4438名低危单胎妇女，20-24周筛查宫颈管长度 - 宫颈管<25 mm者--203 名(4.6%)
- 108例参与随机对照研究，
分别53例/55例--宫颈托/对照组 ② 小于34周早产率：9.4% VS 5.5% (p=0.46) - 结论：预防性应用子宫托未能降低34周前早产率
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宫颈长度 （TVUS）
EMG 母亲BMI
既往史
PRETERM BIRTH
How do we identify who is at risk?
Risk Factors
fFN / pIGFBP-1
Cervical Length
Symptoms of PTL
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多指标联合预测
FFN 试验 敏感度 特异度 阳性预测值 95.6 89.0 64.7 99.0 US 宫颈 （25mm） 88.9 51.3 29.6 95.2 FFN + 宫颈 （一致） 100.0 73.5 53.6 100.0
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宫颈缩短者—宫颈环扎？
Berghella（2010）--A meta-analysis - 分析宫颈环扎术是否降低早产率 1. 单胎、CL < 25 mm–随机分组 有早产史者：降低< 35W早产率（RR, 0.61; 95% CI, 0.40-0.92) 宫颈缩短程度：CL 16-24 mm和CL≤5.9 mm， 无显著性差异 2. 没有早产史者，宫颈环扎未显示统计学差异
①
Am J Perinatol. 2013 Apr;30(4):283-8
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Thank you
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1.
17
17
Is there scientific evidence for progesterone?
Preterm delivery Preterm labour Low birth weight (2,500gr)
0.1
0.3
0.5
1
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3
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Keirse, M. Progestogen administration in pregnancy may prevent preterm delivery?, Br. J. Obstet. Gynaecol., 97: 149-54, 1990.

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Ultrasonic measurement (transvaginal)
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孕期宫颈管测量
正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位 数是25mm；宫颈长度的临界值定25mm
正常孕妇孕30周前宫颈长度稳定，孕晚期宫颈进行 性缩短
即使宫颈机能不全者，孕16周前宫颈长度常正常 孕产次似乎不影响宫颈长度 宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周
早产的预防-减少子宫收缩
早产高危孕妇（142例）--黄体酮，100mg，PV，Qd →早产发生率降低50%
黄体酮(N=72) 安慰剂(N=70)
异常 子宫活动
37周前 早产
34周前 早产
异常子宫活动：每小时子宫收缩>4次
da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol. 2003
高危病人宫颈长度监测：孕14-16周开始，次/2周
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孕期宫颈管测量方法
排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜的 长轴，沿宫颈管测量宫颈内外口的长度
测定3次宫颈管闭合部分长度，以mm记录最短数据
宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化
四种字型(ＴＹＶＵ)描述超所见的宫颈管变化
如果宫颈管是关闭的，只需测量CL 宫颈管通常有弯曲，缩短的宫颈大都是直的，弯曲 的宫颈通常意味着CL＞25mm
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Cervical examination
Ultrasonic measurement of cervical length: (transvaginal) 1. The mean cervical length at 24 weeks was about 35 mm 2. China: transvaginal(abdominal) >30mm Reliable predictor → low risk Asymptomatic cervical dilatation: 1. After midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm delivery 2. Between 28 and 34 weeks, dilatation ≥1 cm or effacement of more than 30% → risk ↑
阴道应用孕酮对＜33周早产的作用
CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomatic women with a sonographic short cervix reduces the risk of preterm birth and neonatal morbidity and mortality.
宫颈机能不全
是否可以保守治疗?
暨南大学附属第一医院妇产科 肖小敏 xiaoxiaomin55@hotmail.com
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Incompetent Cervix
Characters 1. Painless cervical dilatation in second trimester or perhaps early in the third trimester 2. With prolapse and ballooning of membranes into the vagina 3. Followed by rupture of membranes and expulwion of an immatrue fetus 4. Unless effectively treated, this sequence tends to repeat in each pregnancy Diagnosis ? EffectiveTreatments ?
Romero R et al. Am J Obstet Gynecol 2012
Short cervical length
Vaginal progesterone in women with an asymptomatic short cervix in the midtrimester ultrasound decrease PTD (N=775)
阴性预测值
fFN 试验结果
阳性
阴性
UC > 2.5 cm
UC < 2.5 cm
UC > 2.5 cm
UC < 2.5 cm
入院
宫缩抑制剂
无需治疗
监测
糖皮质激素
糖皮质激素
抗生素?
监测
无需治疗 监测 ① <32周入院 再评估 ② >32周门诊
孕酮预防早产
预防宫颈长度较短孕妇的临床研究 * Fonseca EB（2007），RCT，413例 孕22-25周宫颈长度测定→≤15mm者纳入研 究→治疗组（天然黄体酮200mg，PV，QN， 从24周至34周） →治疗组小于34周的早产 率明显降低 2. 预防有自发性早产史的孕妇的临床研究 * 3. 孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究 * 并不降低多胎孕妇的早产再发率 4. 孕酮预防早产安全性—说明书局限于早孕安胎
Ultrasound Obstet Gynecol. 2010，35(4):468-73
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宫颈管缩短的处理
1. 既往无早产史—联合评估早产风险
宫缩抑制剂：硫酸镁、β肾上腺素能受体激 动剂、硝苯地平（钙通道阻滞剂）、吲哚美 辛、阿托西班等 糖皮质激素、抗生素？ 孕激素 ？ 2. 既往有早产史 ① 手术治疗：宫颈环扎术 ② 非手术治疗：孕酮、宫颈托（Cervical cerclage pessary） 10
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自然早产的预测
宫颈或阴道
细菌性阴道病
IL-6 IL-8 IL1
羊水
钙粒蛋白 防御素 IL-6 IL-8
唾液
雌三醇
胎儿纤连蛋白 （fFN）
pIGFBP-1 铁蛋白 α-胎蛋白 人绒毛膜促性腺激素 催乳素 C-端前胶原前肽
血清
G-CSF 铁蛋白 防御素 钙粒蛋白 IGF BP-1片段 松弛素 维生素和微量营养素类 CRP、CD163