高危人群检测流程图
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高危人群发现与干预及病人管理
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供 身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分， 提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖 率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分， 50%-59%得5分，50%以下不得分。
指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。Байду номын сангаас
指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数 ×100%； 注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个 特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。
高危人群标准的定义
①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压的检出
机会性筛查
社区copd培训ppt课件
CHAC, PUMC HOSPITAL
稳定期治疗：综合治疗
药物治疗
COPD有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的
• 改善症状，减少急性加重
• 提高活动耐力 • 提高生活质量
社区医生任务
督促用药 监测不良反应
吸入药物首选 疫苗接种
督促疫苗接种
CHAC, PUMC HOSPITAL
CHAC, PUMC HOSPITAL
COPD临床评价 肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性 简单易行的社区评价方法 临床症状 耐力试验：6分钟步行距离 心理状况 生活质量：SGRQ 社区医生任务：COPD患者临床评价
CHAC, PUMC HOSPITAL
稳定期治疗：综合治疗
非药物治疗：社区医生工作重点
去除危险因素（戒烟） COPD健康教育
• 基本知识 • 家庭保健 • 药物使用方法等
肺康复治疗
• 功能锻炼 • 营养支持 • 心理支持等
家庭氧疗
每月随诊
社区医生团队
主动随诊
CHAC, PUMC HOSPITAL
社区居民COPD病例管理流程图说明……处理（稳定期）
耐力试验* 6分钟步行距离
其它*
危险因素、心理评分、
St George医院呼吸问卷
* 为择期评估指标
社区医生
CHAC, PUMC HOSPITAL
COPD综合评估
COPD 症状 咳嗽、咯痰、呼吸困难 高血压 心悸、头痛、头晕
测定指标 肺功能（FEV1， FVC， 血压 FEV1/FVC） 心电图 耐力试验：6分钟步行距离 超声心动图 其他 心理评分 生活质量 呼吸衰竭 急性发作次数 生存时间 生活质量 心脑血管意外 生存时间
稳定期治疗：综合治疗
药物治疗
COPD有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的
• 改善症状，减少急性加重
• 提高活动耐力 • 提高生活质量
社区医生任务
督促用药 监测不良反应
吸入药物首选 疫苗接种
督促疫苗接种
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COPD临床评价 肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性 简单易行的社区评价方法 临床症状 耐力试验：6分钟步行距离 心理状况 生活质量：SGRQ 社区医生任务：COPD患者临床评价
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稳定期治疗：综合治疗
非药物治疗：社区医生工作重点
去除危险因素（戒烟） COPD健康教育
• 基本知识 • 家庭保健 • 药物使用方法等
肺康复治疗
• 功能锻炼 • 营养支持 • 心理支持等
家庭氧疗
每月随诊
社区医生团队
主动随诊
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社区居民COPD病例管理流程图说明……处理（稳定期）
耐力试验* 6分钟步行距离
其它*
危险因素、心理评分、
St George医院呼吸问卷
* 为择期评估指标
社区医生
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COPD综合评估
COPD 症状 咳嗽、咯痰、呼吸困难 高血压 心悸、头痛、头晕
测定指标 肺功能（FEV1， FVC， 血压 FEV1/FVC） 心电图 耐力试验：6分钟步行距离 超声心动图 其他 心理评分 生活质量 呼吸衰竭 急性发作次数 生存时间 生活质量 心脑血管意外 生存时间
高血压患者管理服务流程图
（一）高血压筛查流程图
辖区内 35 岁 及Байду номын сангаас上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥ 140mmHg 和（或）
舒张压 ≥ 90mmHg
高血压患者管理 服务流程
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日 3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥ 140mmHg 和（或） 舒张压 ≥ 90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院， 2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg 且舒 张压 <90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量 1 次血压
建议其至少每半 年测量 1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmH和g（或） 舒张压≥90mmH下g, 同或有 药物不良反应
·连 续2次随访血压控制不满 意
·连 续2次随访药物不良反应 没有改善
·有 新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
·出 现哪些异常时 应立即就诊
·进 行针对性生活 方式指导
·每 年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压患者管理 服务流程
（二）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1. 测量血压 2. 评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
辖区内 35 岁 及Байду номын сангаас上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥ 140mmHg 和（或）
舒张压 ≥ 90mmHg
高血压患者管理 服务流程
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日 3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥ 140mmHg 和（或） 舒张压 ≥ 90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院， 2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg 且舒 张压 <90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量 1 次血压
建议其至少每半 年测量 1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmH和g（或） 舒张压≥90mmH下g, 同或有 药物不良反应
·连 续2次随访血压控制不满 意
·连 续2次随访药物不良反应 没有改善
·有 新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
·出 现哪些异常时 应立即就诊
·进 行针对性生活 方式指导
·每 年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压患者管理 服务流程
（二）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1. 测量血压 2. 评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
4.新冠肺炎四种重点人群排查转运患者在发热门诊诊疗管理流程图(参考)
新冠肺炎四种重点人群排查转运患者在发热门诊诊疗管理流程图
（参考）
阳性两次阴性，两次采样之间隔1天
省际交通入口（含“两站一场一港口”）和省级公路出入口筛查发现的发热患者、已来粤湖北人员社区大排查发现的发热患者、密切接触者隔离医学观察中发现的发热患者
由专人送当地指定的医疗机构单人单间隔离治疗，由发热门诊专人负责交接和患者登记
采样进行核酸检测
检测1.湖北来粤人员转入当地集中隔离场所继续隔离医学观察至14天。
2.已来粤湖北社区人员继续居家或集中隔离医学观察至14天。
3.密切接触者继续集中隔离医学观察至14天。
送当地定点救治医院隔离治疗。
大规模人群新冠病毒核酸筛查启动流程图
筛查的要求和结果。市应急处置领导小组做
模人群核酸筛查（类同 好市内和第三方检测机构采样检测力量的调
新疆喀什地区全员排
查）
度，并立即向省新冠肺炎疫情防控指挥部申
请支援，48小时内完成检测和报告。
流 区域可以根据疫情波及范围按 程 照小区（村落）、社区（村 二 居）、街道（乡镇）、县（市
、区）由小至大划分。初步人 群筛查一律用10:1混采实施一 轮筛查；根据疫情形势确定重 点人群、重点地区，再逐级分 区域推进，中风险地区采用 5:1混采，高风险地区采用单 采。
审定和
实施大
流 规模人 程 群新冠
（市、区）的疫情，需 情防控指挥办同意后，迅速启动和组织实施
开展采样检测规模总量 辖区应急采样和检测工作，及时向社会发布
不超10万人（类同广州 大规模人群新冠病毒核酸筛查的要求和结果
花都区出现无症状感染 。市应急处置领导小组协调市内采样人员和
者排查）
检测力量予以协助，确保24小时内完成结果
报告。
精准划定风险等级区域。当 地党委政府迅速组织卫生健康 、公安部门和专家开展疫情形 势分析研判，根据流行病学调 查和疫情风险评估，2小时内 划分防控单元和高、中、低风 险等级区域，划分风险等级的
立即启动应急
指挥体系。疫
情发生后，立
即启动应急指
挥体系，严格
按照《肇庆市
发生本地新冠
流 肺炎疫情应急
程 处置现场指挥
一
部组织架构和 职责分工方案
》要求，立即
启动前线现场
指挥部，在党
委政府的统一
调度下推进各
项防控措施。
肇庆市大规模人群新冠病毒核酸筛查启动流程图
由所在县（市、区）疫情防控指挥办审定大
高血压患者健康管理—高血压患者筛查流程图
在去除可能引起血压升高 的因素后预约其复查，非 同日3次测量血压均高于 正常，可初步诊断为高血 压。
建议转诊到有条件的上级 医院确诊并取得治疗方案。 2周内随访转诊结果，对 已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管 理。（排除继发性高血压）
高危因素（6项）： （1）血压高值
收缩压130--139mmHg 或 舒张压85--89mmHg （2）超重、肥胖、腹型肥胖 （3）高血压家族史 （4）长期膳食高盐 （5）长期饮酒过量 （6）年龄≥55岁
人员的生6月活方式
指导Leabharlann ONE辖区内35岁及以上常住居民： 每年为其免费测量一次血压（非 同日三次、等距离等时间测量， 每次三次，取平均值）。
2.筛查基本步骤
TWO
对第一次发现收缩压 ≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg的居民：
THREE
存在高危因素，建议每半 年至少测量1次血压，并 接受医务人员的生活方式 指导：
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
3月
纳入高血压患者 管理
1年
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务
第七章
高血压患者健康管理
二、高血压患者筛查
1.筛查流程图
•
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
一本规范二张流程图 共43页
吸烟是COPD最主要的危险因素
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戒烟：每个医生的任务
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双向转诊
转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 诊断明确 治疗方案确定 临床情况已控制稳定
上级医院医生与社区医生的联系
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COPD分级分期
社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准
I级
轻度
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% 预计值
II级
中度
FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80%预计值
III级 重度
FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50%预计值
检查 血常规、胸片、血氧监测
耐力试验* 6分钟步行距离
其它* 危险因素、心理评分、
St George医院呼吸问卷
社区医生
* 为择期评估指标
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COPD综合评估
症状
COPD 咳嗽、咯痰、呼吸困难
高血压 心悸、头痛、头晕
测定指标 肺功能（FEV1， FVC， 血压
社区团队
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社区居民COPD筛查流程图说明……处理（1）
COPD低危人群 每年健康体检 出现呼吸道症状及时就诊 COPD知识宣传教育
COPD高危人群
去除危险因素（如戒烟）， 3个月电话随访
COPD基本健康知识教育 预约每年随访
大规模人群新冠病毒核酸筛查现场组织流程图
采样人员扫码采样管条形码，完成样本信 息与采样对象信息关联。
采集鼻咽拭子/咽拭子标本
妥善包装、及时送检。上午样本14时前送 达实验室，下午样本20时前送达实验室
实验室检测，12小时内在省新冠病毒核酸 检测信息系统上反馈结果
采样组织单位登录系统查询结果，个人通 过粤康码小程序查询结果
大规模人群新冠病毒核酸筛查现场组织流程图参考小区居民住户防控区域所有对象的健康码赋码为红色网格员社区三人小组核查发现漏检及时通知补测查漏补缺等候区采样对象持身份证手机进入等候区机动采样站人员上门采样现场人工录入个人信息采集区机关企事业单位学校工厂工地等集体单位人员商铺公司等小型单位人员大数据分析显示疫点关联人员流动人员1
附3
大规模人群新冠病毒核酸筛查现场组织流程图（参考）
机关企事业 单位、学校 、工厂、工 地等集体单 位人员
商铺、公司等 小型单位人员
小区居民、住户
大数据分析显示 疫点关联人员、 流动人员
1.特殊情况不能前往 集中采样点人员 2.有住校生的各类学 校，以及养老院、福 利院、精卫机构、监 所等重点场所
单位候区
机动采样站人员上门 采样
等候区
采样对象手机微信扫描广东省新冠病毒核 酸检测信息系统葵花码
无手机或无法完成系 统登录的人员
采样对象登录省新冠病毒核酸检测信息系 统，如实填报个人信息。生成采样信息二
维码。
现场人工录入个人信 息
采集区
采样对象出示身份证及个人采样信息二维 码，采样人员核对采样对象身份信息
居委及有关监 管部门通知、 登记造册
居委（微信群发布 信息，网格员、物 业公司、社区三人 组上门）通知、登 记造册
大数据分析，通 过推动短信提醒
防控区域所有对象的健康码赋码为红色
采集鼻咽拭子/咽拭子标本
妥善包装、及时送检。上午样本14时前送 达实验室，下午样本20时前送达实验室
实验室检测，12小时内在省新冠病毒核酸 检测信息系统上反馈结果
采样组织单位登录系统查询结果，个人通 过粤康码小程序查询结果
大规模人群新冠病毒核酸筛查现场组织流程图参考小区居民住户防控区域所有对象的健康码赋码为红色网格员社区三人小组核查发现漏检及时通知补测查漏补缺等候区采样对象持身份证手机进入等候区机动采样站人员上门采样现场人工录入个人信息采集区机关企事业单位学校工厂工地等集体单位人员商铺公司等小型单位人员大数据分析显示疫点关联人员流动人员1
附3
大规模人群新冠病毒核酸筛查现场组织流程图（参考）
机关企事业 单位、学校 、工厂、工 地等集体单 位人员
商铺、公司等 小型单位人员
小区居民、住户
大数据分析显示 疫点关联人员、 流动人员
1.特殊情况不能前往 集中采样点人员 2.有住校生的各类学 校，以及养老院、福 利院、精卫机构、监 所等重点场所
单位候区
机动采样站人员上门 采样
等候区
采样对象手机微信扫描广东省新冠病毒核 酸检测信息系统葵花码
无手机或无法完成系 统登录的人员
采样对象登录省新冠病毒核酸检测信息系 统，如实填报个人信息。生成采样信息二
维码。
现场人工录入个人信 息
采集区
采样对象出示身份证及个人采样信息二维 码，采样人员核对采样对象身份信息
居委及有关监 管部门通知、 登记造册
居委（微信群发布 信息，网格员、物 业公司、社区三人 组上门）通知、登 记造册
大数据分析，通 过推动短信提醒
防控区域所有对象的健康码赋码为红色
健康管理操作技能：高血压健康管理
资料收集关注的内容： （5）辅助检查信息：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、 心电图、超声心动图眼底检查、肝功能、肾功能等（可从 个体最近病史记录中摘录信息）。还可包括靶器官其他的 相关检查信息，如脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压 指数（ABI）、肾小球滤过率（GFR）尿白蛋白排出量（ UAE）微量白蛋白尿等。
一、健康信息收集——技能要求
1.诊室测压 具体方法和要求如下： （5）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘 弯上2.56m。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。 （6）使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压 力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒 定的速率（2-6mmHg/）缓慢放气。心率缓慢者，放气速 率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。
高血压健康管理
第一节 健康监测与信息的收集 第二节 健康评估 第三节 健康干预，开展生活方式指导 第四节 高血压患者的分类管理 附： 高血压患者筛查流程图 高血压患者随访流程图
第一节 健康监测与信息的收集
一、健康信息收集 二、患者及高危人群的检测
第一节 健康监测与信息的收集
一、健康信息收集 收集健康信息是健康管理的首要步骤，完整、准确地采集 个人和群体健康信息为健康管理的后续步骤提供了基础条 件。如果这一环节出现错误或纰漏可能导致后续工作无法 顺利开展。
一、健康信息收集
（一）、高血压的诊断方法和诊断标准 测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采 用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压的波 动性，应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方 可诊断为高血压，而血压值应以连续测量3次的平均值计， 须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高， 被测者手臂过粗，周径>35cm以及明显动脉粥样硬化者气 袖法测得的血压可高于实际血压。
一、健康信息收集——技能要求
1.诊室测压 具体方法和要求如下： （5）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘 弯上2.56m。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。 （6）使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压 力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒 定的速率（2-6mmHg/）缓慢放气。心率缓慢者，放气速 率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。
高血压健康管理
第一节 健康监测与信息的收集 第二节 健康评估 第三节 健康干预，开展生活方式指导 第四节 高血压患者的分类管理 附： 高血压患者筛查流程图 高血压患者随访流程图
第一节 健康监测与信息的收集
一、健康信息收集 二、患者及高危人群的检测
第一节 健康监测与信息的收集
一、健康信息收集 收集健康信息是健康管理的首要步骤，完整、准确地采集 个人和群体健康信息为健康管理的后续步骤提供了基础条 件。如果这一环节出现错误或纰漏可能导致后续工作无法 顺利开展。
一、健康信息收集
（一）、高血压的诊断方法和诊断标准 测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采 用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压的波 动性，应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方 可诊断为高血压，而血压值应以连续测量3次的平均值计， 须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高， 被测者手臂过粗，周径>35cm以及明显动脉粥样硬化者气 袖法测得的血压可高于实际血压。