支气管扩张大咯血的麻醉处理
抢救大咯血治疗原则、全身止血药应用、输血、抗感染治疗、非药物治疗及窒息危险因素、症状及表现等注意要点
抢救大咯血治疗原则、全身止血药应用、输血、抗感染治疗、非药物治疗及窒息危险因素、症状及表现等致命性大咯血抢救咯血最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
而大咯血（24 h 内咯血量不少于500 mL，或出血速度不低于100 mL/h）多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
大咯血约占所有咯血患者的5%，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。
治疗原则应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。
原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。
频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15—30 mg，每天2—3 次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10 mL，每日3 次。
或右美沙芬15—30 mL，每日3 次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。
安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5 mg，每日 2—3次，或 5—10 mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
全身止血药应用鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施（如表1）。
止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。
表1 常用止血药的用法和注意事项输血大量咯血造成血液动力学不稳定，收缩压低于90 mmHg 以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。
如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子Ⅶa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。
抗感染治疗当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。
非药物治疗1.支气管动脉栓塞术( BAE)支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③咯血量不大，但反复发生者。
支气管扩张麻醉处理要点
支气管扩张麻醉处理要点支气管扩张是一种慢性呼吸系统疾病，会导致气道狭窄和气流阻力增加。
针对支气管扩张的麻醉处理是为了减轻患者在手术过程中的疼痛感和不适，同时确保手术操作的顺利进行。
以下是支气管扩张麻醉处理的要点：1. 预先评估：在进行手术前，麻醉医生需要对患者进行全面评估，包括了解患者的病史、呼吸功能、肺功能和麻醉相关的风险因素等。
这有助于确定最适合患者的麻醉方法和药物选择。
2. 个体化麻醉方案：根据患者的病情和手术类型，制定个体化的麻醉方案。
常见的麻醉方法包括全身麻醉和局部麻醉。
对于支气管扩张患者，全身麻醉常常是更常见的选择，因为它可以提供更好的控制并减轻患者的疼痛感。
3. 药物选择与用量控制：在手术过程中，麻醉医生需要合理选择麻醉药物，并根据患者的情况调整用药剂量。
常用的麻醉药物包括镇痛药、镇静药和肌肉松弛剂等。
在使用药物时，要注意避免过量使用，以免对患者的呼吸功能产生不良影响。
4. 监测与调整：麻醉过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等。
同时，根据监测结果进行及时调整，确保患者的生理状态在正常范围内。
5. 患者安全与舒适：麻醉医生需要在手术过程中确保患者的安全和舒适。
这包括保持患者的体温、监测液体平衡、预防术后恶心呕吐等。
6. 术后管理：手术结束后，麻醉医生需要对患者进行术后管理，包括观察患者的恢复情况、疼痛管理和呼吸功能评估等。
及时发现并处理术后并发症是保障患者安全的关键。
支气管扩张麻醉处理要点需要麻醉医生具备丰富的临床经验和专业知识，以确保手术过程中患者的安全和舒适。
通过个体化的麻醉方案、合理的药物选择与用量控制、严密的监测与调整，以及细致的术后管理，可以有效减轻患者的疼痛感和不适，提高手术成功率。
同时，麻醉医生还需与手术团队紧密合作，共同努力，为患者提供高质量的麻醉处理。
大咯血的处理原则
之阳早格格创做1.普遍处理对付大咯血病人央供千万于卧床戚息.医护人员应指挥病人与患侧卧位，并干好阐明处事，与消病人的紧弛战恐惊情绪.咯血功夫，应尽大概缩小一些没有需要的挪动变化，免得途中果仄稳加沉出血，窒息致死.共时，还应鼓励病人咳出滞留正在呼吸讲的陈血，免得制成呼吸讲阻塞战肺没有弛.如病人细神太过紧弛，可用小剂量镇定剂，如天西泮2.5mg，心服，2 次/d，或者天西泮针剂10mg 肌注.对付频收或者剧烈咳嗽者，可赋予镇咳药，如喷托维林25mg，心服，3次/d；或者依普推酮40mg，心服，3 次/d.需要时可赋予可待果15～30mg，心服，3 次/d.但是对付年老体强患者，没有宜服用镇咳药.对付肺功能没有齐者，禁用吗啡、哌替啶，免得压制咳嗽反射，制成窒息.（1）药物止血：①垂体后叶素：可间接效用于血管仄滑肌，具备热烈的血管中断效用.用药后由于肺小动脉的中断，肺内血流量钝减，肺循环压力落矮，进而有好处肺血管破裂处血凝块的产死，达到止血脚段.简直用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓缓静注（10～15min 注毕）；或者垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴.需要时6～8h 沉复1 次.用药历程中，若病人出现头痛、里色惨黑、出汗、心悸、胸闷、背痛、便意及血压降下等副反当令，应注意减缓静注或者静滴速度.对付患有下血压、冠心病、动脉软化、肺源性心净病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或者没有必.②血管扩弛剂：通过扩弛肺血管，落矮肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；共时体循环血管阻力下落，回心血量缩小，肺内血液分流到四肢及内净循环核心，起到“内搁血”的效用.制成肺动脉战支气管动脉压力落矮，达到止血脚段.对付于使用垂体后叶素禁忌的下血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用.时常使用的有：A.酚妥推明：为α受体阻滞剂，普遍用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天.海内中均有报导，采与此要领制疗大咯血，灵验率正在80%安排.治疗中副效用少，但是为了预防体位性矮血压及血压下落的爆收，用药功夫应卧床戚息.对付血容量缺累患者，应正在补脚血容量的前提上再用此药.B.普鲁卡果：时常使用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或者300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d.尾次用此药者，应做皮试.③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或者山莨菪碱10mg，肌注或者皮下注射，对付大咯血病人亦有较好的止血效验.别的亦有采与同山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并博得一定疗效.④普遍止血药：主要通过革新凝血体制，加强毛细血管及血小板功能而起效用.如：A.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过压制纤维蛋黑的溶解，起到止血效用.简直用法：氨基己酸（EACA）6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；或者氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中，缓缓静注，2 次/d，或者氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d.B.酚磺乙胺：具备巩固血小板功能战粘合力，缩小血管渗透性的效用，进而达到止血效验：简直用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；或者酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d.C.巴直酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液通太过散战提杂而制备的一种凝血酶.每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴直酶.注射1KU 的巴直酶20min 后，健壮成人的出血时间会支缩至1/2 或者1/3，其效验可脆持2～3 天.本品仅具备止血成果，血液的凝血酶本数量本去没有果此而删下，果此普遍无血栓产死之伤害.本品可供静脉或者肌内注射，也可供局部使用.成人每天用量1.0～2.0KU，女童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其成果下落.别的尚有缩小毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；介进凝血酶本合成的维死素K；对付抗肝素的鱼细蛋黑以及中药云北黑药、百般止血粉等.基于临床大咯血多是由于支气管或者肺血管破裂所致，故上述药物普遍只动做大咯血的辅帮治疗药物.(2)支气管镜正在大咯血治疗中的应用：对付采与药物治疗效验短安的顽固性大咯血患者，应即时举止纤维支气管镜查看.其脚段：一是细确出血部位；二是扫除气讲内的陈血；叁是协共血管中断剂、凝血酶、气囊挖塞等要领举止灵验天止血.出血较多时，普遍先采与硬量支气管镜扫除积血，而后通过硬量支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位举止止血.暂时借帮支气管镜采与的时常使用止血步伐有：①支气管灌洗：采与4℃冰死理盐火50ml，通过纤维支气管镜注进出血的肺段，留置1min 后吸出，连绝数次.普遍每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜.海中曾报导了1 组23 例大咯血病人，采与此要领制疗后，所有病人的咯血均得到了统制，其中2 例患者正在灌洗后几天再度出血，但是第2 次采与共样要领灌洗后出血停止.笔者亦曾多次采与此法制疗大咯血病人，成果甚好.推测冰盐火灌洗使得局部血管中断，血流减缓，进而促进了凝血.②局部用药：通过纤维支气管镜将（1∶20000）肾上腺素溶液1～2ml，或者（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml 滴注到出血部位，可起到中断血管战促进凝血的效用，止血效验肯定.其余另有人报导，正在40U/ml 的凝血酶溶液5～10m1 中，加进2%的纤维蛋黑本溶液5～10ml，混匀后滴注正在出血部位，其止血效验更好.③气囊挖塞：经纤维支气管镜将Fogarty 气囊导管支至出血部位的肺段或者亚段支气管后，通过导管背气囊内充气或者充火，以致出血部位的支气管挖塞，达到止血的脚段.共时还可预防果出血过多引导的血液溢进健肺，进而灵验天呵护了健侧肺的气体接换功能.普遍气囊留置24～48h 以去，搁紧气囊，瞅察几小时后已睹进一步出血即可拔管.1 组14 例经气囊挖塞技能治疗的大咯血患者，其中10 例出血得到统制.经6 周齐9 个月的随访，无再出血爆收.其余，气囊挖塞技能还常被用于动脉栓塞及中科脚术患者的术前支援.支配历程中，应注意预防果气囊充气太过及留置时间过少，而引起的支气管黏膜缺血性益伤战阻塞性肺炎的爆收.(3)采用性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉战肺动脉的单沉血供，二套循环系统间常存留潜正在接通管讲，并具备时相安排或者相互补偿的功能.当支气管动脉栓塞后，普遍没有会引起支气管与肺构制的坏死，那便为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客瞅依据.近20 年去，动脉栓塞术已被广大应用于大咯血病人的治疗.更加是对付于单侧病变或者多部位出血；心、肺功能较好没有克没有及耐受脚术或者早期肺癌侵及纵隔战大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的代替脚术治疗的要领.栓塞治疗常常正在采用性支气管动脉制影，决定了出血部位的共时举止.但是当患者X 线胸片阳性、单侧均有病变或者一侧病变没有克没有及阐明出血根源时，采用性支气管动脉制影将无法举止.那时先止纤维支气管镜查看，常能帮闲细确大咯血的本果及出血部位，进而为采用性支气管动脉制影战支气管动脉栓塞术创制条件.一往出血部位细确以去，即可采与吸支性明胶海绵（明胶海绵）、氧化纤维素、散氨基甲酸乙酯或者无火酒细等栓塞资料，将可疑病变的动脉尽大概局部栓塞.如果正在支气管及附属系统动脉栓塞以去，出血仍持绝存留，需思量到肺动脉出血的大概.最多睹的是侵害性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形战肺动脉破裂.此时还应付于肺动脉举止血管制影查看，一往细确病变存留，主弛共时干相映的肺动脉栓塞.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效验肯定，普遍文件报导灵验率可达80%安排.但是那到底不过一种姑息疗法，没有克没有及代替脚术、消炎、抗痨等病果治疗.注意当制影隐现，脊髓动脉是从出血的支气管动脉收出时，栓塞是禁忌的，果为那有制成脊髓益伤战截瘫的伤害.(4)搁射治疗：有文件报导，对付没有符合脚术及支气管动脉栓塞的早期肺癌及部分肺部直菌熏染引起大咯血病人，限制性搁射治疗大概灵验.推测搁疗引起映照局部的血管中构制火肿，血管肿胀战坏死，制成血管栓塞战关锁，起到止血效验.3.脚术治疗绝大部分大咯血病人，通过上述各项步伐的处理后出血皆可得到统制.然而，对付部分虽经主动的守旧治疗，仍易以止血，且其咯血量之大间接威胁死命的患者，应试虑中科脚术治疗.(1)脚术符合证：①24h 咯血量超出1500ml，或者24h 内1 次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势.②反复大咯血，有引起窒息先兆时.③一叶肺或者一侧肺有细确的缓性没有成顺性病变（如支气管扩弛、空洞性肺结核、肺脓肿、肺直菌球等）.(2)脚术禁忌证：①二肺广大的弥漫性病变，（如二肺广大支气管扩弛，多收性支气管肺囊肿等）.②齐身情况好，心、肺功能代偿没有齐.③非本收性肺部病变所引起的咯血.(3)脚术时机的采用：脚术之前应付于病人举止胸片、纤维支气管镜等查看，细确出血部位.共时应付于病人的齐身健壮情景，心、肺功能有一个周齐的评介.对付无法担当心、肺功能尝试的患者，应根据病史、体检等举止概括推断.更加是肺切除后肺功能的预计，力供准确.脚术时机以采用正在咯血的间隙期为好.此期脚术并收症少，乐成率下.据海中的1 组资料隐现，正在活动性大咯血功夫真止脚术，牺牲率可下达37%，其中绝大部分病人的间接牺牲本果是由于脚术功夫的血液吸进所致.好同正在咯血间隙期脚术，其牺牲率仅为8%.可睹，脚术采用正在大咯血间隙期举止，可明隐落矮牺牲率.(1)窒息：大咯血病人的主要伤害正在于窒息，那是引导病人牺牲的最主要本果.果此，正在大咯血的救治历程中，当令刻警告窒息的爆收.一往创制病人有明隐胸闷、急躁、喉部做响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或者单侧）呼吸音消得，以至神志没有浑等窒息的临床表示时，应坐时采与以下步伐，鼎力以赴天举止抢救.①尽量扫除阻碍气讲的积血，脆持气讲通畅：赶快将病人抱起，使其头往下，上身与床沿成45℃～90℃角.帮脚沉托病人的头中使其背背部伸直，以缩小气讲的蜿蜒.并拍打病人背部，尽大概倒出滞留正在气讲内的积血.共时将心撬启（注意思齿），浑理心吐部的积血，而后用细导管（或者纤支镜）经鼻拔出气管内吸出积血.②吸氧：坐时赋予下流量的氧气吸进.③赶快修坐静脉通讲：最佳修坐二条静脉通讲，并根据需要赋予呼吸镇静剂、止血药物及补充血容量.④千万于卧床：待窒息排除后，脆持病人于头矮脚下位，以利体位引流.胸部可搁置冰袋，并鼓励病人将气讲内积血咳出.⑤加强死命体征监测，预防再度窒息爆收：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧鼓战度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等办法，以防再窒息.(2)得血性戚克：若患者果洪量咯血而出现脉搏细速、四肢干热、血压下落、脉压好缩小，以至意识障碍等得血性戚克的临床表示时，应依照得血性戚克的救治准则举止抢救.(3)吸进性肺炎：咯血后，病人常果血液被吸支而出现收热，体温38℃安排或者持绝没有退，咳嗽剧烈，黑细胞总数降下、核左移、胸片示病变较前删加，常提示合并有吸进性肺炎或者结核病灶播集，应赋予充分的抗死素或者抗结核药物治疗.(4)肺没有弛：由于洪量咯血，血块阻碍支气管；或者果病人非常健壮，镇定剂、镇咳剂的用量太过，妨碍了支气管内分泌物战血液排出，易制成肺没有弛.肺没有弛的处理，最先是引流排血或者排痰，并鼓励战帮闲病人咳嗽.若肺没有弛时间没有少，可试用氨茶碱、α-糜蛋黑酶等，雾化吸进，干化气讲，以好处阻碍物的排出.天然与消肺没有弛的最灵验办法，是正在纤维支气管镜下举止局部支气管浑洗，扫除气讲内的阻碍物.。
各种麻醉方法和技术操作规范
各种麻醉方法和技术操作规范基础麻醉麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。
基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。
【适应证】1、需要手术而又难以合作的儿童。
2、精神非常紧张、不能自控的病人。
3、因各种原因而失去自控能力者。
【基本操作原则】1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。
2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。
3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。
4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。
【常用药物】氯胺酮3-5mg/kg，肌内注射。
用于儿童。
咪达唑仑常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌内注射。
如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg，静脉注射。
局部麻醉一、局部麻醉的一般原则1、局部麻醉一般由手术者实施。
因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。
2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。
对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。
3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。
用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。
4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。
5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。
二、局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。
【适应证】眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。
不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。
【给药方法】用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。
为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2-3次，每次间隔5分钟。
2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-2﹪丁卡因。
【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。
大咯血紧急处理
大咯血紧急处理
(1)窒息：大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。
因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。
一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。
①尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。
助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。
并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。
同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。
②吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。
6-8
③迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。
④绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。
胸部可放臵冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。
⑤加强生命体征监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。
观察尿量及尿比重，当休克患者的血压下降下可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生肾功能衰竭认真记录出入量，对输入液体的种类、数量、时间和丢失的体液量详细记录
⑥大咯血应暂禁饮食，小量咯血易进少量温凉流质，避免用咖啡，浓茶，酒等刺激性饮品。
多饮水多食富含纤维素食物，保持大便通畅。
预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%～32%，故应引起足够的重视。
大咯血的处理原则
病人的紧张和恐惧心理。
咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。
对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。
必要时可给予可待因15～30mg，口服，3 次/d。
但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。
对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
2.止血治疗（1）药物止血：①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。
用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。
具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。
必要时6～8h 重复1 次。
用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。
对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。
②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。
造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。
对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。
常用的有：A.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天。
国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。
治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。
对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。
B.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。
选择性支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张所致大咯血的疗效
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医 学信 息
临床 医学
Ｍ Ｅ Ｉ Ａ Ｎ Ｏ Ｄ Ｃ Ｌ Ｉ Ｆ ＲＭＡＴ ｏＮ Ｉ Ｎ ． ２ １ ｏ１ ００ ・２３ ・
联合硬膜外与腰 麻 的阻滞 范 围常较 一般腰 麻或 硬膜 外 麻醉
阻 滞 范 围广 ， 此 ， 合 硬 膜 外 与 腰 麻 期 问 要 加 强 麻 醉 管 理 ， 理 因 联 合
１ 资料 与 方 法 ．
２２ 疗效 分析 。１ ． ７例采用 明胶海 绵 、 Ｖ Ｐ Ｃ颗粒 ｌ Ｏ例 ， 明胶
海绵 ＋弹簧钢圈 ５例 ， 明胶海绵 ＋Ｐ Ｃ＋弹性钢 圈 ２例均 １次栓 Ｖ 塞成功 。立 即止血 Ｉ ７例。治愈 １ ， 转 １例 ， ６例 好 总有效 １ 。 ７例
２３ 不 良反应及 并发 症 。所 有患 者均 有 不 同程 度 的胸 闷， ．
３ 讨 论 ．
支气管扩张合并大咯血行肺叶切除术1例护理
① 控制 感染 ：患者 出现肺 部感 染时 ，可遵 医嘱给 予抗 菌 治 疗 。② 氧气 吸入 ：患 者 出现 呼 吸 困难 时 ， 给予 Ｏ 吸入 ，必要 时行 气 管插 管 ，机 械 通 气 。③ 保 持 呼 吸 道 通 畅 ：观 察 患者 咯 血 情 况 ，预 防发 生 窒 息 ，床 边备 吸痰 器 ，嘱患 者勿将 血 液咽下 ，轻 咳 出气 管 内积 血 ，不能 憋气 ，否 则易 造成 更多 出血 ，并加 重窒息 危 险 ；气 管插 管前 及 时清理 呼 吸道 内血凝块 ，防止血 凝块 堵塞 引起 窒息 。
支 气 管 扩 张 合 并大 咯血 行 肺 叶切 除术 １例 护 理
刘 伟 （ 长江大学荆州临 床医 学院 荆 州市中心医院 心胸 外科， 湖北荆州４ ３ ４ ０ ２ ０ ）
［ 摘 要 ］ 报 道 了 支 气管 扩 张合 并 大咯 血 行 肺 叶切 除 术 ｌ 例 患 者 的 资料 ， 从 术 前 、 术 后 总 结 了护 理 经 验 。 术
病 患者 ，监测 血糖 ，注 意 血糖 变化 。 ２ ． ５ 维持 正 常体 温及 皮肤 的护 理
观察 患者 体 温变化 ，选择合 适 的 降温方 式 ，物理 降 温或药 物 降温 。保 持患 者皮 肤清 洁 、干燥 ，床 单
１ 病 例
患者男 性 ，４ ６岁 ，患者 因 “ 左 侧 支气管 扩 张行左 下肺 叶切 除术后 ２年 ，咯 血 ３ ｄ ”入 院 ，患 者 于 ３ ｄ
前 突 发咯 血 ，鲜 红 色 ，２ ４ ｈ量 约 ２ ５ ０ ｍｉ ， 当地治 疗 无 好 转 ，于 ２ ０ １ ３年 ４月 ２ ６日转 入 我 科 。入 院诊 断 ： 左肺及 右肺 中叶支气 管扩 张合并 咯 血 ；糖 尿病 ；肺 结节 性质 待查 。人 院后完 善相 关检 查 ，行纤 支镜 检查 提示 ：出血 部位 于左 侧 肺 出 血 ，右 侧 肺 少 量 出 血 。患 者 于 ４月 ２ ９ １ ３凌 晨 ４时 出 现 大 咯血 ， 出血 量 约 ３ ５ ０ ｍｌ ，行 止血药 物 治疗 ，红 细胞输 入 、对症 处理 ，止 血效 果 不佳 ，请 麻 醉科 给予 气 管 插 管 ，给 予机 械 通气 ，于 上午 ｌ １时人介 入室在 全麻 下支 气管 动脉 栓 塞术 ，术 后气 管 内仍 可见 新 鲜血 液 ，出血 情 况 改善
支气管扩张大咯血84例治疗探讨
２０ ０ ５年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月 ， 们 收治 资料 完 整 我 的支气 管 扩张 大咯 血患 者 ８ ４例 ， 现就 其不 同的治疗 方 法分 析报 告如 下 。
血敏 ＋强 的松 治疗 支扩 大咯血 的疗效和 安 全性 。方 法 ： 组 ４ Ａ Ｏ例 采 用 酚 妥 拉 明 ＋ 垂 体 后 叶 素 序 贯 静脉 泵入 治疗 ， 组 ４ Ｂ ４例 采 用 垂 体 后 叶 素 十 硝 苯 地 平 ＋ 止 血 敏 ＋ 强 的 松 治 疗 ， 较 两 组 疗 效 比 及 安 全 性 。 结 果 ： Ｂ 组 平 均 止 血 时 间分 别 为 ７ 、ｄ， 者 比 较 无 显 著 差 异 ； 组 有 效 率 ９ ． Ａ、 ｄ５ 两 Ａ ００
资 料 与 方 法 １ 一 般 资 料 本 次 收 集 的 ８ ４例 支 气 管 扩 张 大
监 护室 监 护血压 、 率 、 电图 以便 随时调整 泵人 的速 心 心
度 ， 密 观察 患 者 的 面 色 、 严 胃肠 道 反 应 、 痛 和 咯血 频 头 率 、 血量 、 咯 性质 及持 续 时 间 ， 统计 患者 止血 时间 、 治疗
例， ３ 例， 女 １ 年龄 ５ ～ ７ Ｏ ８岁 。支扩 病史 １ ～ １ Ｏ ８年 ， 出
４ 疗效 判 断 ① 显效 ： 用药 ５ ｄ无 呼 吸 困难 、 气
促及 出冷 汗 ， 四肢 暖 ， 咳嗽 明显减 少 ， 咯血停 止 ， 中带 痰 血 消失 。 有 效 ： ② 用药 ５ ｄ无 呼吸 困难 、 气促 及 出冷汗 ， 四肢 暖 ， 咳嗽减 少 ， 咯血 间隔 时 间延 长 或无 大 咯血 ， 但 痰 中带血 。③ 无 效 ： 药 ５ 用 ｄ后 明显 呼吸 困难 ， 促及 气 出冷 汗无 好转 ， 咳嗽元减 少 ， 咯血未 止或 加重 。 大 ５ 统计 学处 理 应 用 Ｓ Ｓ ０ ０统计 学 软件 ， Ｐ Ｓ１． 采 用 检验 。
大咯血急救措施
大咯血急救措施大咯血（massive hemoptysis）是指在短时间内失血超过600ml，或者在短时间内失血速度超过100ml/min，是一种需要紧急处理的情况。
大咯血可能会造成呼吸困难、窒息、休克等严重后果，因此需要采取紧急救治措施。
1. 停止出血大咯血的紧急状况是需要第一时间处理的，最重要的措施就是尽快停止出血。
常见的做法包括：•气道管理：确保气道通畅，保持清洁、湿润，可用吸痰器或气管内插管等方式进行。
•手压止血：在出血点处施加手压，可用手指或者手掌压住鼻腔、口腔或者颈部的动脉。
压迫时间不应超过30分钟，当出现痉挛或损伤时应松开压力。
•气囊止血：可通过气道内插入一根气囊导管，放置在出血部位，通过充气压迫血管以达到止血目的。
•紧急手术：严重大咯血患者需要紧急手术来切除出血部位。
2. 给予氧疗支持大咯血可能会导致呼吸困难、窒息等严重后果，因此需要及时给予氧疗支持。
在停止出血的同时，可以通过以下方式进行氧疗：•高流量氧疗：在氧疗设备上设置高流量，可通过鼻塞、面罩等方式进行氧疗。
•有创性氧疗：可通过气管内插管或人工气道进行有创性氧疗，需要专业医务人员进行操作。
3. 积极处理并发症大咯血会对身体造成严重的影响，因此需要积极处理相关的并发症，包括：•呼吸衰竭：当出现呼吸困难、窒息等症状时，需要给予呼吸机支持或人工通气。
•休克：休克是因为失血过多而导致的血容量不足、血压降低等症状。
需要积极补液、输血以维持患者的血容量和血流动力学稳定。
•感染：大咯血常常伴随着感染，需要给予广谱抗生素治疗。
4. 寻找病因并进行处理大咯血的病因复杂，可能与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等有关。
在成功止血后，需要对可能的病因进行诊断和处理，以避免再次发作。
总结大咯血是一种需要紧急处理的情况，需要在尽可能短的时间内进行止血、氧疗和处理并发症等措施。
同时需要尽快确诊病因，进行针对性的治疗。
如果大咯血持续时间长、失血量多、出血部位难以确定等情况，需要及时寻求医生的帮助和救治，以降低病情恶化的风险。
大咯血的处理
肺癌大咯血的处理保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作咯血过程中如患者突然出现窒息的表现，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。
镇静：如烦躁不安者可肌肉注射地西泮5—10mg。
禁用吗啡与哌替啶。
止血：垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml中，缓慢静推，继以10U加入10%葡萄糖250ml中，静滴。
禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。
亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。
镇咳：如伴剧烈咳嗽时常用可待因口服吸氧输血：大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血饮食：大咯血患者应暂禁食（4）休息：宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。
大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位。
心理护理：耐心做好解解释工作，解除顾虑，安心休息护士若遇到上述先兆时，应立即1、通知医生2、头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；嘱患者不要屏气3、给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻4、必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。
在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。
要嘱患者绝对卧床休息，保持室内安静，稳定患者情绪，保证患者充分休息，尽快恢复体力；密切注意患者以防窒息，严密观察其窒息先兆，防止患者再窒息的发生。
特别是在夜班时，加强巡视，提高警惕；预防感染，做好患者的口腔护理，密切观察患者体温变化，发现异常，及时处理；加强饮食指导，嘱患者进食高热量、富营养、易消化的流质或半流质，特别要注意保持大便通畅，以防增加腹压致咯血及窒息再次发生。
支气管扩张大咯血介入治疗临床分析
未见明显的脊髓共干动脉， 但考虑到脊髓动脉栓塞
后 的严 重并 发 症—— 截瘫 或 死亡 ， 们仍 然 坚持 如 我 果 有非 常 明显 的造 影结 果显 示 ， 变 血 管 与脊髓 动 病 脉 有 共 干现 象 ，那 么 应 视 为介 人 栓 塞 的禁 忌 症 ． 国 外 报道 明胶 海绵栓 塞 治疗 大咯 血术后 病人 可 以发 生 再 通且再 通 率高 考 虑 与其 主干栓 塞不 彻底 或原 发 ，
慢 注入支气管动脉， 造影剂选用 ３ ％泛影葡胺 、欧 ８
收 稿 日期 ： ０７ ０ — ５ ２０— ９２
即刻止血率 １０ 临床治愈 ２ 例 （ ％） 显 ０ ％， ｌ ７ ， Ｏ 效 ７例（３３ ， 转 ２例（．％） 有 效 率 １０ ２ ．％） 好 ６６ ， ０％．随 访 ３ａ 有 ２例 复 发，复 发率 ６６ 后 ．％，再 次行 介 入栓
维普资讯
第２ ４卷第 １ 期
２０ ０ ８年 ２月
山西大同大学 学报（ 自然科学版）
Ｊｕｎ ｌ ｆ ｈｎ ｉ ａｏｇＵ ｉ ｒｔ（ ａ ｒ ｃｅｃ） ｏ ｒａ ａｘ ｔｎ ｎｖ ｓ ｙＮ ｔ ａ Ｓ ｉ ｅ ｏＳ Ｄ ｅｉ ｕｌ ｎ
Ｖ０ ． ４ ＮＯ １ １ ． ． ２
１３ 疗效 判定 ．
分治愈 、显效 、好转 、无效， 具体标准参照文
献 【］ ） 愈 ：活 动性 咯血 患者 即刻 止 血或 ３ ５ １．１ 治 ～ｄ 内咯血渐 止 、无 复发 ； ） 效 ：咯 血次 数 明 显减 少 ２显 或 咯血 复 发， 次咯 血量 １０ｍＬ以下 ， 咯 血量 较 每 ０ 年 前减 少 ９ ％以上 ，工作 和生 活基 本 不 受 影 ｎ； １ ０ ａ ３ 好 转 ： 性 咯血 症 状 减轻 ，但 未 完 全 控 制 ， 活动 随访 咯血 复 发，每 次 咯血 和年 总 咯血 量 较 前 减少 ５％以上 ： ０ ４ 无 效 ： 达 以上 标准 ． ） 未
支气管扩张症反复咯血应如何处理
支气管扩张症反复咯血应如何处理一、支气管扩张的含义支气管扩张通常继发于呼吸道感染和支气管阻塞，特别是儿童和青年人由麻疹和百日咳引起的支气管肺炎。
此外，肺结核、支气管真菌感染和疾病浮肿、异物吸入、肿大淋巴结压迫支气管腔狭窄，导致支气管引流不良，反复感染也可形成支气管扩张。
病变较大时可引起轻度阻塞性通气功能障碍。
本病急性发作范围很广或反复发作，患者的肺功能更受影响，在无发作的情况下，还可出现呼吸短促等明显症状。
另一方面，支气管扩张常并发脓毒症，引起肺炎、肺脓肿、肺坏疽、脓胸、脓性气胸。
当肺组织发生广泛纤维化时，肺毛细血管床严重受损，可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，导致慢性肺源性心脏病，最终导致死亡。
支气管扩张的典型症状是伴有大量脓性痰的慢性咳嗽和反复咯血。
HRCT表现:支气管横径大于邻近肺动脉(印纹环征)，柱状，囊性(静脉曲张)，囊性，充满空气、液体或粘液(支气管粘液嵌塞)。
如果对支气管扩张的治疗不及时，当病情发展到一定程度时，病情的加重将对患者的生命安全构成威胁。
90%的支气管扩张患者常伴有咯血症状，且咯血程度不同。
咯血的数量可能与疾病的严重程度和病变的范围并不平行。
二、支气管扩张症患者主要有什么临床症状？支气管扩张的典型表现是慢性咳嗽和咳痰，部分患者伴有咯血。
有的患者平时咳痰没有任何特殊表现，发作时可出现大量黄色化脓痰。
部分缓解期患者有少量黄色痰，类似脓性痰。
如果你把它放下来，会有三层，上面一层像泡沫，中间一层像粘液，最下面一层像坏死组织。
当然，有些患者并没有明显的咳嗽、咳嗽化痰，但会出现单纯咯血，临床实践称为干性科扩张。
每个人的情况是不同的,但总的来说支气管扩张疾病主要为以下五种,一个是咳嗽:支气管扩张患者最常见的持续咳嗽,咳嗽是由炎症刺激引起的,主要是为了排痰,当清晨你有咳嗽咳痰排水或数组位置排水,横向的位置在低位,咳嗽减轻病变恶化严重咳嗽痰增加。
其次是咳痰:咳痰与病变的严重程度、范围及气管引流通畅程度有关。
医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范
医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范【适应证】1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。
2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
3．需要肌松药的全麻手术。
4．低温及控制性降压。
5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。
（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。
6.呼吸功能不全、呼吸衰竭。
7.心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。
【禁忌证】呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。
【插管前准备和注意事项】1.检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。
2.检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。
3.血压、心电、SPO2连续监测。
4.选择适当的麻醉诱导药物和方法。
5.准备复苏器械和药物。
6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。
7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。
8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30-60s以内完成，最长不可超过60-120s。
如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。
【明视经口气管内插管】1.病人头部置标准或修正位。
2.麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。
3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。
4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。
5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。
检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。
同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。
【清醒经口明视插管】1.适应证：（1）插管可能困难，有误吸危险者；（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）；（3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。
支扩患者麻醉评估与管理
支扩患者麻醉评估与管理
麻醉评估和管理是在手术过程中为患者提供安全和舒适的麻醉服务的关键步骤。
以下是支扩患者麻醉评估和管理的一般原则：
1. 麻醉评估：在手术前，麻醉医师会和患者进行详细访谈，了解患者的病史、过敏史、手术目的和手术范围等信息。
还会检查患者的身体状况，包括心肺功能、血压、体重等。
此外，麻醉医师还会与其他医疗团队成员沟通，共同确定最合适的麻醉方案。
2. 麻醉选择：根据手术类型和患者情况，麻醉医师会选择合适的麻醉方法，包括全身麻醉、局部麻醉和腰麻等。
对于支扩患者，一般会选择全身麻醉，以确保手术过程中患者无痛苦且稳定。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医师会监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等。
他们还会按照麻醉方案给予适当的麻醉药物，以确保患者处于稳定的麻醉状态。
同时，麻醉医师还会密切注意患者的病情变化，并及时采取相应的处理措施。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医师会继续监测患者的生命体征，并提供适当的麻醉恢复护理。
在患者醒来之前，他们会确保患者的呼吸、心率和血压等指标趋于正常，并处理可能出现的并发症。
总之，支扩患者麻醉评估和管理需要麻醉医师根据患者的情况制定个性化的麻醉方案，并在手术过程中密切监测患者的生命体征，保证麻醉的安全和有效性。
支气管扩张伴咯血的处理
支气管扩张伴咯血之杨若古兰创作一、概述：支气管扩张是因为支气管及其四周肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张.典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血.次要致病身分为支气管感染、梗阻和牵拉，部分有后天遗传身分.患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史.二、病因感染是惹起支气管扩张的最罕见缘由.肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支气管扩张.曲霉菌和支原体和可以惹起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张.惹起支气管扩张最罕见的遗传性疾病是囊性纤维化.另外，可能是因为结缔组织发育较弱，马方综合征也可惹起支气管扩张.纤毛结构和功能异常是支气管扩张的次要缘由.Kartagener综合征表示为三联征，即内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张.本病伴随异常的纤毛功能.一种或多种免疫球蛋白的缺陷可惹起支气管扩张，一个或多个IgG亚类缺乏通常伴随反复呼吸道感染，可形成支气管扩张.IgA缺陷不常伴随支气管扩张，但它可与IgG2亚类缺陷共存，惹起肺部反复化脓感染和支气管扩张.异物在气道内持久存在可导致慢性梗阻和炎症，继发支气管扩张.三、临床表示支气管扩张病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄.年少患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史.典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血.咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达100～400ml.咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重.痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时有臭味，收集全日痰静置于玻璃瓶中，数小时后可分为3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，基层为坏死组织沉淀物.90%患者常有咯血，程度不等.有些病人，咯血可能是其首发和唯一的主诉，临床上称为“干性支气管扩张”，罕见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管.若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、瘦削等.当支气管扩张并发代偿性或梗阻性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，早期可出现肺芥蒂及心肺功能衰竭的表示.部分病人（1/3）可有杵状指（趾），全身养分不良.四、检查感染明显时血白细胞升高，核左移.痰有恶臭，培养可见致病菌.药敏的细菌学检查，针对囊性纤维化的sweat试验、血清免疫球蛋白测定（B淋巴细胞）、淋巴细胞计数和皮肤试验（T 淋巴细胞）、白细胞计数和分类（吞噬细胞）、补体成分测定（CH50、C3、C4）.一秒用力呼出量/用力肺活量比值肺功能损害为渐进性，表示为梗阻性通气妨碍，FEV1、FEV1/FVC、PEF降低.残气量/肺总量比值残气占肺总量百分比增高.后期可有低氧血症.可无异常（占10%）或肺纹理增多、增粗，排列杂乱.囊状支气管扩张在胸片上可见粗乱肺纹理中有多个不规则蜂窝状（卷发状）暗影，或圆形、卵圆形透明区，甚至出现小液平，多见于肺底或肺门附近.柱状支气管扩张常表示为“轨道征”，即在增多纹理中出现2条平行的线状暗影（地方透明的管状影）.4.胸部HRCT：CT检查对支气管扩张显示能力取决于CT扫描方法、扩张支气管的级别及支气管扩张的类型，CT诊断囊状支气管扩张较柱状扩张可靠性更大.支气管扩张的CT表示与支气管扩张类型、有没有感染及管腔内有没有黏液栓有关.支气管镜检查通过纤支镜可明确扩张、出血和梗阻部位.可进行局部灌洗，取得灌洗液作涂片革兰染色或细菌培养，对协助诊断及医治均有帮忙；通过支气管黏膜活检可有助于纤毛功能妨碍的诊断.五、支气管扩张伴咯血的并发症大咯血患者的次要风险在于梗塞，这是导致患者死亡的最次要缘由.是以，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕梗塞的发生.一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸音消逝，甚至神志不清等梗塞的临床表示时，应立即采纳措施，全力以赴地进行抢救.若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压降低、脉压差减少，甚至认识妨碍等失血性休克的临床表示时，应按照失血性休克的救治准绳进行抢救.咯血后，患者常因血液被接收而出现发热，体温38℃摆布或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物医治.因为大量咯血，血块堵塞支气管；或因患者极度衰弱，沉着剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易形成肺不张.肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮忙患者咳嗽.若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出.当然清除肺不张的最有师法子，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物六、咯血的医治医护人员应指点患者取患侧卧位，并做好解释工作，清除患者的紧张和恐惧心思.咯血期间，应尽可能减少一些不须要的挪动转移，以避免途中因颠簸加重出血，梗塞致死.同时，还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈血，以避免形成呼吸道梗阻和肺不张.如患者精神过度紧张，可用小剂量沉着剂.对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药.须要时可给予可待因口服.但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药.对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以避免按捺咳嗽反射，形成梗塞.（1）药物止血①垂体后叶素可直接感化于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩感化.用药后因为肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺轮回压力降低，从而有益于肺血管破裂处血凝块的构成，达到止血目的.②血管扩张剂通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体轮回血管阻力降低，回血汗量减少，肺内血液分流到四肢及内脏轮回当中，起到“内放血”的感化.形成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的.对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠芥蒂、肺芥蒂及妊娠等患者尤其适用.对血容量缺乏患者，应在补足血容量的基础上再用此药.③阿托品、山莨菪碱对大咯血患者亦有较好的止血后果.此外亦有采取异山梨酯及氯丙嗪等医治大咯血，并取得必定疗效.④普通止血药次要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起感化.此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络；介入凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白和中药云南白药、各种止血粉等.（2）支气管镜的利用对采取药物医治后果欠安的固执性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查.目前借助支气管镜采取的经常使用止血措施有：①支气管灌洗.②局部用药.③气囊填塞.（3）选择性支气管动脉栓塞术根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套轮回零碎间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或彼此抵偿的功能.当支气管动脉栓塞后，普通不会惹起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术医治大咯血提供了客观根据.近20年来，动脉栓塞术已被广泛利用于大咯血患者的医治.特别是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不克不及耐受手术或早期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞医治是一种较好的替代手术医治的方法.（4）放射医治有文献报导，对不适合手术及支气管动脉栓塞的早期肺癌及部分肺部曲菌感染惹起大咯血患者，局限性放射医治可能无效.推测放疗惹起照耀局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏死，形成血管栓塞和闭锁，起到止血后果.绝大部分大咯血患者，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制.然而，对部分虽经积极的守旧医治，仍难以止血，且其咯血量之大直接威逼生命的患者，应考虑内科手术医治.（1）手术适应证24h咯血量超出1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科医治无止血趋势.反复大咯血，有惹起梗塞前兆时.一叶肺或一侧肺有明确的慢性不成逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等）.（2）手术禁忌证两肺广泛的弥漫性病变，（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）.全身情况差，心、肺功能代偿不全.非原发性肺部病变所惹起的咯血.（3）手术时机的选择手术之前应对患者进行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位.同时应对患者的全身健康情况，心、肺功能有一个全面的评价.对没法接受心、肺功能测试的患者，应根据病史、体检等进行综合判断.特别是肺切除后肺功能的估计，力求精确.手术时机应选择在咯血的间隙期.此期手术并发症少，成功率高.。
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09 年会-中青年论文大赛参赛
支气管扩张大咯血的麻醉处理
湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科430000 艾玲, 张毅, 张咸伟,王学仁, 田玉科
摘要支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一,麻醉处理非常困难.现将我院半年来接诊的2例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下.
病例1.临床资料病例1,男,53 岁,诊断为右侧支气管扩张,因反复多量咯血急诊手术.入室后,于静脉快速诱导下插入37F Carlens 双腔支气管导管, 行右全肺切除.术毕,拟换单腔气管导管回病房,反复吸引双腔管及口腔后,退出Carlens 管,插入ID 7.5 气管导管,手控呼吸时发现气道压高达70cmH 2 O,患者胸廓无起伏,并且心率减慢,血压下降, S P O 2无显示,气管内反复吸引,可吸出血凝块,间断加压给氧及反复吸引25 分钟后,气道压降至正常范围,此时患者双侧瞳孔散大,对光反射消失, 一周后患者死亡.
病例2,男,68 岁,诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术.将患者患侧
降低,上身抬高,适当镇静后,保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens 管.手术行左肺舌叶及左上肺叶切除,术毕带双腔管至ICU 继续呼吸机治疗.24 小时后,患者完全清醒,自主呼吸恢复正常,拔除双腔管.
2. 比较病例1 采用快速诱导插管.术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧,将残留的血凝块压向健侧支气管,导致呼吸道完全堵塞,病人窒息,缺氧并因脑损害而死亡.
而病例2 在麻醉处理上有如下不同:⑴插管时将患者的患侧降低,上身抬高;⑵行清醒气管插管;⑶术毕直接带双腔管回病房,待病人完全清醒后再拔管.
3. 讨论支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离,其中首选Carlens 双腔管,因其对位快速、简单.也可选用Univent 管,特别是儿童的单肺通气. 对于活动的、自发的大咯血,或者是困难气道患者,可采用清醒插管,但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行.对于插管条件好,无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管,诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的
压力不宜太大,避免血块进入小支气管导致小气道阻塞. 在术中要保证两肺的绝对隔离,并应两肺分开不断吸引,保护健肺不受污染,同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块,难以吸出.
由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱,一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗.但是当患肺的分泌物和血液较多时,容易凝结成块,不易吸出,即使术中用淡肝素液溶解,仍可能存在有大量的血凝块.若在病人意识没有恢复,无自主呼吸的情况下换单管,因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管.此时经过间断给氧,反复吸引,可将血凝块吸出,但是处理比较棘手.或者是术毕直接带双腔管回病房,如病例2,直至清醒,呛咳反射恢复后再拔管,此时即使有血凝块,病人也可自行咳出,相对较安全.
正文
支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一,病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险,麻醉处理非常棘手.我院半年来接诊2 例支气管扩张大咯血病人,内科保守治疗无效,需急诊开胸手术,现将其诊治情况报告如下.
1.临床资料病例1,男,53 岁,因"间断咯血半年,加重1 周"入院.患者半年前劳累后咯出少量鲜血,未诊治.一周前以再咯中量鲜血入院.经胸片、CT 及支气管动脉造影检查,诊断为支气管扩张,肺结核.反复多量咯血(400ml/h),保守治疗无效后急诊手术.入手术室时患者意识清楚,贫血貌,血压70/40mmHg,心率140 次/分, S P O 2 90%, 双肺呼吸音弱.面罩给氧,静脉注射芬太尼0.1mg,依托咪酯20mg,司可林100mg,全麻诱导下插入37F Carlens 双腔支气管导管,套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰,右下肺呼吸较弱并有罗音,同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出.在左侧单肺通气下行右全肺切除,术中血压维持于80~90/40~50mmHg,心率100~120 次/分,SpO 2 100%,动脉血气值PaO 2 248mmHg,PaCO 2 42mmHg,左肺吸引干净、呼吸音清晰. 术毕,将患者平卧,拟换单腔气管导管回病房,反复吸引双腔管及口腔,退出Carlens 管,插入7.5cmID 气管导管,接麻醉机手控呼吸后,发现气道压高达70cmH 2 O,胸廓无起伏,立即拔除气管导管,面罩加压给氧后,再行气管插管,接麻醉机气道压仍高达70 cmH 2 O,氧气压不进肺,心率减慢至50 次/分,口唇紫绀,脉搏血氧饱和度无显示,血压降至60/30mmHg,立即静注阿托品0.5mg,肾上腺素1mg,气管内反复吸引,可吸出血凝块,间断加压给氧及反复吸引25 分钟后,气道压降至正常范围,此时患者双侧瞳孔散大,直径6 mm,对光反射消失.回监护病房后按脑复苏处理,一周后患者死亡. 病例2,男,68 岁,因"反复咯血5 年,复发1 周"入院,胸片、CT 及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张.咯血量1 小时达300ml 左右,拟手术治疗.患者入手术室时,意识清楚,不停咯出鲜血,血压120/60mmHg,心率92 次/分, SpO 2 94% ,呼吸急促,28 次/分,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音弱,可闻及大量痰鸣音.准备困难咽喉镜及Carlens 双腔管,面罩给氧,将病人左侧
降低15°,上身抬高40°,静脉推注咪唑安定3mg 和芬太尼0.1mg 适当镇静后,试行清醒气管插管,插入37F Carlens 管行肺隔离术.从左侧管口呛出多量新鲜血,而右肺呼吸音较清晰,确保右侧单肺通气,维持PetCO 2 34mmHg 左右,SaO 2 100%.手术行左肺舌叶及左上肺叶切除,术毕带Carlens 双腔管送至ICU 病房,继续呼吸机治疗.术后24 小时,患者呼之睁眼,自主呼吸恢复正常,脱机25 分钟,生命体征稳定,吸引口腔及支气管后,拔除Carlens 双腔管.患者术后恢复良好,无麻醉并发症.
2. 比较以上2 个病例均选用Carlens 双腔管,诱导、插管过程顺利.同时,由于两肺的隔离以及分别吸引,进一步确定健肺和患肺.术中,单肺通气管理合适,确保了病人的氧和,使手术顺利进行.术毕患者意识和自主呼吸均未恢复. 病例1 行右全肺切除术,采用静脉快速诱导插管.在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时,尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引,但是由于患
者没有自主呼吸,意识没有恢复,不能对气道的异物主动地咳出.因而换管后加压给氧,将残留的血凝块压向健侧支气管,导致呼吸道完全堵塞,气道压极高,病人窒息,缺氧,虽经处理后呼吸道恢复通畅,但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡. 与病例1 相比,病例2 在麻醉处理上有如下不同:⑴插管时将患者的患侧降低,上身抬高;⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后,行清醒气管插管;⑶术毕没有换单管,而是直接带双腔管回病房,待病人完全清醒后再拔管,这
是病例2 成功的关键之处. 3. 讨论支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊,术前检查多不完善,这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息,加之肺部本身的疾病,因此应充分评估病人的心肺功能,制定合适的麻醉方案.对有缺氧休克症状的病人,如盲目插管,易引起心跳骤停,因此,病人入手术室后,要积极抗休克治疗,并给予100%纯氧,防止窒息.所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理,经鼻插入粗胃管备好吸引设备.若手术前病人诊断明确,可采取患侧在下的体位,以防止血液流入健侧. 对于建立良好的肺隔离,选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DL T)成为目前最普遍应用的一种方式.其中首选Carlens 双腔。