三级甲等综合性医院复核评价方案(辽宁)

辽宁省医院管理评价指南（三级甲等综合性医院复核评价方案）（试行）辽宁省卫生厅医政处二○○五年七月1参加制定的医疗机构名单中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、沈阳市中心医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、鞍山市中心医院、鞍钢铁东医院、抚顺市中心医院、抚顺矿物局总医院、本溪市中心医院、本钢总医院、锦州医学院附属第一医院、锦州市中心医院、阜新矿物局总医院。

2辽宁省医院管理评价指南（试行）（三级甲等综合性医院复核评价方案）目录（总分：1000分）一、医院管理（200分）………………………………………………………5页（一）依法执业（25分）（二）组织机构和管理（20分）（三）人力资源管理（40分）（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20分）（五）应急管理（10分）（六）教育与科研管理（20分）（七）信息系统（20分）（八）财务管理（25分）3（九）建设、设备和后勤保障管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（540分）……………………………………16页（一）建立健全院、科二级质量管理组织（25分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三）医疗技术管理（30分）（四）主要专业部门质量管理与持续改进（355分）（五）护理质量管理与持续改进（100分）三、医疗安全（90分）………………………………………………………43页（一）医疗服务安全（50分）（二）建筑、设备、设施安全（20分）（三）危险物品及要害部门安全（20分）四、医院服务（100分）……………………………………………………46页（一）维护患者合法权益（20分）（二）服务行为和医德医风（30分）（三）服务环境及服务流程（20分）（四）严格价格管理，杜绝不合理收费（30分）五、医院绩效（90）…………………………………………………………52页（一）社会效益（30分）4（二）工作效率（40分）（三）经济运行状态（20分）附：辽宁省三级甲等综合性医院复核评价否决指标…………………54页5一、医院管理（200分）项目内容要求考核要点分检查方法（一）依法执业（25）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2、各项规章制度和岗位责任制健全。

3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业, 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5、专业技术人员具备相应1、医院应对全员进行卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规知识培训；应严格执行相关法律、法规和规章。

2、医院应健全各项规章制度，完善岗位责任制，并有监督考评办法及整改措施。

3、医院应制定加强科室服务能力建设计划及措施方案；科室服务能力比首次评审有提高。

4、医院诊疗科目应经过卫生行政部门核准；严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5、专业技术人员任职资格及执业范围符合444541、查阅培训内容，包括讲义、学习材料及签到等；查卫生行政部门执法记录；查是否发布非法广告。

2、查医院及科室各项规章制度及岗位责任制度汇编；查考评办法及整改记录内容。

3、查计划及实施记录；抽查一般科室和重点科室提供服务能力与首次评审时的变化。

4、查执法记录及现场查诊疗科目；查是否存在出租、承包科室；随机抽查病历，查医疗活动是否由合法执业医师完成。

5、抽查医务人员技术档6（二）组织机构和管理（20）岗位的任职资格, 不得超范围执业。

6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

１、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。

２、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。

要求；无超范围执业；院内外会诊符合相关规定。

6、医护人员应掌握《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》等卫生法律法规；各科室应建立《XX科常见疾病诊疗护理规范》。

1、应健全医院管理系统，合理设置组织机构，做好部门间工作衔接；各管理部门工作计划和管理制度完善，实施方案及考评方法合理规范；医务科、门诊部、护理部等医疗质量管理部门责权明确。

2、医院实行院长负责制, 医院领导班子成员职责明确、各司其责；院级领导应以医院管理为主，摆正与其原专业工作的关系，院长目标责任制明确，以医疗质量与病人安全的持续改进为444案、专业技术职务任职资格证书及执业证书；查院内外会诊制度执行记录。

6、随机抽查医护人员对卫生法律法规及自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况；实地考察临床基本操作是否规范。

1、核查医院的组织机构设置；查阅人事部门医疗管理组织机构设置文件；查工作计划、管理制度及相关部门的责权是否明确；查质量管理部门职责。

2、查阅院长及分管院长工作计划及实施记录；检查院长行政查房、院长办公会、院长接待日、院长主管工作会等7（三）人力资源管理３、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

４、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

５、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

主。

3、院级领导应接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。

4、应健全两级管理责任制，有考核和奖惩落实记录；医院与科室应签定责任状，实现全方位责任管理。

5、医院有科学、持续改进的医院发展规划和高效、可行的年度工作计划，并组织实施。

6、院级领导及职能部门能有效地组织医疗服务，保证医疗质量；财务、后勤等部门能积极为临床工作服务；满意率＞90%。

1、医院能按照国家有关规定和医院实际需要合理配备相关人员。

卫生技术人员占全院职工总数≥80%，床位:卫技人员≥1:1.05，全院护理人员占卫生技术人员总数的50%，医师与护理33335工作记录。

3、查阅院级领导接受培训的有关证明；考核院级主管领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况。

4、检查相关制度、实施方案、评价指标及奖惩措施和相关工作记录。

5、查阅医院发展规划、年度工作计划及落实情况。

6、随机向职工发放不记名问卷调查表。

1、实地考察，查阅资料。

8（40）2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

4、聘用的三级医师结构合理。

5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。

人员之比为1:2，病房护士与床位比≥0.4: 1；配备副高职以上职称的科主任；医务科（含投诉办）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员，医务科长要求临床副高以上职称。

2、医院应组织或派出各管理部门负责人参加相关知识培训，了解并掌握相关管理领域的进展。

3、建立与完善卫生专业技术人员梯队建设制度和继续教育制度，并有切实可行的实施方案，医院设有专项资金保证。

4、三级医师的数量比例合理；建立完善的初、中、高三级医师岗位制度。

5、护理梯队结构合理；根据病人数量、病种、床位的使用率和周转率设置护理人员岗位；护理人员的数量满足医院的实际发展需求，建议探讨实行弹性工作制。

35442、查阅培训计划；查相关参加培训通知及学分证书等。

3、检查制度及实施方案；专业技术人员的年度考核记录和相关医务人员培养经费的使用记录等；随机抽查相关人员继续教育手册。

4、实地考察，检查编制。

5、查护理编制及档案，实地考察。

96、医技人员的学历和专业知识结构合理。

7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。

8、学科带头人的专业技术水平领先。

9、实行岗位职务聘任制。

10、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力6、卫生专业技术人员的学历水平和专业与相应的技术职务相匹配，医生本科以上学历应为90%以上；医技和护理人员大专以上学历应为50%以上。

7、根据医院的现状和发展需要制定重点专科建设规划，有资金保障；重点专科人才结构合理，有长期的发展规划；重点专科特色突出、效益明显。

8、重点学科带头人的医疗水平在本学科领域内具有一定影响，并有较强的科研和创新能力，近5年有主持省级以上科研课题或获得科研奖励以及在专业核心杂志发表论文；能够带动本学科整体专业技术水平的提高，促进学科发展。

9、有健全的岗位职务聘任制度并全面实行，有完善的考核机制和考评方法。

10、建立专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价制度；医疗服务质量管理部门参与相535336、查人事档案。

7、检查学科建设规划和人才培养、资金投入记录；检查重点专科服务效率和水平。

8、查阅重点学科带头人近5年的相关材料：承担国家、部委、省、市级以上科研课题数；国家级刊物发表论文数；参加国际学术交流次数；获国家、部委、省、市科技奖项数。

9、查制度及考评方法，抽查人事档案。

10、检查制度、规划及实施记录。

10（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20）评价的制度和程序。

1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

3、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。

4、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关关人员评价、聘用等管理工作，有切实可行的实施程序。

1、有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、病案管理及输血管理委员会等管理组织，并有相应的职责及落实措施；各委员会工作有计划，活动有记录，委员会成员具有专业代表性和一定的权威性。

2、设立质控机构并配备专职人员；有质量控制方案；定期对临床科室、医技科室、药学部门进行质量检查和评价；有质量教育培训计划和实施记录。

3、医院有完善的医疗风险预警机制；医务和护理管理等部门对管理信息能及时收集、分析处理与报告；医院对紧急、意外情况具有组织处理的能力。

4、处理医疗纠纷机构明确、配备专职人员负责处理医疗纠纷；医疗纠纷登记完整，能及时55551、查阅医院相关文件及相关管理委员会的工作职责、工作计划、成员名册及活动记录。

2、查阅质控方案、检查记录、培训计划和实施记录。

3、查预警机制；查阅医务科、护理部等相关工作记录，包括应急事件处理记录等；各科室的医疗、护理隐患登记情况及具体防范措施。

4、查阅相关卫生行政部门和医院的资料；查医疗纠纷11（五）应急管理（10）（六）教育与科研管理（20）系。