爱婴医院复核实施方案解读及实地流程
爱婴医院复核工作新标准
全市爱婴医院复核工作反馈及培训会议资料目录一、爱婴医院复核流程图‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（1）二、爱婴医院复核评分细则‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（2）三、爱婴医院复核标准释义‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（9）四、爱婴医院复核登记表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（13）一、爱婴医院复核流程二、爱婴医院复核标准评分细则三、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
爱婴医院复评(试验)评估实施方案
浏阳市妇幼保健院
爱婴医院复评（试验）评估实施方案
为积极响应省卫生厅《关于做好爱婴医院复评估试点工作的通知》精神，顺利通过上级机构的爱婴医院复评验收，特制定爱婴医院复评估实施方案。
一、工作目标
全面落实“WHO”、“关于促使母乳喂养成功的十点措施”、“国际母乳代用品销售守则”和医院促进母乳喂养措施，达到促进、支持母乳喂养，保护母婴健康，改善产儿科服务质量的工作目标。
二、工作措施
1、根据人员变动，调整巩固爱婴医院领导小组和技术指导小组并明确工作职责，爱婴办全面负责母乳喂养工作的日常质量管理与监督。
2、重新修订母乳喂养知识培训教材，对产科、儿科、新生儿科等实施母乳喂养的重点科室的全体职工进行母乳喂养知识培训。
3、按照爱婴医院自评估标准（试用），5月底前完成自评估工作，认真总结分析，对自评存在的不足之处进行整改，并向长沙市卫生局申报外部评估。
4、6月上旬接受长沙市卫生局的外部评估。
5、6月中、下旬接受省卫生厅的省级评估。
爱婴办
二〇一一年五月十九日。
爱婴医院复核实施方案
市四院爱婴医院复核实施方案为巩固爱婴医院创建成果，使爱婴医院管理各项制度措施落实到位，坚持以母乳喂养和母婴同室为核心，以“儿童优先，母亲安全”为宗旨，促进和支持母乳喂养，提高母乳喂养率，降低婴儿发病率和死亡率。
结合医院实际，根据《转发国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核工作的通知》（温卫办发【2014】29号）文件要求，特制定本实施计划。
具体如下：一、指导思想以十八大精神为指导，坚持医院的公益性质，以“儿童优先，母亲安全”为宗旨，以母乳喂养和母婴同室为核心，规范落实产科安全管理十项规定，开展母乳喂养政策和知识、技术的培训，加强对孕妇学校的管理，做好宣教工作，降低非医学需要剖宫产率，规范产科管理，降低婴儿发病率和死亡率，为当地孕产妇提供优质、安全、便捷的服务。
二、组织机构（一）成立爱婴医院领导小组组长：尤志富副组长：林国友、周鸣钧、朱于良、赵美忠、王于良成员：张佩飞、江夏花、曾玲彬、戚林辉、黄冠峰、林巧燕、胡刚晓、陈敏红、张文忠、林赛君、徐爱华、周贤根、林富友、徐正芬、朱雪燕、李广德、陈红英、江君芬、江琴霞、任玮琦、王玲喜领导小组下设办公室在医务科，由周鸣钧担任办公室主任，徐正芬、陈红英担任办公室副主任，具体负责爱婴医院复核工作的开展和落实。
职责分工：医务科：1.制定爱婴医院复核实施计划2.开展定期或不定期的现场和台账资料的检查，督促各项具体工作的落实，发现问题及时提出整改方案，跟踪整改方案的落实情况。
3.开展全院性的业务学习、培训和考核4.协调复核工作中出现的问题，定期召开各职能科联席会议，汇报工作开展情况。
5.提交爱婴医院复核申请，定期按标准评估复核成果。
妇产科：1.积极开展孕妇学校，加强宣传，制定课程安排表。
2.认真开展对住院产妇进行母乳喂养知识的宣教。
3.开展产妇母乳喂养技能的培训，指导产妇如何泌乳。
4.严格母乳代用品和配方奶的管理。
5.实施母婴同室，减少母婴分离时间。
6.建立母乳喂养支持组织，提供出院医疗服务。
爱婴医院复核方案
1. 引言本文档旨在为爱婴医院提供一套复核方案，以确保医院质量和服务的持续提高。
复核方案涵盖了医院各个部门的复核标准和程序，旨在建立一套全面、系统的复核体系，帮助医院管理层识别问题、制定改进措施，提升医疗服务质量，提高患者满意度。
2. 复核标准复核标准是衡量医院各个部门工作质量的基准，本节将列出爱婴医院各个部门的复核标准。
2.1 医疗部门复核标准•所有医务人员应具备相应的资质和执业证书。
•执行严格的医疗操作规范，确保患者的安全与隐私。
•定期参加医疗知识培训，保持专业知识更新。
•建立完善的病例管理体系，确保病例记录的准确性和完整性。
•执行严格的药品管理制度，确保药物使用的安全和合理性。
2.2 护理部门复核标准•护理人员应具备专业护理资格和执业证书。
•护理操作符合医疗操作规范，注重细节和安全性。
•定期参加护理知识培训，保持专业知识更新。
•建立完善的护理记录体系，确保护理记录的准确性和完整性。
•关注患者需求和健康状况，提供温暖、关怀的护理服务。
2.3 患者服务部门复核标准•提供高水准的患者接待和咨询服务。
•积极回应患者需求和投诉，及时解决问题。
•定期进行患者满意度调查，改进服务质量。
•建立完善的排队和分诊机制，减少患者等待时间。
•保护患者隐私和信息安全，确保患者的权益。
3. 复核程序复核程序是指对医院各个部门进行定期复核的具体步骤和流程，本节将详细描述爱婴医院的复核程序。
3.1 复核周期爱婴医院将每年设立四个复核周期，分别为一季度复核、二季度复核、三季度复核和年度复核。
每个复核周期持续一个月。
3.2 复核内容每个复核周期，核查重点将围绕医疗部门、护理部门和患者服务部门的复核标准展开，对各个部门的相关指标进行评估和复核。
3.3 复核步骤以下是爱婴医院复核的一般步骤：1.制定复核计划：在每个复核周期开始前，制定复核计划，明确复核的目标、范围和时间表。
2.数据收集：收集医院各部门的相关数据，包括病例记录、护理记录、药品管理记录和患者服务反馈等。
爱婴医院复工作流程、细则及释义(产、儿科组)
附件1、爱婴医院复核流程附件2：爱婴医院复核标准评分细则附件3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
爱婴医院复核实施方案和标准解读
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爱婴医院复核实施方案和标准解读
八、鼓励按需哺乳。
指标：1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每 天 有效吸吮次数不少于8次（包括夜间哺乳）。
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爱婴医院复核实施方案和标准解读
做好宣教，促进自然分娩， 降低非医学需要剖宫产。 制订降低剖宫产制度和措施。
•2002：≥50%的剖宫产母 亲在手术室进行部分皮肤接触， 回房后半小时内补充做母婴皮 肤接触并进行早吸吮
剖宫产新生儿脐带处理完毕 后，应与母亲进行局部皮肤接 触。回室后补做母婴的皮肤接 触和早吸吮。
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爱婴医院复核实施方案和标准解读
•标准第四条：早接触、早开奶
•2014年：≥90%的新生儿在生后1小时内母婴皮肤 接触和早吸吮，时间≥30分钟
•2002年：≥80%的新生儿在生后半小时内母婴皮肤 接触和早吸吮，时间≥30分钟
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爱婴医院复核实施方案和标准解读
•标准第四条：剖宫产
•2014：促进自然分娩，近 3年非医学需要剖宫产率逐年 降低。（8分）
除有医学指征，80%以上新生儿出生后即开始纯母乳喂养。
1. 母乳喂养儿：个性化的母乳喂养咨询指导。
2. 有医学指征需添加配方奶的新生儿：遵循医嘱，在医疗文书中
要记录医学指征、使用配方奶的数量和次数。
3. 混合喂养儿：乳旁加奶或用小勺、奶杯。
4. 制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配
指标：1、建立爱婴医院领导小组和技术支持指导小组。
2、有本院制定的母乳喂养、新生儿安全的具体规定 。
爱婴医院复核工作流程、细则及释义(管理组)
附件1、爱婴医院复核流程附件2：爱婴医院复核标准评分细则（管理组）345附件3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
6“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
爱婴医院复核实施方案及标准解读(修改版)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
标准第四条：剖宫产
2014年：促进自然分 娩，近3年非医学需 要剖宫产率逐年降低。 （8分）
•做好宣教，促进自然分 娩，降低非医学需要剖 宫产。
•制订降低剖宫产制度和 措施
2002年：≥50%的剖宫产母 亲在手术室进行部分皮肤 接触，回房后半小时内补 充做母婴皮肤接触并进行 早吸吮
医学指征、使用配方奶的数量和次数。 混合喂养儿：乳旁加奶或用小勺、奶杯。 制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方
奶必须在配奶间区完成，做到先配现用，清洁配制。 医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位
的馈赠和赞助。（一票否决）
七、实行24小时母婴同室
90%
第四条（一）
•90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴 皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮 时间应不少于30分钟。
100%
•100%的孕产妇 接受过母乳喂养 的宣教，80%以 上的孕产妇能够 正确回答以下9 个问题中的7个。 第三条
•在母婴同室内， 100%母乳喂养 的新生儿未使用 过奶瓶、奶嘴或 安慰奶嘴。第九 条（一）
三、组织实施
•组织实施、宣传动 员和日常监管 •建立评审专家队伍 •逐一复核申请机构 •及时报送复核报告
县级
•抽样复核和日常监管 工作 •建立评审专家队伍 •培训和督导检查 •及时报送复核报告
地（市）级
三、组织实施
•复核和日常监管 •评审专家队伍 •逐级培训和督导检查 •统一制作、颁发牌匾 •社会公布 •上报复核报告和名单
二、复核程序
（一）机构申请
“爱婴医院复核”工作实施方案
“爱婴医院”复核督查工作实施方案为做好20XX年“爱婴医院”的复核工作，确保评价结果达标，结合医院实际，制定本工作实施方案。
一、组织管理为保证爱婴医院复核准备工作的顺利开展，医院成立爱婴医院创建领导小组和技术指导小组：（一）成立爱婴医院复核督查领导小组组长：XX副组长:XX、XX、XX、XX组员：XX、XX、XX、XX、XX、XX领导小组设立办公室，办公室设在医务科，XXX兼办公室主任，负责日常工作。
主要工作职责：1.负责制定本院创爱婴医院实施方案，并领导实施。
2.负责制定本院《母乳喂养政策》及母乳喂养培训计划和新上岗人员培训计划。
3.负责将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系及产科、儿科医护人员岗位责任目标体系并制定相关的奖罚措施。
4.广泛开展创建爱婴医院，母乳喂养知识宣传，协调各方面的工作。
5.督促检查各科室、母乳喂养技术指导小组和母乳喂养支持组织的工作。
6.对爱婴医院工作进行阶段小结及年终总结。
领导小组成员具体分工见附件。
（二）爱婴医院复核督查技术小组组长：XXX副组长：XX组员：XX、XX、XX主要工作职责：1.对创建爱婴医院工作进行小结和总结负责制定母乳喂养培训计划和新上岗人员培训计划。
2.负责培训计划的具体实施。
3.负责对全院职工培训学习效果的考核。
4.检查指导科室医务人员的实际操作技术，负责对住院产妇的个案评估。
5.检查指导随访门诊，支持领导小组的工作。
二、具体实施（一）20XX年3月上旬。
制定方案，成立复核督查工作领导小组与技术小组，并进行分工，明确职责。
（二）20XX年3月下旬。
解读《爱婴医院复核标准评分细则》，由医务科组织专家对相关科室人员进行标准解读，做到人人领会。
（三）20XX年3月-4月。
各责任科室、责任人按照职责分工做好准备工作。
（四）20XX年4月。
迎接专家现场考核评价。
三、工作要求（一）各责任科室、责任人必须严格按照分工，在规定的时间期限，落实好各项工作，达到标准要求。
爱婴医院复核工作流程、细则及释义(护理组)
附件1、爱婴医院复核流程附件2：爱婴医院复核标准评分细则2345附件3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
6“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
爱婴医院复核流程和内容-临床组
爱婴医院复核流程和内容（临床组）一、会议室1、听取汇报（15分钟）二、产科病房◆产科组1、剖宫产制度落实情况（1分）：询问医、护各1人，1人不了解相应制度和措施，不得分。
2、抽查10病例：（1）质量管理和岗位责任指标落实：（2）查早接触和早吸吮记录（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）（0.5分）：随机抽10份病例，其中1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。
（3）查非医学指征剖宫产（2分）：从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须剖宫产，不得分。
3、查分娩/剖宫产登记本（2分）：查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分。
◆新生儿科组1、查母婴分离指征（1分）：新生儿科/NICU、产科病房母婴分离病例各2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格扣0.5分/科。
2、新生儿疾病早期症状培训（5分）：培训记录3分：有1分，内容2分。
询问产科病房医、护各1人是否接受过培训，1分/人。
三、新生儿科病房1、病程或护理记录（5份）：（1）质量管理和岗位责任指标落实：（2）是否有加奶指征（2分）：查新生儿科/NICU查3份病例（2份早产、1份足月），医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份，扣完为止。
没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。
（3）查母婴分离指征（1分）：新生儿科/NICU、产科病房母婴分离病例各2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格扣0.5分/科。
2、医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法（1分）：询问5名医护人员，-1分/人，扣完为止。
（方法：①只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；②喂奶间隔时间和持续时间没有限制。
）3、巡视病房奶瓶奶嘴：奶瓶奶嘴奶瓶、奶嘴、奶粉是否统一管理，任一项不符合，-1分。
4、配奶间：（4分）：①有母乳代用品配置和使用管理制度1分：②配奶区干净整洁1分：③现用现配（产科）1分；④用具符合要求（清洗、消毒各0.5分）。
爱婴医院复核方案
爱婴医院复核方案一、复核目标爱婴医院作为一家综合性妇幼保健医院，致力于为孕妇和婴幼儿提供全面的医疗服务。
本次复核的目标是对医院的各项工作进行评估，识别存在的问题和潜在风险，并提出改进措施，以进一步提高医院的服务质量和医疗水平。
二、复核范围本次复核的范围包括医院的管理体系、医疗服务、设备设施、人员素质等方面。
具体包括以下几个方面：1.管理体系方面：包括医院的组织架构、岗位职责、政策制度等。
2.医疗服务方面：包括疾病诊断、治疗方案、手术操作、康复护理等。
3.设备设施方面：包括医疗设备的安全有效性、设施的可靠性和舒适性。
4.人员素质方面：包括医务人员的专业素质、服务态度、专业知识更新等。
三、复核方法1.文件审查：对医院的管理文件、工作记录等进行审查，了解医院的管理体系和工作流程。
2.问卷调查：设计相关问卷，针对婴幼儿家长、孕妇等群体进行调查，了解他们对于医院服务的满意度和改进建议。
3.现场检查：对医院的设备设施进行现场检查，包括医疗设备的操作性能、环境卫生等。
4.个别访谈：与医务人员进行面对面的访谈，了解他们对于医院工作的看法和建议。
四、复核内容1.管理体系方面：-组织架构是否合理，各部门职责是否明确；-管理政策制度的完善程度；-内部沟通和协作机制的有效性。
2.医疗服务方面：-诊断和治疗流程的科学性和规范性；-医疗工作记录的完备性和准确性；-医院对疑难病例的处理能力。
3.设备设施方面：-医疗设备的数量和性能是否满足工作需要；-设施的舒适度和安全性；-设备维护和管理的水平。
4.人员素质方面：-医务人员的学历和培训情况；-服务态度和沟通能力；-专业知识更新和应用能力。
五、复核结果分析与改进措施通过对医院各方面的复核，对存在的问题进行深入分析，并提出改进对策。
同时，也要充分充分调动医院各方的积极性，加强内部沟通与交流，形成合力推动改进措施的实施。
1.管理体系方面：-完善组织架构，明确各部门职责；-加强对管理政策制度的宣贯和培训，确保各层级员工明确职责和工作流程；-强化内部沟通和协作机制，促进信息的流通和共享。
爱婴医院复评实施方案
爱婴医院复评实施方案一、背景。
爱婴医院是一家专注儿童健康的医疗机构，为了提高医院的服务质量和医疗水平，我们决定进行复评。
复评是对医院各项工作的全面检查和评估，旨在发现问题、解决问题，提高医院整体水平。
二、复评目的。
1. 确定医院的发展方向和目标，为医院未来的发展提供指导和支持。
2. 发现医院存在的问题和不足，提出改进意见和措施。
3. 评估医院的管理水平和服务质量，为医院的提升提供依据。
三、复评范围。
1. 医院管理体系，包括医院领导班子、各科室管理、医护人员管理等。
2. 医疗服务质量，包括医疗技术水平、医疗设备设施、医疗流程等。
3. 患者满意度，包括患者对医院服务的评价、投诉情况等。
4. 医院安全管理，包括医疗事故处理、医疗纠纷处理等。
四、复评实施步骤。
1. 制定复评计划，确定复评的时间、范围、对象等，制定详细的复评计划。
2. 调查准备工作，对医院各项工作进行调查和准备，收集相关数据和资料。
3. 实地调研，对医院各个科室进行实地调研，了解医院的实际情况。
4. 数据分析，对收集到的数据和资料进行分析，找出问题和不足。
5. 编制复评报告，根据调研和分析结果，编制复评报告，提出改进意见和措施。
6. 提出改进措施，根据复评报告，提出相应的改进措施，明确责任人和时间节点。
7. 实施改进措施，按照制定的改进措施，逐步推进改进工作。
8. 监督检查，对改进工作进行监督和检查，确保改进措施的落实和效果。
五、复评结果评定。
1. 根据复评报告和改进措施的落实情况，对医院进行综合评定。
2. 对医院的各项工作进行评分和排名，确定医院的发展方向和重点工作。
六、复评意义。
1. 促进医院的持续改进和发展，提高医院的整体水平。
2. 提高医院的服务质量和医疗水平，增强患者的信任和满意度。
3. 为医院的未来发展提供有力支持和保障。
七、复评保障。
1. 加强组织领导，形成合力推动复评工作。
2. 完善复评制度和流程，确保复评工作的科学性和严谨性。
爱婴医院复核评估方案和标准解读
爱婴医院标准（2014版）解读
3.将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕 产妇（10分）。
通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和 技能（产科门诊、孕妇学校、产科病房、母乳 喂养周活动等）（6分）。 100% 的孕产妇接受母乳喂养的宣教， 80% 以 上的孕产妇能够正确回答9个问题中的7个小问 题（4分）。
爱婴医院复核评估方案及标准解读
（二）爱婴医院标准（2014版）解读
爱婴医院标准（2014版）解读
1.制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及 时传达到全体医护人员（20分）。
建立爱婴医院领导小组和技术支持指导小组 （10分）。 有本院制定的母乳喂养、新生儿安全的具体规 定（10分）。
注：严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。 （一票否决）
爱婴医院复核评估方案解读
4.复核评估程序
（5）国家卫生计生委抽样核查
督导检查 暗访 抽样核查
第三方评估
爱婴医院复核评估方案解读
5.组织实施
区级卫生计生行政部门：负责辖区爱婴医院复 核评估工作的组织实施、宣传动员和日常监管， 建立评审专家队伍，对提出申请的医疗机构进 行逐一复核评估，及时报送复核评估报告。 市级卫生计生行政部门：负责组织辖区爱婴医 院抽样复核评估和日常监管工作，建立评审专 家队伍，组织开展培训和督导检查，及时报送 复核评估报告。
儿童优先 母亲安全
爱婴医院标准（2014版）解读
9.不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用 奶嘴作安慰物（5分）。
在母婴同室内， 100% 母乳喂养的新生儿未使 用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴（需要人工喂养的 新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供 并管理）（5分）。
爱婴医院标准（2014版）解读
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（一）帮助社会建立母乳喂养组织，并开展人员培训。检查方法：查阅培训记录
1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持
（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。检查方法：查阅记录
1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗机构
（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养
四、帮助产妇在产后一小时内开始母乳喂养
（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低
1、查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。
2、查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。
制定降低剖宫产制度和措施
五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳
2.《本院促进母乳喂养成功的十项措施》与《医疗机构新生儿安全管理制度》保区、候诊区和公共区域）
孕妇学校
1.专人负责
2.固定场地
3.必要的设施、设备
4.宣传资料
5.课表公布
6.培训教材，课件包括九项知识要点
7.2014年授课记录、签到
培训
1.时间：新员工18小时培训，复训3小时
1.取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床
2.新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时
3.母婴分离要有医学指征
4.产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力
爱婴医院检查（重庆市第三人民医院李华）
提纲
•听汇报
•查阅文字材料
•查看现场环境
•口头询问
•电话回访
•分值统计
•监考
院领导汇报
1、爱婴医院十项措施落实情况
检查方法：查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。
七、实行24小时母婴同室
（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时
产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。
检查方法：询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。
六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征（10分）
除有医学指征，80%以上新生儿出生后即开始纯母乳喂养。
1.母乳喂养儿：个性化的母乳喂养咨询指导。
2.有医学指征需添加配方奶的新生儿：遵循医嘱，在医疗文书中要记录医学指征、使用配方奶的数量和次数。
3.混合喂养儿：乳旁加奶或用小勺、奶杯。
1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训
2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于18小时的母乳喂养政策和知识、技术培训
检查方法：（二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。
三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉有关的孕产妇
•100%:100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。第三条（二）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九条（一）
新复核标准的特点（二）
一票否决:1.严禁医疗机构及其人员推销宣传代用品；2.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。
检查方法：1、巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。
2、查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。
1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致
标准第十条：促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务（12分）（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。
（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健工作。结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。
5.方法：查看发票，奶粉有效期，是否遮盖商标。
爱婴医院环境
1.母乳喂养相关知识的宣传
2.院内小卖部、母婴同室不能有奶瓶、奶头、奶粉
3.严禁机构及工作人员推销母乳代用品，发现此问题一票否决
4.检查方法：巡视医院
5.询问孕妇5人：奶粉推销、母乳喂养知识
岗位职责制
1.各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容
（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。检查方法：
询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。查看孕妇学校现场，应有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。
（二）100%的孕妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答一下9个问题中的7个
检查方法：
现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。
•80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。第三条（二）
•80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。第五条（二）
•除有医学指征的新生儿外80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养.第六条（一）90%:第四条（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容
3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品
4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系
二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训
检查方法1查阅培训方案、培训材料和培训记录。检查方法2观摩了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。
1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；
（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；
（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；
（4）24小时母婴同室的重要性；
（5）产妇喂养的姿势和婴儿含接姿势；
（6）按需哺乳的重要性；
（7）如何保证产妇有充足的乳汁；
（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；
二、受检单位分管领导汇报爱婴医院工作情况。
三、分为四个专业组检查考核。
四、评审组打分、汇总情况。
五、向受检单位反馈。
爱婴医院创建
•鼓励创建（私立医院也可以参加）
•程序参照复核程序
•区县卫生计生行政部门负责
•复核和创建工作统一部署、实施
三、组织实施
区县级：组织实施、宣传动员和日常监管
建立区县级评审专家队伍
培训及督导检查
逐一复核申请机构
及时报送复核报告和名单
市级：复核和日常监管
建立市级评审专家队伍
逐级培训和督导检查
统一制作、颁发匾牌
向社会公布
上报复核报告和名单
爱婴医院复评估标准
框架
•2014年爱婴医院复核标准
PK
•2002年爱婴医院监督管理指南
标准第四条：早接触、早开奶
2014年：≥90%的新生儿在生后1小时内母婴皮肤接触和早吸吮，时间≥30分钟
（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力
1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导
检查方法：查阅工作规范或制度。
六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征
（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养
制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制
4.制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。5.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）
实行24小时母婴同室（10分）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。
2002年：≥80%的新生儿在生后半小时内母婴皮肤接触和早吸吮，时间≥30分钟
标准第四条：剖宫产
2014：促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）
1.做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。
2.制订降低剖宫产制度和措施
2002：≥50%的剖宫产母亲在手术室进行部分皮肤接触，回房后半小时内补充做母婴皮肤接触并进行早吸吮:剖宫产新生儿脐带处理完毕后，应与母亲进行局部皮肤接触。回室后补做母婴的皮肤接触和早吸吮。
医疗机构向卫生行政主管部门提出申请。卫生行政主管部门组织专家检查。
一、制定保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达全体医务人员
检查方法：1、听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。2、查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。
3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施
（二）区县逐一复核（查2014年资料）:接到医疗机构复核申请1个月内,复核不合格，限期1个月内整改后再申请弄虚作假情节严重的，终止本轮复核资格复核工作结束1个月内，书面上报加盖公章的复核报告及本地爱婴医院名单（含复核评分）
(三)市级抽样复核并公布:接到复核报告2个月内进行,随机抽样比例不低于该区县申报总数的50%。不合格的机构，限期1个月内整改后再复核。市级抽样复核合格率达到100%，视同该区县报送的爱婴医院全部合格。抽样复核工作结束后，应及时向社会公布。上报复核工作报告和我市爱婴医院名单。
2.母乳喂养指导纳入常规护理工作程序
3.母乳喂养是责任护士工作重要内容之一