(医学课件)人工膝关节置换的要点分析

MD The Effect of Retropatellar Fat Pad Outcomes after Total Knee Arthroplasty
ETxhceisJioonuronnalPoaftAelrltahrroT5pelnadsotynVol.
22 No. 6 Suppl. 2 2007
间隙截骨技术的准确性依靠准确的胫骨截 骨和合适的侧副韧带平衡实现。但由于韧 带平衡属非解剖性平衡，变化较大。
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截骨技术
我们采用的技术—hybrid截骨技术
即等量截骨技术与间隙技术结合应用 常规初步进行软组织松解 等量截骨技术截骨 应用间隙技术进行校验及修正
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截骨技术
股骨外旋截骨—最具争议
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Flexion/Extension Soft Tissue Balance Matrix
Loose in Tight in Stable in
Extension Extension Extension
Loose in Tight in Stable in
Loose in 1. prtoibsitahlesEisxtensi1o. RtnisesleuaeEsse&xstoefttinbisalio1n. RdiesstEaelcxftetmmeounrresaniod n
SEA：外上髁最高点与内上髁的沟之间的连线 CEA ：外上髁最高点与内上髁最高点的连线。 SEA最可靠，但影像学研究显示， 27% 的膝关节股骨
内上髁无明显沟。而且术中也很难准确定位
• Berger RA,. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar
不统一，术中触诊最实用
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Ileotibial band Lateral collateral ligament
Posterolateral capsule
Popliteal tendon
Posterior cruciate ligament
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形
• 导致屈曲挛缩畸形的原因是多 方面的，但是，后侧骨赘的形 成，后方关节囊粘连，关节囊、 交叉韧带、腘绳肌加重固定屈 曲挛缩的情况、抑制膝关节的 伸直。股骨髁后方组织应完全 松解；在屈曲挛缩非常明显时； 通常需要松解腓肠肌的中外侧；
胫骨近端垂直力线截骨并有0-5度的 后倾， 截骨厚度与假体厚度一致， 保护髌腱和侧副韧带。
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截骨技术
间隙截骨技术
胫骨近端垂直力线截骨，应用间隙块或张力器平衡屈、伸间 隙，然后通过进一步松解内外侧使内、外翻应力达到平衡。
去除内、外及后方骨赘，屈、伸间隙初步平衡。 如果伸膝间隙（EG）<屈曲间隙（FG),股骨远端额外截骨或
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 III度
多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体
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截骨技术
基于以下原则：合适的假体尺寸， 假体对线以恢复力学轴线创建一 平等、平衡的屈伸间隙以及优化 的髌骨运动轨迹
两种技术
等量截骨技术 间隙技术
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截骨技术
等量截骨技术
股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7°）截骨，截骨厚度与所选用 假体厚度相同
这意味着大部分需要关节置换的膝关节的
内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩
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软组织平衡技术
内面的附着点较宽广 前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛 后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张 后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时 紧张 后交叉韧带在屈曲位有2°内翻，是 外 翻的稳定者
角ACB代表真实胫骨旋转点与胫骨结 节内侧1/3的偏倚度，平均小于2°
K. Uehara, MD; Bone Anatomy and Rotational Alignment in Total Knee Arthroplasty CLINICAL 28
ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 402 September, 2002 196–201
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 II度
PCL多挛缩，难于平衡，需切除并选用PS假体。 胫骨近端垂直力线截骨8-10mm，股骨远端2mm的额 外截骨。常规测定股骨假体大小，完成后续截骨 清理股骨后髁后方的骨赘，清除残留的PCL组织， 松解后关节囊。 如果仍有屈曲挛缩，则松解股骨后方的关节囊等组 织，包括松解腓肠肌内外侧头。 如还有屈曲挛缩， 进一步股骨远端截骨。
截骨技术
胫骨对线
髓内定位： 髓外定位：
Michael Schneider, MD,* Use of Palpable Tendons for Extramedullary Tibial
Alignment in Total Knee Arthroplasty The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 2
外侧稳定结构多为肌性，当肌肉收缩时会紧 缩外侧间隙
在外翻膝，内侧关节间隙张开 (0°-24°) ，未超出正常膝关节的范围 (5.0mm)
在内翻膝，外侧关节间隙张开 (0°-18°) 轻度超过正常膝关节范围 (5.0mm) (p<0.05)
在内翻15°或外翻17°以内，侧副韧带并未
受到影响
骨赘形成以及滑车和髁间的磨损，使术者很难准确 标出这些轴线，而且尽管外旋3°截骨适用于多数病 例，但仍有一部分患者的股骨外旋在-1°～12°。 胫骨截骨面：在合适的软组织平衡和准确的胫骨截 骨下，使后髁截骨线与胫骨截骨面平行—间隙技术
我们的经验—以TEA为基础，多种方法结合应用
避免股骨假体旋转不良
人工膝关节置换的手术策略
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人工膝关节置换技术
• 膝关节疾患的终极治疗手段 • 随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进，其
10年以上的生存率达到90%以上。 • 随着手术技术的普及，很多方面已达成共识，但很多
问题仍处于争论之中。
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软组织平衡技术
• 膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要，不能 用过量的截骨来替代膝关节的松解。
髂胫束ITB – 在伸直位是起到外侧稳定 ，而当屈膝90°时，对内翻应力不能起 到外侧稳定的作用 后外侧关节囊– 在伸直位紧张，在屈曲 时是稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3°的方法
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软组织平衡技术
外翻畸形的处理 Piecrusting 技术
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软组织平衡技术
外翻畸形的处理—顺序
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截骨技术
胫骨旋转
有多种参考线， 如胫骨后髁线， 胫
骨中沟线 (the midsulcus line）SL：
胫骨结节内侧缘内侧1 mm到胫骨棘沟 中点的连线) ，胫骨结节中内1⁄3 等。 以胫骨结节中内1⁄3 最常用。
研究表明 应用胫骨结节内1/3作为 胫骨旋转对线时，有49%的偏倚角超 过5°，11%超过10°，绝大多数偏 倚均为外旋。
股骨假体外旋不良常导致髌股关节 并发症、屈曲不稳定以及术后膝疼 痛。是导致膝关节翻修的重要因素
TEA--内外上髁轴线：是近似的膝关节屈伸轴线。 Berger et al提出两种TEA: surgical epicondylar axis(SEA)和 clinical epicondylar axis（CEA）
•Hollister AM, Jatana S, Singh AK, et al. The axes of the rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res 1993; 290:259
截骨技术
股骨外旋截骨—最具争议
Whiteside线：股骨髁间窝顶点与股骨沟的最低点。 PCA :股骨后髁轴线。 以上两轴线在术中容易识别，但病变导致后髁破坏，
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DirePctetsMeAn.dCno.sLneroifnsuesmimembPProaosnsttoeersriuosmr cerduicailacteap1l0isgualme
软组织平衡技术
外翻畸形的处理—原则
松解从股骨开始 屈、伸均紧张时：
外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体
仅在伸直位紧张：
2007
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截骨技术
我们的经验
活动衬垫假体：具有自我调整对线的能力，对旋转对线不 良的容忍度大。按胫骨内侧1/3进行旋转定位即可。
固定衬垫及高限制性假体：不具有自我调节旋转对位的能 力，旋转不良将加重聚乙烯衬垫磨损，对与高限制性假体， 增加局部的扭力，加剧早期松动。结合应用胫骨内侧1/3以 及术中置入试模后进行假体试模自我调整对位的方法。
• 松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方 法
• “松解” /=/“切除”
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软组织平衡技术
手术显露过程中完成软组织的初步松解
皮肤切口—膝前正中切口 关节囊切开—髌旁内侧入路
优点：操作容易、可反复使用 、髌骨容易 外翻、切 口便于延长
缺点：破坏伸膝装置、影响术 后康复锻炼
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软组织平衡技术
axis. Clin Orthop Relat Res 1993;286:40.
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•Churchill DL.The transepicondylar axis approximates the optimal flexion of the knee. Clin Orthop Relat Res 1998;356:111.
松解股骨侧后关节囊。 如果FG < EG，增加后髁截骨，选小号股骨假体。 如果FG=EG但间隙都小而不能置入假体，增加胫骨截骨 当屈、伸间隙相等但都松弛，增加胫骨衬垫以维持稳定
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截骨技术
两种截骨技术
等量截骨技术较为常用，符合恢复正常解剖位置和关节线水平的理念， 手术操作直接、简便。股骨、胫骨截骨独立进行，不受软组织平衡的 影响。但由于骨性解剖存在变异以及膝关节病变（如磨损、骨赘形成 等）影响，会造成对线不良
如果有明显的屈曲挛缩畸形，额外截骨（一般2mm）以加宽伸直间隙 前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲
间隙， 过度外旋加宽屈曲时的内侧间 隙，导致屈曲不稳，股骨假体内旋常 引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳。
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截骨技术
等量截骨技术
后髁截骨厚度应与假体一致，通常 使用后参考定位。选择的股骨假体 后髁厚度应等同或略小于截骨厚度 以免屈曲间隙紧张
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软组织平衡技术
内翻畸形的处理—顺序
松解MCL深层 切除交叉韧带 胫骨垂直力线截骨9mm 等量股骨截骨，后髁外旋截骨 应用间隙块置于屈曲间隙，评估内侧间
隙的紧张程度，并进一步松解，两种方 法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在 胫骨远端松解 MCL 浅层 MCL在股骨止点的截骨位移。
松解髌股韧带 切除髌下脂肪垫
对切除脂肪垫的争议 保留:支撑并营养髌骨，避免髌腱挛缩
致术后关节僵硬 近来研究显示，切除髌下脂肪垫增加术
后膝前痛的几率（高2倍）。 切除：便于显露，暴露胫骨近端前方
Robert Michael Meneghini, Contracture and Functional
松解并切除后叉韧带。
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形
分度 Ⅰ度（轻度）--屈曲畸形角度
在15°以内 II 度（中度）--屈曲畸形在
15°-30°之间 III度（重度）--屈曲畸形超过
30 °
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 Ⅰ度
常规去骨赘、松解软组织 等量截骨技术确定合适的对线 合适的股骨和胫骨旋转对线 去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊 如果MCL,LCL等张，合适的PCL张力，平衡的屈伸间隙，可用CR 如果伸直间隙（EG）<屈曲间隙（FG）, 股骨远端额外截骨2mm 如果EG>FG，适当增加胫骨后倾（不能超过10°）；松解PCL，一 般在股骨侧松解，先松解PCL的前外侧部；切除PCL改成PS。
软组织平衡技术
胫骨侧关节囊的松解 骨赘的去除
对于无明显畸形的膝关节， 通过显露过程中的初步松解 即可达到满意的软组织平衡， 而膝关节存在畸形者，则需 要软组织松解与合适的截骨 结合进行
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软组织平衡技术
膝关节内外侧稳定结构的特点
内侧稳定结构多为腱性，(静态平衡) ，术中 所达到的稳定性就是以后的稳定性。