疾控科资料发放登记表
防疫物资发放登记表EXCEL模板(完整版)
领取时间 2020.2.11 2020.2.12 2020.2.13 2020.2.14 2020.2.15 2020.2.16 2020.2.17 2020.2.18 2020.2.19 2020.2.20 2020.2.21 2020.2.22 2020.2.23 2020.2.24 2020.2.25 2020.2.26 2020.2.27 2020.2.28 2020.2.29 2020.2.30 2020.2.31
电话 123457989 123457990 123457991 123457992 123457993 123457994 123457995 123457996 123457997 123457998 123457999 123458000 123458001 123458002 123458003 123458004 123458005 123458006 123458007 12345物资发放登记表
领用物资 口罩 酒精 消毒液 口罩 酒精 消毒液 口罩 酒精 消毒液 口罩 酒精 消毒液 口罩 酒精 酒精 酒精 酒精 酒精 酒精 酒精 酒精
物资规格 N95 500M 500M N96 500M 500M N96 500M 500M N97 500M 500M N97 500M 501M 502M 503M 504M 505M 506M 507M
数量/单位 50 10瓶 10瓶 50 10瓶 10瓶 51 10瓶 10瓶 51 10瓶 10瓶 52 10瓶 11瓶 12瓶 13瓶 14瓶 15瓶 16瓶 17瓶
实用范围 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用 医疗人员实用
疫情传染病登记表(标准范本)
疫情传染病登记表(标准范本)
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
病情信息
- 症状开始日期：
- 症状描述：
- 是否就医：
- 就医日期：
- 就医医院名称：
- 就医医生姓名：
- 确诊日期：
接触史
- 是否接触患者：
- 接触日期：
- 是否接触死亡者：
- 接触死亡患者病因：
旅行史
- 是否有国际旅行史：
- 国际旅行目的地：
- 国际旅行日期：
- 国际航班/航班号：
- 是否有国内旅行史：
- 国内旅行目的地：
- 国内旅行日期：
- 是否参加聚集性活动：
- 聚集性活动名称：
- 聚集性活动日期：
隐私声明
本表格仅用于疫情传染病相关信息的记录和管理，所有填写的个人信息将被保密并严格遵守相关法律法规。
请如实填写信息，以便我们能够做出准确的评估和应对措施。
注意事项
- 如有症状，请及时就医，并告知医生接触史和旅行史。
- 如有接触患者或接触死亡者，请及时向相关部门报告。
- 如有疫情暴发或聚集性活动，遵守相关防控指引并配合工作人员。
以上为疫情传染病登记表的标准范本，供参考使用。
在实际使用时，可以根据需要进行必要的修改和调整。
注意：本表格仅用于个人参考，并非法律文件，具体使用时请遵循当地相关法律法规。
传染病登记本模板
传染病登记本模板甲方：____________________________乙方：____________________________11 传染病名称111 详细记录所发现或诊断的传染病名称依据世界卫生组织及国家疾病预防控制中心发布的最新分类标准填写112 如有多种传染病需逐一列明并注明主要病种及次要病种113 若患者病情发展过程中出现新的传染性疾病则需及时更新记录111 患者基本信息1111 记录患者姓名性别年龄职业等基础信息确保信息准确无误以便于后续跟踪和管理1112 在保护个人隐私前提下尽可能收集有助于疾病诊断治疗的信息包括但不限于既往病史过敏史疫苗接种情况等1113 对于儿童或无法自行提供信息的患者应由监护人或法定代理人协助提供必要信息112 发病时间地点1121 准确记录患者首次出现症状的具体时间包括日期和大致时间段1122 详细描述发病时所在地理位置城市乡村特定场所如医院学校等1123 如病情有阶段性变化需记录各阶段变化的时间节点便于分析疾病传播模式113 临床表现1131 全面记录患者所有相关症状包括但不限于发热咳嗽乏力皮疹等1132 描述症状出现顺序持续时间强度变化情况1133 特别注意记录是否存在特异性体征或并发症1134 对于疑似病例需特别标注并说明判断依据114 流行病学调查1141 收集患者近期内活动轨迹接触人群尤其是密切接触者信息1142 调查患者近期是否有疫区旅居史或与确诊病例疑似病例接触史1143 分析可能感染途径包括食物水源动物接触等1144 根据调查结果评估疾病传播风险制定相应防控措施115 实验室检测结果1151 记录所有实验室检测项目及其结果包括但不限于血常规核酸检测抗体检测等1152 注明采样时间送检机构检测方法等信息确保数据可追溯1153 对于阳性结果需进一步确认并追踪复查情况1154 如存在阴性但临床高度怀疑的情况需详细记录并考虑重复检测或采取其他诊断手段116 治疗方案及进展1161 根据诊断结果制定个体化治疗计划包括药物使用剂量疗程等1162 定期评估患者病情变化调整治疗方案1163 记录每次治疗后患者反应及疗效评价1164 特别关注高危人群如老年人婴幼儿慢性病患者等治疗效果117 隔离观察措施1171 根据疾病特点确定隔离方式如居家隔离集中隔离等1172 明确隔离期限并告知患者注意事项1173 定期对隔离人员进行健康监测发现问题及时处理1174 加强对隔离区域环境消毒管理防止交叉感染118 健康教育与指导1181 向患者及其家属普及疾病防治知识提高自我防护能力1182 提供心理支持帮助缓解焦虑情绪1183 指导患者合理膳食适量运动增强免疫力1184 强调遵守医嘱定期复查的重要性119 信息报告与反馈1191 及时向上级卫生行政部门报告疫情动态1192 建立健全信息反馈机制确保上下级医疗机构间沟通顺畅1193 定期汇总分析登记本内各项数据为疫情防控决策提供依据1194 加强与其他地区部门交流合作共享经验做法共同应对疫情挑战1110 保密条款11101 本登记本中涉及的所有个人信息均属于敏感资料必须严格保密11102 未经患者本人同意不得将信息泄露给第三方11103 登记本仅限于医疗卫生专业人员查阅使用11104 对违反保密规定者将依法追究责任确保患者权益不受侵害。
传染病登记本样表
编号
患者 姓名
家长 姓名
性别
年龄
职业
现住址及工作单位
发病日期
诊断日期（月、日、时）
疾病 名称
报告单位（本院填科室）
报告 医生
填卡日期（月、日、时）
收卡日期（月、日、时）
录卡日期（月、日、时）
订正名
订正日期
医院有关科室或村卫生所传染病登记本样表
编号
患者
姓名
家长 姓名
性别
年龄
职业
现住址及工作单位
发病日期
诊断日期（月、日、时）
疾病 名称
报告 医生
填卡日期（月、日、时）
送卡日期（月、日、时）
订正病名
订正日期
备注
检验科传染病相关阳性结果登记表（供参考）
姓名
采样日期
送检科室和医生
检验方法
检验结果
检验医生
检验日期
反馈日期（小时）
被反馈医生签字
学校预防控制传染病工作检查登记表
区县： 学校法人 卫生技术人员 卫生技术人员 卫生技术人员 卫生保健室面积 卫生保健室管理 卫生保健室 规范化考核
京
市
学
校
预
防
控
制
报告人 技术职称 技术职称 技术职称 楼层
传染ຫໍສະໝຸດ 病工作学生数 所任学科 所任学科 所任学科
检
查
登
记
表
邮编：
学校名称： 主管校长 专职（兼职） 专职（兼职） 专职（兼职） 间数 职责上墙 优秀级卫生室 制度上墙 合格级卫生室 应急预案上墙 未定级
未开设讲座 讲座10次以下/年 未开展宣教活动 活动10次以下 无防近周活动 无艾滋病内容 无红十字会活动 扫除不落实 收证不全 保洁不落实 师生体检不落实 验证不规范 监督不落实 未发补种单 监督不到位 补种率<95% 预案不落实 补种无要求 报告人不落实 补种无考核
% 未查验登记造册
电话号码：
班级数 周课时 周课时 周课时 办公室 门诊登记簿 诊室 学习登记簿 处置室 学生健康卡片
各间功能为 缺课登记簿 传染病登记簿
使用管理档案 定级超过3年
常 规 工 作 检 查 编号与检出问题 1、设施设备 2、健康教育 3、卫生制度 4、接种证查验 5、其他 整改意见 学校负责人签名： 检查组组长签名： 检查日期： 1 卫生保健室混用 未纳入相关课程 晨检（因病缺课） 不落实 招生简章无要求 2 设置不合理 课程不明确 通风不落实 未按时收证 3 面积不达标 4 间数不达标 5 器械不达标 6 无计算机设备 7 无网络 8 无管理软件 9 无缺课登记软件
新冠疫苗接种档案信息采集表
登记时间：
基本
信息
姓名： 性别： 年龄：
身份证： 联系电话：
现住地址： 单位:
所属人群
老年人 高血压 糖重： 血压值：
1.吸烟： 否 是喝酒： 否 是
2.是否有食物药物过敏 否 是
3.最近半个月内是否打过其他针（疫苗、胸腺五肽）?
否 是
4.有没有慢性病、恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病？
无 有
5..是否在备孕/怀孕/哺乳期 否 是
…………………………………………………………………………
接种后注意事项
1、接种疫苗后，必须在接种单位留观30分钟；
2、本周内避免饮酒，生活规律，避免熬夜；
3、接种疫苗后3天内多饮水，避免剧烈运动和泡温泉或游泳等；
4、第二针与第一针间隔时间为21-56天。
预防接种门诊工作常用登记表模版(竖版7篇)
预防接种门诊工作常用登记表模版（竖版7篇）1、冷链设备温度记录表2、接种单位档案表3、留观30分钟登记表4、疫苗出入库登记表5、入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表6、新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表7、预防接种不良事件个案报告卡______接种门诊 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码：使用单位：填写说明：每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
接种单位档案表②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：市县预防接种门诊留观30分钟登记表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表注：1、卡介苗：3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；大于或等于4岁儿童不予补种。
2、乙脑减毒活疫苗：在8月龄和2周岁时各接种1剂次。
如果使用乙脑灭活疫苗，需要在8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种1剂次。
3、甲肝减毒活疫苗：18月龄只接种1剂次。
如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种1剂次。
_______医院新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表医院名称：年月单位负责人：填表人：填表日期：年月日预防接种不良事件个案报告卡1.姓名*2.身份证件类别*3.身份证件号码（儿童/父母）* □□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别* □男□女如为女性：□孕妇□哺乳期妇女□均否5.出生日期* 年月日6.人群分类7.现住址* 省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）8.联系电话9.监护人11.反应发生日期和时间* 年月日时分□□□□/□□/□□12.发现日期* 年月日□□□□/□□/□□13.简要临床发病经过* 描述症状/体征/疾病/检测结果异常等：14.发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□15.局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□16.局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□17.其他症状：18.初步临床诊断*与已作出的诊断无关的其他重要症状：19.不良事件编码（暂不填）ICD MedDRA编码20.初步分类* 1一般反应2待定□21.是否严重* 1.是（死亡、危及生命、住院治疗或延长现住院时间、持续的或显著的人体伤残/失能、先天性异常以及如不及时治疗可能导致上述情形的情况；需要治疗的其他重度疾病）2.否□22.病情转归* 1 治愈2好转3加重4后遗症5 死亡6 治疗7不详□23.初始报告来源* 1受种者/监护人2上市许可持有人3临床医生4接种单位5其他□24.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□25.报告单位*26.报告人27.报告单位联系电话说明：* 为必填项目。
疾控类项目台账资料目录参考
疾控类项目台账资料目录参考一、健康教育1．提供健康教育资料清单一览表；实物样板不少于12种。
2．卫生院，村卫生室（服务站）宣传栏设置一览表（其中中心2个）；健康教育资料领发清单；更换内容记录（更换记录表、照片）。
3．9次健康咨询活动记录表，主题，照片、发放资料种类和数量、活动小结等（包括宣传日活动记录表，主题，照片、发放资料种类和数量、活动小结等）；播放影像资料一览表，提供6种以上影像实物，播放时间、地点安排表。
4．卫生院每月组织健康讲座记录表，要素：通知、照片、签到、内容、小结等。
各卫生室、卫生服务站每2月组织1次健康讲座记录表，要素：通知、照片、签到、内容、小结等。
5．卫生院年度健康教育计划和工作总结。
6．卫生院、村卫生室健康教育场地、设施、设备一览表，照片。
7．居民健康知识问卷调查方案、总结；问卷调查表、统计表。
二、高血压患者管理1．2013年乡镇人口数一览表（总人口数、分村分年龄组人口数。
年龄组分0-3，0-6，≥15，≥18，≥35，≥60）。
2．高血压季度报表（分村高血压患者数、管理数、规范管理数、血压控制数）3．卫生院季度考核抽查高血压病例，核实真实性、规范性相关材料（季度责任医生考核材料）4．居民健康电子档案随访记录录入与纸质随访记录档案一致（纸质随访记录档案）。
5．高血压患者健康体检数，资料录入电子档案情况。
6．门诊诊间随访记录资料录入电子档案情况。
三、糖尿病患者管理1．乡镇人口数一览表（总人口数、分村分年龄组人口数。
年龄组分0-3，0-6，≥15，≥18，≥35，≥60）。
2．糖尿病季度报表（分村糖尿病患者数、管理数、规范管理数、血糖控制数）3．卫生院季度抽查糖尿病病例，核实真实性、规范性相关材料（季度责任医生考核材料）4．居民健康电子档案随访记录录入与纸质随访记录档案一致（纸质随访记录档案）。
5．糖尿病患者健康体检数，资料录入电子档案情况。
6．门诊诊间随访记录资料录入电子档案情况。
《死亡证》领用、发放(出入库)登记制度
《死亡证》领用、发放（出入库）登记制度一、《居民死亡医学证明(推断)书》，领取、发放、收集由防保科专人负责此项工作。
二、由预防保健科负责人向XX区疾控中心申领空白《死亡证》；领取时必须做好登记，登记表内容包括领用单位并盖章、领用数量、证书编号范围、发放人签名、领用人签名、领用时间（须当场审验数量、质量，核对无误）。
防止调号、少号的发生。
签领后回本单位后进行系统入库。
三、防保科建立居民死亡医学证明书领用，发放登记本。
四、各临床科室由各科主任或护士长领用，进行领用数量、编号、时间，领用人等项目登记。
五、各临床科室对领用的居民死亡医学证明书进行专项管理，不得遗失。
科室要专柜专锁专用并设立专门登记本;科室医生要使用时可向科主任领用，领用时做好相关的领用登记，科主任或护长要定期监督检查，做到数量、死者信息等内容一致;防保科定期到科室核查，已防漏报、遗失。
六、相关科室的医生在签发死亡证前必须核查死者有效身份证明，确保人证一致。
在院外死亡的,医生不在死亡场所,办理死亡证时，办理人须提供本人有效身份证明及复印件，死者有效身份证明原件及复印件，必要时提供死者的村/居委证明或公安证明原件等资料，医生认真核对资料齐全、确认无误后方可签发死亡证，并保留办理人和死者身份证明复印件必要时留死者村/居委证明原件或公安证明复印件等材料作为办证依据。
医院内死亡个案可仅保留办理人和死者的身份证复印件作为办证依据。
如遇死者无有效身份证明的特殊情况，办理人应提交“开具死者身份证明的申请”书面材料，并提供公安部门的相应身份证明材料后，方可签发死亡证，并保留上述材料作为办证依据。
七、死亡证须加盖(死亡证明专用章)印章方为生效才能发放，死亡证第一联和第二、第三、第四联均明须加盖印章。
印章由防保科保管。
八、医生只能发放死亡证第二、第三、第四联给死亡证办理人，发放死亡证给办理人时医生要填好已签发生效《死亡医学证明(推断)书》流向登记表，办理人须在流向登记表签名确认并盖手印，然后再发放。
传染病防控所需表格完整
传染病防控所需表格(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
2021年消毒情况登记表
注：1、消毒场所包括：桌椅、窗台、讲台、水房及水龙头、门及门把手、室内地面、办公室、实验室、食堂、食品店、宿舍、厕所等。
2、消毒原因分预防消毒和疫情消毒。
2021年传染病报告登记表
2021年消毒产品采购索证登记表
注：采购消毒产品索取的证件附后。
2021年宣传板报及讲座登记表
2021年各部门检查及培训记录
2021年患传染病学生登记及返校情况记录表
注：将医院康复证明附后。
2021年传染病防控领导小组检查记录表
2021年年班学生晨、午、晚检及因病缺课排查情况登记表
注：1、在特定时期学校除对学生进行晨检外，各学校还应进行午检工作，有住宿生的学校应需进行晚检工作
2、此表发各班级，晨、午、晚检体温如≥37.50C的学生在相应栏内填上数，如体温及健康状况正常不需登记。
2021年计划免疫接种证查漏补种登记表
2021年学生因病缺课情况登记表
各级主管部门下发的文件及通知登记表
学校传染病防控督导记录表
被督导单位: ______________ 督导时间__________________
被督导单位签字：_________________ 督导单位________________。