三甲医院护理文书规范书写课件ppt

［四］ 血压
［1］记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 ［2］记录方式：收缩压／舒张压［120／80］ ［3］单位：毫米汞柱［mmHg］ ［4］5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压［14岁以下用小儿血压计］
［五］ 入量
护理文书的作用
2♂是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3♂反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
护理文书的作用
4♂在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。 5♂反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
客观 真实 准确 及时 规范
存在问题
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
四、书写的具体要求
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度［《护理工作管理规 范》］，护理文书管理相关制度［《临床护理文书 规范》］和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
［1］单位：毫升［ml］。 ［2］记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记 录：量/时间［小时数］，如1500/13。
［六］出量
［1］单位：毫升［ml］或次/日。 ［2］包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 ［3］记录方法：将24小时小便次数或总量记录前 一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小 时数。
三 、基本要求
书写权限要求
6♂由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 7♂实习护士、进修护士、试用期护士、未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并 签名［带教老师/实习护士］，需修改时用红色 笔修改并签名及时间。
书写文字要求
1♂护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具 体到分钟。［ 包括不归档护理文书］生命体征 原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。 2♂书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
3♂文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和
国法定的计量单位：
米m
厘米cm 毫米mm
升L
毫升ml 千克kg
毫克 mg 微克ug 毫米mm
微米um 克g 汞柱mmHg
4♂书写过程中出现错字时，用双横线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹［注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间］。
［4］患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 ［5］“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间［小时数］，如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
眉栏
一般项目 栏
生命体征 绘制栏
特殊项目 栏
日期
一般 项目栏
住院 天数
手术 天数
［一］体温
生命体征绘制栏： 包括体温、脉搏、 呼吸记录区。
体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住 院、病历号、日期、住院天数、手术天数， 体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数，出 入量、体重等。
［三］呼吸
1♂以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2♂如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3♂使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
特殊项目栏
特殊项目栏包括和记录的 内容，用黑色笔记录。
6♂体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 ［顶35℃线写］。
7♂物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示， 画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线” 与降温前温度相连［不论降低或升高］。
［二］脉搏
1♂脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次 心率之间也用红线相连。 2♂脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温外划“○”。 3♂安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4♂脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
3♂体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃ 以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4♂如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间 的线上。
5♂擅自外出或拒绝测量的患者，［结合本院医保病人， 要补画］，自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
1♂体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准［三单时间一致］。
2♂新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点。