临床护理工作日志

临床护理工作日志
一、接诊该患者第一天............................................................................. 错误!未定义书签。

(一)患者的一般情况 ............................................................................. 错误!未定义书签。

(二)诊断 ................................................................................................. 错误!未定义书签。

(三)病史 ................................................................................................. 错误!未定义书签。

(四)今日治疗 ......................................................................................... 错误!未定义书签。

(五)辅助检查 ......................................................................................... 错误!未定义书签。

(六)系统评估与护理计划 ..................................................................... 错误!未定义书签。

(七)护理总结报告 ................................................................................. 错误!未定义书签。

二、患者动态病情变化及护理................................................................. 错误!未定义书签。

（一）病史演变 ..................................................................................... 错误!未定义书签。

（二）治疗变化...................................................................................... 错误!未定义书签。

（三）实验室检查及辅助检查 ............................................................. 错误!未定义书签。

（四）护理问题及针对性护理措施 ..................................................... 错误!未定义书签。

（五）健康宣教 ..................................................................................... 错误!未定义书签。

（六）收获及心得 ................................................................................. 错误!未定义书签。

三、生理病理分析..................................................................................... 错误!未定义书签。

四、护理工作心得与建议......................................................................... 错误!未定义书签。

一、接诊该患者第一天
书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、
针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；
②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理
③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一）、病人的一般情况
病人: 王立新床号: 204 年龄: 47岁住院号: 691064 入院日期: 2月26日手术日期: 7/26 过敏史: 无手术史：无
文化水平: 中学宗教信仰: 无职业农业经济状况: 一般家庭支持系统: 有家
属陪伴
二）、诊断双额脑挫裂伤
三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉
患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头晕头
痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及
大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，
意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针
脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。

患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，
结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。

否认手术外伤史。

否认输血史。

入院时，患者神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS评分3分，左上肢
肌力稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观察生
命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片1片舍下含服。

血报告示：凝血酶原活动度119%；活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84；凝血酶原时间12.2
秒；国际标准化比值0.91；纤维蛋白原3.24g/L；2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急
诊）101mmol/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；
尿素氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26红细胞4.45×10＾12/L；血小板236×10＾9/L；血红蛋白
134g/L；白细胞19.42×10＾9/L。

四）、今日治疗
医嘱: 静脉用药: 脱水：甘露醇口服用药：络活喜双克片
补液：VC,VB6,10%氯化钾
营养神经：申捷针
治疗/护嘱: 外护Ι级饮食：半流
监测生命体征频率: 每小时一次
活动: 卧床休息
特殊: 吸氧，导尿 ,引流管
药物一栏表
五）、今日辅助检查
六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起
七）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）
第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一2ml的负压球，排约50ml血性液，尿管一条，质清，尾骶部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护Ｉ级，禁食，做好会阴护理密切观察病情变化，保持，各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分3+4+1+2+3+3=16分，指导6小时术后翻身拍背，预防压疮。

本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？
1.予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。

2.遵医嘱予硝苯啶片一片舍下含服，静滴甘露醇，申捷针，静推奥美拉唑等等。

3．指导注意翻身拍背，协助日常生活护理，满足患者生活需要。

4．观察尿量，色，质，引流液的量，色，质。

5.指导患者多食含钠高的食物，如咸鸭蛋等。

病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：
当前状态：患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾骶部皮肤完整。

下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察患者睡眠情况，观察电解质钠，钾情况，注意补钠，补钾。

观察尾骶部皮肤情况。

三）、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较）□肝功能
□ C-反应蛋白
□血培养
□血沉
□ AFP
□胸片
□心电图
□其他：
四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施
五）、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教?
1.指导患者进行翻身拍背。

2.指导患者加强营养，由于低钠低钾予指导食咸性食物，如咸鸭蛋等，多食含钾量高的水果，如香蕉等。

3. 预防跌倒。

六）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得
对患者的护理期间，我了解了创伤科患者的大概护理程序及其常用药物，如甘露醇，并结合书本上的知识更为正确的了解患者的病情给予正确的指导与护理，并注意护理措施的注意事项。

三、生理病理分析（生理病理概念图）包括二部分
该疾病病因病理变化以及临床表现治疗（包括药物）或护理计划分析（要知其所以然）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。

头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。

对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。

生命体征：多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合合损伤。

反之，若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。

脑膜激惹：脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，
早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。

颈项抗力约于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意
有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。

予甘露醇脱水降低颅内压，申捷针营养神经，络活喜降低血压。

清创，减压，进行破碎脑组织清创和去骨瓣减压术。

预防并发症，如呼吸道感染，泌尿系统感染，颅内感染以及压疮。

四、护理工作日志书写的心得与建议：。