严重感染和感染性休克治疗指南(严选参考)
2019严重感染和感染性休克治疗指南概要-PPT精选文档
2019华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖 尿史
2019严重感染和感染性 休克治疗指南概要
北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉
指南制定的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本 病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、 前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高 达30~70%。
（级别：B）
早期复苏
若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧 饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞， 使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多 巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达 到上述目标。
研究课题分级
标准
Ⅰ
大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低
Ⅱ
小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高ຫໍສະໝຸດ Ⅲ非随机、同期控制研究
Ⅳ
非随机、历史控制和专家意见
Ⅴ
病例报告，非控制研究和专家意见
应用中需注意的事项
指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，
严重感染和感染性休克治疗指南PPT课件
的AKI患者，建议使用持续肾脏替代 治疗，而不是间断血滤。
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应激性溃疡预防：
建议对于存在出血风险的严重脓毒症
患者可以使用PPI或H2RA预防应激性 溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。
对于没有出血风险的患者可以不使用
药物预防应激性溃疡出血。
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确立治疗目标：
对于治疗目标、预后应与患者及家属
及时进行沟通；
应根据文化、经济层次尽早与家属沟
通终止治疗的相关事宜。
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根据多个研究统计表明，至 2010 年，脓毒症患者死亡率从 38.8% 下降 至 31%，在 38% 的基础上下降率达 到 20.1%。
2012年 10月13-17 日第25届
欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召 开，会议就指南进行了更新。
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BUNDLE的更新：
将过去的 6 小时复苏bundle更改为
如果静脉血氧饱和度未达到目标：
进一步液体治疗； 必要时输注红细胞使HCT≥30%； 或给予多巴酚丁胺，最大剂量20μg/(kg.min)。 对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降
的患者，CVP可达到12~15mmHg。
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感染性休克的诊断：
应在抗生素前，进行细菌学标本的采
3 小时的Sepsis复苏bundle 。
将过去的24小时处理bundle更改为
6 小时的感染性休克bundle。
严重感染和感染性休克诊疗指南
血液制品的使用
• 建议：在无出血或者计划侵入性操作的情 况下，新鲜冰冻血浆不用于纠正实验室的 凝血异常（2D）
• 推荐：抗凝血酶不用于治疗严重脓毒症和 感染性休克（1B）
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免疫球蛋白
• 推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重 脓毒症和感染性休克（1B）
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败血症诱发ARDS的机械通气治疗
• We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with A推R荐D：S 潮(s气om量6emel/xkgc（ep预t测io体ns重a）re1Aaccepted based on patient respiratory drive and demand) (Grade 1A).
•推荐：监测平台压，平台压 30 cm H2O 1B
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败血症诱发ARDS的机械通气治疗
推荐：允许高碳酸血症 1C 推荐：给予最低PEEP避免肺泡塌陷潮气量 1B 建议：给予一定吸氧浓度的严重ARDS患者更高
PEEP 2C
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败血症诱发ARDS的机械通气治疗
建议：给予顽固的严重低氧血症患者肺复张治 疗 2C
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复苏初期：
• 建议：6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或 ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到 CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30% ，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量 20ug/kg.min）（Grade 1C）
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诊断：ห้องสมุดไป่ตู้
推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的 培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生 物药物使用（＞45min）；为更好地识别病 原微生物，至少获得两份血培养标本，其 中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管 通路（除非为＜48h的近期放置） （Grade 1C）
感染性休克抢救指南
感染性休克抢救指南1. 概述本指南旨在为医务人员提供感染性休克的抢救指导，以减少患者的病情恶化和死亡率。
感染性休克是一种严重的感染并伴有多器官功能衰竭的情况。
快速、准确的诊断和治疗对于提高患者的存活率至关重要。
2. 诊断2.1 临床表现感染性休克的典型症状包括高热、寒战、心率和呼吸加快、血压下降以及皮肤潮红等。
此外，患者可能出现意识障碍、尿量减少、血液凝块等症状。
医务人员应仔细观察患者的体征，并密切监测生命体征的变化。
2.2 实验室检查感染性休克的诊断需要进行相关的实验室检查，包括血常规、血液培养、C-反应蛋白和乳酸等指标的检测。
这些检查可以帮助确定感染的类型和严重程度，并评估患者的器官功能。
3. 抢救措施3.1 快速纠正低血容量和低血压感染性休克患者常伴有低血容量和低血压，需要迅速补充液体以维持循环。
建议使用晶体液和胶体液进行补液，并根据患者的血流动力学指标调整液体的输注速度和量。
3.2 抗生素治疗根据感染的部位和病原体的敏感性，选择适当的抗生素进行治疗。
抗生素的早期使用可以减少感染的扩散和严重程度，提高患者的预后。
3.3 支持性治疗感染性休克患者常出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、心脏功能不全等并发症。
医务人员应及时进行支持性治疗，包括机械通气、肾脏替代治疗和心血管支持等。
4. 预后评估感染性休克的预后评估十分重要。
医务人员应根据患者的临床表现、实验室检查结果和其他预后评估指标，评估患者的存活率和康复情况。
5. 预防措施预防感染性休克的措施包括抗感染治疗、提高手卫生和环境卫生等。
医务人员应加强对感染控制的宣传和培训，提高医疗机构的感染预防和控制水平。
以上为感染性休克抢救指南的概述和主要内容，医务人员在实际工作中应根据具体情况灵活应用，并遵循相关的治疗指南和标准操作程序。
严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确 定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。 一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。
然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操
作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的
方法(1C)。
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第一部分 严重脓毒症的治疗
►
当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏
治疗已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚
丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐 联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴
胺；在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加
严重脓毒症及感染性休克 治疗国际指南（2008年）解读
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引言
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严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功
能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)是当前重
症加强治疗病房(1CU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主 要焦点及难点[1、2]。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过 了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大
(SvO2)≥65%(1C)
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第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏 过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但 ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细 胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺 （最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。
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1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
治疗指南的提出是SSC 就严重感染进行的第二阶段工作, 旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。
这11 个国际组织包括SCCM、ES ICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(AN ZICS)、美国危重病护理学会(AACCN )、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(A TS)、欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(S IS)。
危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与, 充分反映了指南的权威性和普遍性, 该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。
指南的制订是建立在循证医学基础上的。
首先从M edline 检索过去10 年的临床研究文献。
检索范围包括感染( infect ion)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
对每一项临床研究进行评估和分级, 评估内容包括研究方法是否随机、双盲, 结果是否清晰。
所有文献被分为不同亚组, 并且由2～ 3 个专家评估, 以28～30 d 存活为标准评估存活率, 根据大样本的全身性感染的研究结果, 以预后改善作为制订推荐级别的依据, 专家对临床分级有分歧时, 增加一名流行病学专家一起讨论, 每个专家均提出各自的意见,·390·中国危重病急救医学2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17©1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 表1Delphi 分级系统标准推荐级别标准研究课题分级标准A 至少有2 项É 级研究结果支持É 大样本、随机研究、结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低B仅有1 项É 级研究结果支持Ê 小样本、随机研究, 结果不确定, 假阳性和(或) 假阴性的错误较高C仅有Ê 级研究结果支持Ë 非随机、同期控制研究D至少有1 项Ë 级研究结果支持Ì非随机、历史控制和专家意见E仅有Ì级或Í研究结果支持Í病例报道, 非控制研究和专家意见统一记录, 此后进行电视、电话会议交流。
SSC 委员会的主要成员于2003 年10 月就制订指南召开第2 次会议, 并在2003 年12 月定稿。
最终来自上述11 个组织的44 位危重病、呼吸和感染疾病专家, 完成了成人与儿科治疗指南, 其中成人指南中共提出46 条推荐意见。
SSC 第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重感染患者的病死率。
在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修改。
3指南的分级指南中的推荐意见依据2001 年ISF 提出的Delph i 分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5 个层次, 推荐意见的推荐级别按照Delph i 分级分为A～ E 级, 其中A 级为最高。
需要指出的是, 循证医学方法主要适用于治疗性试验, 而不适于对诊断技术的评估, 因此, 本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D 级) , 仅为专家意见。
另外推荐等级并不代表特别建议, 而只是文献的支持程度。
指南的最后是儿童治疗推荐意见, 与成人的推荐意见不同, 只有分项而没有分级。
4指南应用中需要注意的问题411尽管该指南最初是为重症监护治疗病房( ICU ) 严重感染患者制订的, 但推荐意见同样适用于非ICU重症感染的患者。
412推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导, 但并不适用于所有患者。
413医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用, 如活化蛋白C 目前就无法应用于严重感染患者。
4. 4严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变, 决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。
415随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展, 新的治疗手段不断地提出并得到证实, 目前的推荐意见也需要进一步修订, 该指南仅代表了下一步工作的起点。
经修订的指南将公布于网站上, 并可望每年更新一次。
5治疗指南概要511早期复苏51111一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CV P) 8～12 cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa) ; 平均动脉压≥65 mm Hg; 尿量≥015 m l·kg- 1·h- 1; 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO 2 或SvO 2) ≥0170 (推荐级别: B 级)。
51112若液体复苏后CV P 达8～12 cm H2O , 而ScvO 2 或SvO 2仍未达到0170, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0130 以上, 和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 Lg·kg- 1·m in- 1) 以达到上述复苏目标(推荐级别:B 级)。
512病源学诊断51211抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D 级)。
51212为了确定感染源和致病病原体, 应迅速采用诊断性检查, 如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E 级)。
513抗生素治疗51311诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别: E 级)。
51312早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料, 采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素, 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别级)。
51313为阻止细菌耐药, 降低药物毒性, 减少花费, 应用抗生素48～72 h 后, 根据微生物培养结果和临床反中国危重病急救医学2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17 ·391·©1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。
抗生素疗程一般7～10 d (推荐级别: E 级)。
51314若临床判断症状由非感染因素所致, 应立即停用抗生素(推荐级别: E 级)。
514控制感染源51411评估和控制感染灶(推荐级别: E 级)。
51412根据患者的具体情况, 通过权衡利弊, 选择适当的感染控制手段(推荐级别: E 级)。
51413若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源(推荐级别: E 级)。
51414若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时, 在建立其他的血管通路后, 应立即去除(推荐级别: E 级)。
515液体治疗51511复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别: C 级)。
51512对于疑有低容量状态的严重感染患者, 应行快速补液试验, 即在30 m in 内输入500～1 000 m l 晶体液或300～500 m l 胶体液, 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别: E 级)。
516升压药的应用51611如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时应用升压药。
存在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E 级)。
51612去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别: D 级)。
51613小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别: B 级)。
51614条件许可的情况下, 应用升压药的患者均应留置动脉导管, 监测有创血压(推荐级别: E 级)。
51615对经过充分液体复苏, 并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者, 可应用血管加压素, 但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。
成人使用剂量为0101～0104 U öm in (推荐级别: E 级)。
517强心药物的应用51711充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。
若同时存在低血压, 应联合使用升压药(推荐级别: E 级)。