内科护理病历
新内科护理病历书写范文(精选十篇)
内科护理病历书写范文(精选十篇)5内科护理病历书写范文(篇一)一年很快就过去，在这重要一年里我结束了学生生涯通过了执业护士资格考试由一名懵懂的实习生正式踏上了我的护士职业生涯道路。
怀着无比激动的心情我被分到神经内科，这样一个缺乏实践经验的新护士，却得到了科室护士长的热情指导及各位老师同事无私的帮助，使我迅速适应了神经内科的工作，让我慢慢成长了起来，我很庆幸自己来到了这样融洽的团队。
现将参加工作这一年的工作总结如下：一、加强思想道德及法律意识深知作为护士，要在工作中具有强烈的责任感和事业心，并且要保持工作态度端正，严格遵守护士职业道德规范，认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对制度及交班制度，防止差错事故的发生，避免法律纠纷的发生。
二、找准了自己的位置，立足于本职工作刚刚毕业的大学生往往会被人认为眼高手低、实践能力差，或许在我们身上确实存在一些浮躁情绪，要做好自己的工作首先就要“沉”下来，找准自己的位置及起点，踏实走好每一步。
今年我结束了学生身份，正式成为一名职业护士，对有的工作内容不熟悉，日常工作虽然已经没有问题，但毕竟工作时间较短缺乏处理突发事件的经验：比如遇到危重病人处置抢救或是濒死病人大抢救时显得有些手忙脚乱，有时会出现准备抢救物品不齐全等问题。
我深知自己的不足之处，在护士长及科室老师的指点下我也发现了许多自己应该改进的地方。
所以我发扬在学校留下的好习惯随时反思自己随时通过学习弥补自己的不足，在休息之余加强基础理论、基础知识和基本技能的训练。
在工作之初参加了护理部的职业培训并顺利通过考试，平时积极参加医院的讲座及护理部组织的操作技能培训，努力让自己尽快成为一名职业的护理人员。
日常工作很繁杂也很繁忙，有时会很容易让自己成为一部只知工作的机器，而忘记自己的一名护理人员，一个应该解决患者遇到大大小小困难、满足患者基本需要、及时发现并处理潜在护理问题的职业护理人员。
内科护理病历范文
内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。
现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。
患者平素体健，无特殊疾病史。
既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。
个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。
查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。
辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。
初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。
治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。
观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。
护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。
预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
心内科护理病历.
护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
心内科护理病历1
心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。
休息后症状有所缓解。
之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。
XX天前因症状加重到本医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。
家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。
个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。
饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。
戒烟已五年，不再饮酒。
体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。
生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。
全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。
双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。
心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。
四肢活动自如，无肿胀。
实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。
血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。
心电图：窦性心律，ST段压低。
辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。
住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。
治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。
2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。
3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!内科护理病历书写范文模板(通用8篇)内科护理病历书写范文模板第1篇认真贯彻国家的基本路线及方针政策，遵纪守法不做有悖护士职业道德的事。
内科大病历及护理计划单
内科大病历及护理计划单患者信息：姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________住院号：_________________入院日期：_________________诊断：___________________一、病历记录：主诉：[患者主诉的症状，如发热、咳嗽、胸痛等]现病史：[详细记录患者当前病症的发生过程、症状变化等]既往史：[包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等]个人史：[包括个人生活、饮食、嗜好等相关信息]家族史：[包括患者家族中的相关疾病史]体格检查：[详细记录患者的生命体征、各系统检查结果等]辅助检查：[列出患者的各类实验室检查、影像学检查等结果]初步诊断：[医生对患者的初步诊断]二、护理计划单：生命体征监测：[记录患者每日的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据]饮食护理：[根据患者病情制定合理的饮食方案]活动护理：[根据患者病情，制定适当的活动方案，注意卧床患者的翻身和肢体活动]药物治疗：[记录患者用药情况，包括药物名称、用法、用量等]疼痛评估：[进行疼痛评估，制定相应的疼痛缓解措施]皮肤护理：[对于卧床患者，注意皮肤清洁和预防压疮]心理护理：[了解患者的心理状态，提供心理支持，关注患者的心理需求]教育指导：[向患者及家属提供相关疾病知识，指导患者日常护理和康复锻炼]预防措施：[制定预防措施，包括深静脉血栓预防、感染控制等]出院计划：[初步规划患者的出院时间和康复计划]三、医护交流记录：[医生和护士之间的交流记录，包括病情变化、治疗计划的调整等]。
内科护理病历书写范文
内科护理病历书写范文病历编号，1234567。
姓名，张三性别，男年龄，60岁科室，内科。
主诉，患者张三因咳嗽、胸闷、气促1周入院。
现病史，患者1周前出现咳嗽、胸闷、气促症状，无明显诱因。
起初咳嗽为干咳，后逐渐变为咳痰，咳痰量逐渐增多，呈白色泡沫痰。
伴有气促，活动后加重。
无明显发热、咳血、胸痛等症状。
未就诊或治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史。
无过敏史。
个人史，吸烟史40年，平均每天20支，饮酒史30年，平均每天50克。
家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸频率24次/分，心率90次/分，血压140/80mmHg，体温36.5℃。
双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及湿啰音，心率齐。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
实验室检查，血常规，白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。
血生化，白蛋白35g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L。
动脉血气分析，pH 7.40，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg。
胸部X线，双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润影。
初步诊断，1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重期）；2. 非特异性肺炎。
治疗方案，1. 综合治疗，包括氧疗、支持治疗、抗感染治疗等；2. 停止吸烟，戒酒；3. 营养支持；4. 密切观察病情变化。
医嘱，1. 低流量氧疗，饮食清淡，多饮水；2. 给予抗生素治疗，如头孢类抗生素；3. 给予支气管扩张剂治疗，如沙丁胺醇；4. 给予营养支持治疗，如氨基酸输注。
随访计划，1周后复查血常规、血生化、动脉血气分析，评估病情变化。
签名，医生签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份内科护理病历书写范文，供参考。
心内科护理病历
心内科护理病历护理病历一( 一般资料科别:心血管内科床号:12床姓名:李金凤性别:女年龄:65岁职业:农民文化程度:初中民族:汉信仰:无婚姻状况:已婚入院方式: 急诊平车入院日期:2013-1-18 收集资料日期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病常驻地址:云南省二:现在健康状况(一)主诉:发作性胸痛6小时(二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
(三)入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
(四)辅助检查辅助检查及化验结果:心电图示:?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断:双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声:左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱(五项)示:均明显升高血、尿、粪常规示:无阳性结果三:既往健康状况1(既往病史:即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2(个人史:生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3(家族史:父母去世，身体好，育二女体健。
4(月经史: 无。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
护理专业实习报告病历
一、实习基本信息实习科室：内科病房实习时间：2023年3月1日至2023年3月31日实习学生：张三（化名）带教老师：李四（化名）二、患者基本信息患者姓名：王五（化名）性别：男年龄：58岁入院日期：2023年2月28日出院日期：2023年3月30日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期三、病史摘要患者王五，58岁，主因“咳嗽、咳痰、气促加重3天”入院。
患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年，长期吸烟史，每日约20支。
入院前3天，患者出现咳嗽、咳痰、气促加重，伴发热，最高体温38.5℃，无胸痛、咯血，夜间睡眠可，食欲减退，二便正常。
门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我院。
四、入院查体体温：38.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：150/90mmHg。
神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部CT：慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，肺大泡。
4. 血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。
六、诊断及治疗诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期治疗：1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 解痉平喘：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200μg，每日3次。
3. 吸氧治疗：低流量吸氧，2L/min。
4. 支持治疗：营养支持，纠正电解质紊乱。
七、护理措施1. 病情观察：密切观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、气促等症状的变化，及时了解患者的病情。
2. 氧疗护理：根据患者血气分析结果，给予低流量吸氧，保持氧饱和度在90%以上。
3. 呼吸道护理：协助患者进行有效咳嗽，鼓励患者进行呼吸操训练，保持呼吸道通畅。
4. 营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证营养摄入。
内科护理病历
内科护理病历【病人资料】姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
内科护理病历
内科护理病历概述内科护理病历是医院内科病房护士记录患者就诊过程的重要文档。
在病历中详细记录患者的病史、症状、体征、诊断、治疗过程等信息，为医生提供参考和依据。
本文将深入探讨内科护理病历的重要性、格式要求以及编写技巧。
重要性内科护理病历对于患者的医疗保健起到至关重要的作用。
首先，病历记录了患者的病史，包括既往病史、家族病史等，这些信息有助于医生对患者进行综合评估和诊断。
其次，病历记录了患者的症状和体征，如发热、咳嗽、腹痛等，这些信息能够帮助医生判断患者的病情。
此外，病历中还包括患者接受的治疗措施和效果，以及医嘱和用药等信息，这些对于协调护理工作、提供持续的护理和评估患者病情变化非常重要。
格式要求内科护理病历的格式要求严格，确保信息的准确性和一致性。
下面是一份典型的内科护理病历的格式要求：基本信息•患者姓名•年龄•性别•就诊日期•主治医生病史•主诉：患者所述的症状或问题•现病史：从主诉到就诊前的症状发展过程•既往史：包括过去的疾病、手术、药物过敏等体格检查•一般情况：患者的外貌、意识状态等•生命体征：包括体温、呼吸、脉搏、血压等•神经系统检查：包括反射、肢体力量等实验室检查•血常规•尿常规•肝功能•肾功能•血液生化指标等辅助检查•X光检查•CT扫描•MRI等诊断基于患者的病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以做出以下诊断，如： 1. 上呼吸道感染 2. 胃炎 3. 高血压治疗过程•给予药物治疗的记录，包括药物名称、剂量、途径和频率等•给予其他治疗的记录，如输液、吸氧等•对患者的评估和观察结果护理计划•符合患者需求的护理目标•护理措施，如卧床休息、饮食调理等•监测结果和效果的评估出院情况•出院日期和时间•出院诊断•出院医嘱，包括用药、复诊等编写技巧编写内科护理病历时，需要注意以下几点：简洁明了尽量使用简洁的语言和简短的句子，避免使用复杂的术语和句式。
重点突出患者的症状和体征。
准确无误确保病历中的信息准确无误，避免漏写重要信息或错误记录。
内科护理病历
内科护理病历.doc病历姓名：***学校：***学号：***患者：***科室：内分泌科诊断：2型糖尿病酮症病史介绍：患者为男性，48岁，入院前一年多以来出现“口干、多饮、多尿”症状，并在一个月内加重。
查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，患者无指尖麻木、咳嗽咳痰、发热畏寒、腹痛腹泻、恶心呕吐等症状。
患者饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。
患者一年多前曾被诊断为糖尿病酮症，经胰岛素降糖补液治疗后转为阴性，但仍需口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖药物。
半年前曾接受短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可。
近两个月患者停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。
既往病史：患者既往体健，否认高血压、冠心病病史，无糖尿病家族史，无食物及药物过敏。
入院查体：T:36.1℃，P:82次/分，辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。
入院随机指尖血糖20.0mmol/l。
护理问题护理目标护理措施1.液体量不足，建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，补液纠正酸中毒及电解质紊乱，注意补液速度。
纠正酸中毒及电解质紊乱，恢复液体平衡。
建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，记录24小时的出入量，根据出入量合理调整液体量及输液速度。
2.多尿、脱水，鼓励病人多饮水，每日2000~3000ml，讲解多饮、多食、多尿症得糖尿病酮症患者未发生脱水酸中毒脱水或脱水增多有关。
纠正脱水，改善症状。
鼓励病人多饮水，每日2000~3000ml，讲解多饮、多食、多尿症得糖尿病酮症患者未发生脱水酸中毒脱水或脱水增多有关。
3.评估病人脱水情况有无好转。
观察病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。
记录病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。
4.控制呼吸道分泌物及时纠正。
保持呼吸道通畅，纠正呼吸道分泌物。
将患者安置在安静卧室，卧床休息，低流量吸氧2L/min，专人守护，消除诱因，控制呼吸道及泌尿道感染，应用抗生素。
【免费下载】 西医内科护理病历
北京中医药大学西医内科护理病历一．患者基本资料科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床病历号：39562职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者：病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病2心功能不全心功能三级3 支气管哮喘4冠状动脉粥样硬化性心脏病5 高血压2级6 糖尿病2型既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。
患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史：否认家族遗传病史二．患者主诉和健康情况（一）主诉喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，。
量少（三）精神状况1 精神状态：情绪稳定，表情自然，1.1 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，1.3视、听觉正常无外伤史；1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗2 心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。
内科护理病历
内科护理病历【病人资料】床号：30 姓名：杨国华住院号：00657721 性别：男年龄：79岁民族：汉职业：无婚姻：已婚家庭住址：浙江省宁波市百丈东路入院时间：2014-2-06 16：15入院诊断：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级高血压病限制性心肌病主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月现病史：患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。
近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。
遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。
同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。
既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
个人史：生于浙江省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。
婚育史：已婚家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。
心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。
双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。
内科护理病历范文简短
内科护理病历范文(篇三)尊敬的院领导：我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。
我感谢五年多来医院给我学习进步的机会，也感谢院领导对我的关心、帮助、教育以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家！也正是因为医院的培养，让我积累了很多的临床经验，有了更好的操作基础，具备了一定的独立手术能力。
正是因为这个原因，我幸运的获得了到上级医院工作的机会。
经过深思熟虑，我现在决定辞职，主要理由有以下几点：急外科事件：上次院领导安排我调动到急救外科上班。
陡然换了个工作环境。
我是大大的不习惯。
特别是急外科以骨科病人居多。
我压根没有转过骨科。
基本靠学校的书本知识在应付，在科室也没有系统的培训骨科知识，这让我上班很郁闷。
对我触动最大的一件事情：一个食指外伤的病人来。
我清创的时候发现伸指肌腱可能断裂，但我不能确定，请示上级后得到指示只是给其缝合即可。
我缝合了伤口然后要求病人住院观察，病人拒绝了。
1周后病人回来拆线，我发现他的食指第1指节已经不能伸直了。
我恨自己的无能，同时也对到急外科更加不满。
我天真的认为，我应该让领导知道我上班不开心。
所以我故意去闹故意去吵。
给了领导不好的映象。
最后差点弄到在急诊科上班。
我知道，给人好映象需要很长时间的积累，给人坏映象只需要几件事。
回到外一科，我拼命的挣表现，比以前在外一科的时候更加努力的工作。
虽然让别人对我的印象有所改观。
但我更多的听到的是：你看魏宇以前表现好差，现在呢？还是要教训下才有效果。
我就是作为一个反面教材存在。
这个让我压力很大。
也坚定了我离开的决心！在基层医院，分科不细，我们除了骨科不搞，其他什么的都要搞。
难免造成了眉毛胡子一把抓，什么都会点，什么都不精通的情况。
这个会限制个人的发展。
别人给我定科在肝胆外科，而且允诺可以让我读在职研究生。
我深思熟虑后觉得这个是个个人提高的机会。
而且上次和xx院长谈心的时候，xx院长给我说的一些事情也对我触动很大，就是因为医院的2甲牌子限制了xx院长的很多提高机会。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
内科护理病历
【病人资料】
床号：30 姓名：杨国华住院号：00657721 性别：男年龄：79岁
民族：汉职业：无婚姻：已婚家庭住址：浙江省宁波市百丈东路入院时间：2014-2-06 16：15
入院诊断：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级高血压病限制性心肌病主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月
现病史：患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。
近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。
遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。
同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。
既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
个人史：生于浙江省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。
婚育史：已婚
家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。
心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。
双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。
舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。
胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。
【护理诊断】
1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关
3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关
4、活动无耐力与心排血量下降有关
5、营养失调低于机体需要量与长期食欲下降有关
6、潜在并发症感染、导管滑脱与CVC有关
7、焦虑、忧郁与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关
与老伴去世有关
【护理措施】
气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。
体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。
皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。
营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。
活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停止，如无缓解，应报告医生。
【健康教育】
1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。
避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。
2．减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。
3．告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访
【护理评价】
1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。
2、能按活动计划进行活动。
3、精神状态好转，活动耐力增强。
4、无并发症发生。
Welcome To
Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！
5、。