常见心血管病症状的鉴别诊断思路

（四）展望
1．内皮祖细胞移植，促进心脏 新生血管形成。
2．干细胞移植？
波立维的益处
对每一终点的益处显示 ： 相对危险度降低
脑卒中 心肌梗死 血管死亡 所有事件
5.2 19.2
7.6 8.7
- 40
- 30
- 20
- 10
0
阿司匹林更有益
10
20
30
40
波立维更有益
相对危险度降低 (%)
低分子肝素的适应证
普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉 血栓栓塞
深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT) 血液透析期间预防用药 治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI) 缺血性脑卒中 其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成
LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)
JAMA 2001;285:2486-2497
NCEP ATP III 2004报告要点
• 高危患者:
– LDL-C 目标: <2.6 mmol/L, 极高危患者可选 <1.8 mmol/L
– 基线 LDL <2.6 mmol/L的患者也考虑在内 – 高TG或低HDL的患者考虑采用贝特类或烟酸类
(5)发作性睡病: 无意识丧失, 随时可被唤醒。
晕厥
┌─血流梗阻或心肌无力
┌─心原性─┤
│
└─心律失常
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┌─心血管性疾病
│
│
┌─血管舒缩障碍
│
└─血管性─┤
│
└─血管反射异常
│
晕厥
│
┌─脑器质损害
│
┌─脑原性─┤
│
│
└─脑功能性障碍
└─非心血管疾病
│
┌─代谢紊乱
└─血原性─┤
└─重度贫血
心原性晕厥特点
• 心衰严重且病程长者, 可伴有胸腔、腹 腔及心包积液。临床上常有心悸、气 促等症状。
• 体检可发现心脏扩大, 心脏杂音, 颈静 脉怒张, 肝脏肿大伴压痛, 肝颈返流征 阳性。
非心衰性心血管疾病性水肿
• 缩窄性心包炎 • 下腔静脉阻塞（布加氏综合征） • 静脉炎等, • 部分降压药物亦可引起水肿。
心血管疾病的新进展
• 冠心病的治疗 • 慢性心衰的治疗 • 高血压的治疗 • 心血管疾患者的心理障碍 • 抗栓治疗 • 心肺复苏 • 心脏介入治疗
ACS的治疗对策
• ST段抬高的急性冠状动脉综合征 – 开通已经闭塞的冠状动脉 – 避免形成Q 波 – 溶栓或者直接PTCA
• ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 – 避免冠状动脉闭塞 – 避免形成ST段抬高的心肌梗死 – 不能溶栓 – 抗栓+抗缺血+PCI
V4T波倒置。 • 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增
粗；肺梗死性病变。 • 心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁
运动减弱或异常运动。 • D－二聚体：＞500g／L。
重要检查
• 螺旋CT • 磁共振 • 肺动脉造影
主动脉夹层
• 胸痛最严重 • 持续时间长 • 血压高（舒张压升高更明显） • 部位可延伸至腹部 • 可伴有浆膜腔积液（血）
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏
器性
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病
心血管疾病所致胸痛特点
• 多有高血压、心脏病史; • 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数
晕厥
急起短暂的意识丧失称为晕厥。 常由于心输出量减少、心脏停搏、 突然剧烈的血压下降或脑血管普 遍暂时性闭塞等引起一过性大脑 供血不足所致。
晕厥的诊断依据
• 发作突然 • 意识丧失时间短 • 不能维持正常姿势或倒地 • 在短时间内恢复
注意与下列几种情况相鉴别
(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。
降脂治疗
• 在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他 汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已 超越所有其他类的药物。
• 要使LDL-C有更大幅度的降低，需寻找新的 更强效降脂药物，或者联合用药。
• 升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗的新动向。
ATPIII建议:
首要目标: 降低LDL-C
重点对象:冠心病和冠心病等危症
如房颤、急性心肌梗死、PCI术中
（2）急症用药：
硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷
（3）改善心肌缺血，缓解症状 A：老三类药物 β受体阻滞剂、钙拮
抗剂、硝酸酯类
B：新三类药物 曲美他嗪、他汀类、 ACEI
强调生活方式干预
• 心血管健康的四大基石：合理 饮食，戒烟限酒，适量运动， 心理平衡。是预防冠心病的最 好措施，也是与任何药物治疗 同时进行的基础。
高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
急性心肌梗死的诊断
• 典型的临床表现。 • 心电图异常。 • 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
• + 多个危险因素 (例如.糖尿病) • + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) • + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C) • + 急性冠脉综合征(PROVE IT)
介入治疗
• PCI＝PTCA＋支架 • 对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效
肯定。
3．外科手术
• 冠脉旁路术，冠脉血管重建， 微创术进展快，效果好。
• 二维超声心动图 • 动态心电图 • 心电生理检查(食道心房调搏术
或心内电生理检查)等。
血管性晕厥
包括两大类病变即血管舒缩障碍 (单纯性晕厥、体位性低血压和 仰卧位低血压综合征等)和血管 反射异常(颈动脉窦综合征、吞 咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性 晕厥等)。
血管性晕厥特点
• 仔细问诊, 常能发现晕厥发作的诱因 如体位改变、咳嗽、排尿或应激状 态等;
• 可在任何体位时发作, 但平卧位发用者常提示 为心原性;
• 用力常为发作诱因; • 前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸; • 主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; • 常有心脏病史和/或心脏病体征; • 心电图多有异常,可表现为各种心律失常; • X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。
心原性晕厥者检查
阿司匹林
• 减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少 急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大 致相同
• 减少球囊血管成形术后并发症
• 但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血 管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对 阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP 受体拮抗作用的药物—噻氯匹定(抵克立得)，氯吡 格雷和Gllb/llla拮抗剂
心悸的原因和症状
原因
症状
早搏
漏跳
心跳强而脸有力
颈部发胀
心脏跳跃
规则的心动过速
心跳加快
（房扑、室速、房速）
心跳强而有力
不规则的心动过速（房速） 心跳加快
交感兴奋：焦虑时窦速 心跳强而有力（心率不快）
水肿
• 心原性水肿特点是首先出现于身体下 垂部位, 如下肢尤踝部明显, 卧床者水 肿首先出现于骶部。
常见心血管症状及疾病的 分析与处理
心血管内科 赵水平
心血管系统常见症状
• 胸痛 • 呼吸困难 • 晕厥 • 心悸 • 水肿
一、胸痛
• 部位 • 性质 • 程度 • 持续时间 • 放射部位 • 诱发和缓解因素 • 伴随症状
体查与辅助检查
• 心肺异常体征 • 心电图（动态、多次） • 血象 • 胸部X线检查 • 心脏B超 • CT • MRI
(2)休克: 早期意识清楚或仅表现为精神迟钝; 有周 围循环衰竭的表现, 且明显而持久。
(3)眩晕: 感自身和/或周围景物旋转, 常伴有恶心、 呕吐等症状, 一般无意识障碍。
(4)癫痫: 发作时, 抽搐先于意识丧失, 而晕厥则恰好 相反。癫痫发作时, 常有强直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。癫痫不发作时, 患者有一过性意 识丧失, 但并不倒地, 且血压无变化, 发作及终止 极快, 无发作后症状。
│
┌─神经精神性
└─非心肺性──┤
└─中毒性疾病
心原性呼吸困难特点
1. 有心脏疾病史及其体征; 2. 呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时
减轻; 3. 肺基部有中、小湿性罗音; 4. X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充
血或兼有肺水肺征; 5. 心电图或超声心动图上有异常改变。
特别注意
• 心源性与肺源呼吸困难可同时存在 • 多见于老年人 • 心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛 • 单一治疗疗效不好
• 具备上述三条为典型心绞痛 • 有二条为不典型心绞痛 • 少于一条为非心原性胸痛
急性心肌梗死
• 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于 安静或睡眠中发生
• 疼痛程度重、范围广 • 持续时间长，超过30分钟 • 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧
及濒死感 • 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与
急腹症混淆
• 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。
• 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩 感，病人难受。
• 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。 • 诱因：体力或情绪。 • 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
位于剑突下, 并可向左肩放射;
• 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好
转或终止;
• 血压常有改变(降低或增高); • 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常
改变, 部分病人可闻及心脏杂音;
• 心电图多有异常。
急性胸痛的常见重要疾病
•心绞痛 •急性心肌梗死 •肺栓塞 •主动脉夹层
心绞痛特点
• 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。
冠心病基础用药
A：阿司匹林（75－325mg/d）; ACEI
B: β受体阻滞剂 C：降胆固醇治疗
冠心病治疗新进展 － 降脂治疗
• 心血管临床和研究领域的热门。
• 在冠心病的防治中降低胆固醇特别 是LDL-C是至关重要的。
• 降低胆固醇的疗效与其坚持服药时 间有关，更与LDL-C降低的幅度密 切相关。
肺栓塞
胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断
肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2．急性不明原因的呼吸困难 3．急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉
恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。
辅助检查
• 血气：低氧血症、低碳酸血症。 • 心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1－
• 往往于站立或坐位发作; • 发作时血压下降, 心率减慢或不变; • 置病人于平卧位或头低位, 神志恢复
较快; • 无明显后遗症状。
心悸
• 是否为心律失常所致。 • 确定器质性疾病所致的心悸或是属
功能性心悸。 • 心脏听诊, 了解心率、心律和心音 • 心电图检查。 • 动态心电图或心脏电生理检查。
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患 者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 T 波
• 中度高危患者:
– LDL-C 目标: <3.4 mmol/L, 可选 <2.6 mmol/L
• 高危和中度高危患者:
– 药物治疗强度至少应降低LDL-C 30-40% – 不论LDL-C水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素
LDL-C需达到<1.8mmol/L目标人群
• 极高危患者
– 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病
ST段不抬高ACS的治疗对策
• ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 – 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 • 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18） – 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） • 入院后1周内 – 保守药物治疗+紧急干预 • 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人
伴胸痛的非心血管疾病
• 反流性食道炎 • 贲门痉挛 • 心脏官能神经症 • 胸廓综合征等。
二、呼吸困难
┌─上呼吸道疾病
┌─气道障碍──┤
│
└─气管、支气管阻塞
┌─肺原性疾病
│
│
┌─肺泡膨胀障碍
│
└─肺泡换气障─┤
│
└─气体弥散障碍
│
呼吸困难
│
┌─心力衰竭
│
┌─心原性───┤
│
│
└─非心衰性
└─非肺原性疾病