糖尿病(肾病)PBL案例及参考答案

情景一

李先生今年64岁，退休干部。2006年11月无明显诱因尿量较多，每天尿量约3500ml，经常感到口渴，饮水增多，到当地医院就诊，门诊空腹血糖为8.5mmol/L，身高1.70m，体重80kg。门诊诊断为“2型糖尿病”，嘱患者调整饮食，适量运动，给予口服降糖药物，密切监测血糖变化情况，定期复诊。

问题1：根据患者的病情指导患者制定饮食、运动计划，你认为应给予哪些降糖药物，是否需要使用胰岛素治疗？

三个月后，李先生来复诊，空腹血糖为3.5mmol/L，餐后2h血糖为12.5mmol/L，体重：70kg。医生询问患者三个月的血糖变化情况，患者未定时监测血糖，医生还询问李先生平时是否有心慌、出冷汗。患者记得曾有过数次餐前出现饥饿、心悸、出冷汗症状，因此，他早餐总是吃很多，以免中餐前出现饥饿。

问题2：根据案例，你认为患者出现什么情况？应如何指导患者进行预防和处理？

两年后（2008年），患者因“受凉”后出现咳嗽、咳痰、乏力，随后出现恶心、呕吐1天，患者精神疲倦，呼吸深快，伴有烂苹果味

，就诊于海医附院。入院后查体：体温：38.2℃，脉搏：130次/分，呼吸：28次/分，血压：118/78mmHg，患者神志淡漠，反应迟钝，对答切题。患者肢端皮肤触觉正常，10g尼龙丝实验阴性。测随机血糖为30mmol/L。急查血常规、电解质及肾功能，结果显示：白细胞 12.6×109/L，血红蛋白 90g/l，血小板 200×109/L，中性粒细胞百分率86.5%，钾 3.76mmol/L，钙 2.04mmol/L（正常值2.25---2.75mmol/L），葡萄糖 24.21mmol/L，β-羟丁酸4.85mmol/L （<0.7mmol/L），二氧化碳结合力16.5mmol/L（正常值２３～３１mmol/L），血肌酐 130 umol/L（正常值男性：44-133umol/L女性：70-108umol/L小儿：25-69umol/L），血尿素氮7mmol/L （3．2-7.1mmol/L），尿蛋白±。医嘱：给予小剂量胰岛素静脉滴注，补平衡液，头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染，奥美拉唑护胃，吸氧2升/分，病情稳定后出院。

问题3：根据案例，你认为患者出现什么情况？分析患者出现上述症状、实验室检查结果异常的原因？分析医嘱：胰岛素治疗为什么选择静脉滴注？治疗期间应注意什么？为何要补液？如何补液？急救过程护士应该如何配合及护理？

【教师指导参考答案】

一、糖尿病最常见的症状，“三多一少”，即多饮、多尿、多食、体重减轻

三多是指：

1、尿得多

尿得多是因为血糖升高后，超过肾糖的最大值，导致排入尿中的糖增加，从而引起尿得多。尿得多不仅是指尿的次数增多，尿量也是明显增加的，具体可表现为二十四小时内要进行二十多次，尿量可达三升，甚至十升以上也有。而且尿液的泡沫较多，而且尿渍发白、发黏。

2、吃得多

在2型糖尿病的首发症状中，可因高胰岛素血症导致血糖利用加快，出现餐前明显饥饿感，甚至有低血糖情况。而糖尿病患者吃得多主要是由于血液中的糖分不能进入细胞，被细胞所利用，从而刺激大脑的饥饿中枢，造成了多食，而且进食后没有饱腹感，从而导致进食的量和次数的增加。

3、喝得多

由于尿的大量排出，导致身体水分减少，引起大脑口渴中枢的兴奋，所以饮水量自然会增加。

一少是指：

1、不明原因的体重减轻

在患糖尿病的人群中，病情越重，消瘦的症状就越明显。之所以会导致消瘦，是因为糖尿病患者体内的葡萄糖的利用减少，脂肪分解增加，蛋白质的合成不足但分解却加快，从而才出现了体重减轻。

二、糖尿病的诊断规范

《世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断规范》

符合下列之一者可诊断为糖尿病：

《1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断规范》

1、有糖尿病症状，并且任意血糖≧11.1mmol/L。

2、空腹血糖≧7.0mmol/L。

3、糖耐量实验2小时血糖≧11.1mmol/L。OGTT仍按世界卫生组织的要求

进行。

符合上述规范之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条规范之一者即诊断为糖尿病。

二、糖尿病的治疗

糖尿病的治疗可概括为“五驾马车”：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、血糖监测、健康教育和心理治疗。其中饮食治疗是最基本的治疗措施。

1．饮食治疗

（1）饮食治疗：应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

（2）食物营养成分分配：糖类占总热量的55%～60%，以主食为主，脂肪＜30%，蛋白质15%（平均1g/kg理想体重），

（3）三餐热量分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。

（4）给患者制定饮食计划：

第一步：计算规范体重：规范体重（公斤）= 实际身高(厘M)-105=170-105=65kg

第二步：评价目前体重情况

目前体重情况（%）=实际体重—规范体重/规范体重X 100%判断：

第三步：确定体力劳动类型

第四步：确定每日所需的总热量

总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量

不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤×日)

第五步：将热量换算为三大营养物质的量

食物营养成分分配：糖类占总热量的55%～60%，糖每千克提供4kcal的能量，以主食为主；脂肪＜30%，每千克提供9kcal的能量；蛋白质15%，每千克提供

4kcal的能量.计算出患者每天需摄入多少糖类、脂肪、蛋白质。

第六步：三餐分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。算出每餐需摄入多少糖类、脂肪、蛋白质。

第七步：制定食谱：具体食物重量。将每餐需摄入糖类、脂肪、蛋白质换成具体食物。注意食物多样化。

2．运动治疗原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。运动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。

3．药物治疗

（1）磺脲类：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻、中度2型糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。代表药物有：亚莫利(格列美脲)、优降糖(格列苯脲)、美吡达(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)；

（2）双胍类：主要作用是减轻胰岛素抵抗，提高肝脏、肌肉、脂肪等身体组织对胰岛素的利用，减少消化道对食物的吸收，不刺激胰岛素分泌。最适合超重的2型糖尿病。代表药物有：降糖灵(苯乙双胍)。美迪康(二甲双胍)；

（3）葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。代表药物有：阿卡波糖。

口服降糖药的护理

（1）磺脲类药物；剂量过大、饮食不配合、使用强力长效剂容易导致低血糖反应。应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。

（2）双胍类药物进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。