糖尿病(肾病)PBL案例及参考答案
pbl糖尿病非酮症高渗透性昏迷
可能是什么病？
非酮症性高血糖高渗性昏迷
依据：血糖≧33.6mmol/L
血浆渗透压≧350 mmol/L
尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性
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什么是 非酮症性高血糖高渗性昏迷 ？
NHHDC是糖尿病的急性代谢性并发症 之一，是糖尿病昏迷中的一个特殊类 型，特别是中老年糖尿病病人，易合 并严重并发症。
本症与其他高渗综合征一样，主要是 由于血糖过高或血钠超高，导致细胞 外液高渗透压及渗透性利尿，产生脱 水、低血压、休克、电解质紊乱、肾 衰竭以至昏迷等严重后果，但无明显 酮症与酸中毒。
.
是不是NHHDC？
临床症状
➢ 血浆高渗透压 ➢ 糖尿病病史不明确，但有前驱症状如烦渴、多饮、多尿及意
识障碍等 ➢ 神经系统症状可有轻中度意识障碍，癫痫样抽搐，甚至昏迷。
颈动脉窦综合征：颈动脉窦病变、迷走神经兴奋、心率↓——诱因用 手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
排尿性晕厥：排尿中或排尿结束时发作，持续约1-2min，自行苏醒、 无后遗症。体位骤变，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射——
咳嗽性晕厥：剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻—— 疼痛性晕厥：由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥
病理放射阳性
病理放射阴性
.
是什么性质和类型的NHHDC？
心源性
是由于心输出量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥
非心源性
颈动脉系统
➢ 脑所源出性现的：晕是厥指脑部供血的血管发生一时性广泛性椎缺-血主基动动脉脉弓系统
➢ 反射性：血压调节、心率反射弧功能障碍及自主神经 功能不全导致血压急骤下降、心输量突然减少所致
▪ 预后不佳
器质性心脏病
▪ 预后良好
病例讨论(糖尿病肾病)
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
糖化血红 蛋白
血脂
糖尿病二 项
Hb 99
ALB 31.7
4.63
2018.
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2
2019.04.0 9
Hb 91.7
PRO+， GLU -
ALB 35.8
血糖监测表（第一次入院）
日期
18-05-06 18-05-07 18-05-08 18-05-09 18-05-10 诺和龙2mg Bid
肾功能
其他治疗 3、宣教指导：饮食？注意事项？
糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD
广义的糖尿病肾病变包括： ①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬 化） 微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性） ②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死 DN：特指糖尿病肾病微血管病变 2007年更名为DKD
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？
抗血小板 并发症 8、透析时机
二甲双胍：eGFR＜45ml/min禁用
辅助检查（本次入院）
心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞， 逆钟向转位。 心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变， 左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退 颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬 化并多发粥样斑块形成
思考：
1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？ 肾功能不全的分期？ 2、治疗：降糖目标与方案 降压目标与方案 蛋白尿治疗
治疗方案
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用PBL（问题驱动学习）教学法是一种以学生为中心的教学方法，注重培养学生的问题解决能力和团队合作能力。
在医学教育中，PBL教学法已经得到广泛应用，并取得了良好的效果。
本文将探讨PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用，以及如何借助PBL教学法提高学生对糖尿病肾病的理解和掌握。
糖尿病肾病是糖尿病患者中最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和预后。
对糖尿病肾病的认识和掌握是医学生必不可少的一部分。
传统的医学教育中，糖尿病肾病的教学往往以传授知识为主，学生被 passively 接受知识，缺乏对问题的主动思考和解决能力。
而PBL教学法则通过设立问题情景，引导学生主动学习，培养学生的问题解决能力和独立思考能力，使学生在学习的同时更加深入理解疾病的本质和诊疗原理。
PBL教学法注重问题情景的设置。
在糖尿病肾病教学中，教师可以设计一些真实临床案例，如糖尿病患者出现肾功能不全等问题，并要求学生在小组内讨论并解决这些问题。
通过这种方式，学生可以在模拟的真实情境中学习糖尿病肾病相关知识，加深对疾病的认识和理解。
PBL教学法强调学生团队合作能力。
在学习糖尿病肾病的过程中，学生往往需要借助他人的知识和经验，共同讨论和解决问题。
教师可以将学生分成小组，要求他们共同合作完成病例分析、诊断和治疗方案的制定，从而培养学生的团队合作和沟通能力。
通过团队合作，学生能够相互交流思想，促进对知识的共同理解和领悟，提高学习效率，同时也培养了未来临床团队合作的能力。
PBL教学法注重学生的自主学习和探究精神。
在传统的医学教育中，教师往往会扮演着知识的供给者和学生的领导者，而PBL教学法则更注重学生的自主性和主动性。
在糖尿病肾病的教学中，教师可以为学生提供必要的资料和资源，但更多地是让学生自己去探寻解决问题的方法和答案。
这种自主学习的方式可以提高学生的学习积极性和主动性，激发学生的学习兴趣，同时也促进了学生对知识的深入理解。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用随着糖尿病患者数量的不断增加，糖尿病肾病已成为重要的临床难题。
为了更好地应对糖尿病肾病的挑战，我们需要探索更有效的教学方法。
PBL教学法是一种以问题为导向的教学方法，已被广泛应用于医学教育中。
本文将探讨PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用。
PBL教学法是一种基于小组合作的学习方式，要求学生通过研究真实生活中的问题来获得知识和解决问题的能力。
首先，教师将学习任务交给学生，由学生自己选择问题，并组合成一个学习课题。
然后，学生通过独立思考、小组讨论和合作完成问题解决的过程。
最后，学生就问题的解决过程进行汇报和讨论，探讨不同解决方法的适用情况，深入了解解决问题的思路和方法。
1. 能够激发学生的学习兴趣和动力。
PBL教学法强调学生的主动性和积极性，能够让学生参与到实际问题中，增强学生的学习兴趣和动力。
2. 能够促进学生的知识转化和应用。
学生通过独立思考和小组合作探讨，能够更好地将抽象的理论知识转化为具体的实践解决方法，促进学生的知识应用能力。
3. 能够提高学生的问题解决能力。
PBL教学法要求学生通过研究问题来学习知识，学生需要通过自主探究和合作学习，从而能够更好地提高问题解决的能力。
在实践中，PBL教学法可以结合临床案例，帮助学生理解和掌握糖尿病肾病的基本知识和治疗方法。
以糖尿病肾病为例，一个PBL教学的案例可能如下：问题：一名55岁的糖尿病患者出现尿频、尿急、尿痛症状，检查发现有蛋白尿、尿白细胞增多和微量白细胞，该怎么办？学生可以通过以下步骤来解决问题：1. 独立思考：学生可以利用自己学过的知识和经验，通过查阅相关文献，了解糖尿病肾病的基本知识和发病机制，分析可能的疾病诊断和治疗方法。
2. 小组讨论：学生可以组成小组，共同讨论问题，交流思想和意见。
在讨论过程中，学生可以分享自己的想法，并从小组成员中汲取新的知识和思路。
3. 进行调查和分析：学生可以通过实地调查，向病人及其家属了解患者的过往病史、生活方式、用药史等，通过分析资料，制定治疗方案。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用1. 引言1.1 PBL教学法在教育领域的应用" PBL教学法（Problem-Based Learning）是一种以问题为中心的教学方法，通过让学生在解决实际问题的过程中获取知识和技能。
在教育领域，PBL教学法已经被广泛运用于各个学科和领域的教学中，包括医学、工程学、商业管理等。
其独特的教学模式能够激发学生的学习兴趣，培养学生的批判性思维和问题解决能力。
通过引导学生自主学习和团队合作，PBL教学法能够帮助学生更好地理解知识，提高他们的学习效果和应用能力。
在糖尿病肾病教学中，PBL教学法的应用也备受关注。
糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症之一，对患者的生活质量和健康造成严重影响。
通过PBL教学法，学生可以在模拟的临床情景中学习相关知识和技能，深入了解病情发展和治疗方案，为将来临床实践提供更好的准备。
将PBL教学法引入糖尿病肾病教学中，不仅可以提高教学效果，还能培养学生的临床思维和团队合作能力，为未来的医学实践打下坚实的基础。
"1.2 糖尿病肾病教学的重要性糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和健康状况。
根据统计数据显示，大约有40%的糖尿病患者会在其生命中某个阶段出现肾病的症状，其中约20%的患者最终发展为慢性肾病。
慢性肾病不仅对患者的身体健康造成严重威胁，还会增加医疗资源的负担和家庭的经济压力。
对糖尿病肾病进行有效的教育和治疗显得尤为重要。
通过正确的教学和指导，患者可以更好地了解病情，掌握自我管理的方法，有效控制疾病的发展，从而减少并发症的风险。
医护人员也需要全面了解糖尿病肾病的病理生理学知识和最新治疗方法，以提高对患者的护理和治疗水平。
2. 正文2.1 PBL教学法在糖尿病肾病教学中的具体应用1. 以案例为核心：在教学中使用真实的病例作为教学材料，让学生通过分析病例来学习疾病的病因、发病机制、临床特点、诊断和治疗等知识。
PBL教学模式在糖尿病临床护理带教中的应用
PBL教学模式在糖尿病临床护理带教中的应用糖尿病是一种常见的慢性病，其临床护理具有复杂性和多样性。
传统的医学教育存在着对于学生临床操作技能培养不足的问题，糖尿病患者的实际照护问题与学生所学知识和技能存在着巨大的差距，因此，如何提高学生的糖尿病护理实践技能成为了研究的热点问题。
PBL教学模式是一种以问题为中心、以学生为主体、以团队合作为基础的教学模式，其能够有效地提高学生的实践技能和思维能力，在糖尿病临床护理带教中得到了广泛的应用。
（一）PBL教学模式概述PBL（Problem-Based Learning）是一种以问题为中心、以学生为主体、以团队合作为基础、以自主探究为核心、以专业知识和技能为结构、以社交学习为支撑的学习方法。
PBL教学强调在不同层次的问题中，促使学生主动探究、分析、解决问题的过程，从而使学生的能力有所提高。
在这个过程中，学生除了需要掌握自己所需要的知识和技能，还需要具备团队合作、协调和沟通等社交技能，以应对复杂的问题。
1. 建立学生和患者的接触在传统的临床护理带教中，学生往往仅仅是被动地观察病情和治疗过程，很难真正地接触到患者并了解患者的感受。
而在PBL教学模式下，学生可以通过结对讨论或小组讨论的方式，与患者进行交流、了解患者的病情、症状、生活方式等方面的信息，这可以促进学生思考和分析问题，并建立良好的沟通关系，提高探究问题的效率。
2. 提高学生临床实践经验在PBL教学模式下，学生需要通过自主探索和学习，积累实践经验，比如学生可以通过模拟病情的场景模拟，进行病情判断，以及针对病情的护理计划设计，从而有效地提高学生针对糖尿病患者的实践操作技能，并以此来解决疾病的相关问题。
3. 提高学生团队合作意识在PBL探究过程中，学生需要通过教师引导和指导，协同完成团队任务，考虑患者的全面情况，共同进行诊断和治疗，这将大大提高学生的团队合作意识和能力，使其成为高效地团队成员。
（三）总结在糖尿病临床护理教育中，PBL教学模式广泛地应用，通过开展教学活动，学生的能力水平得到全面提高。
糖尿病PBL出院指导 - 副本
糖尿病病人出院指导剧本背景：病人李某是一名普通的工人，职业是装修房子，之前因患有糖尿病来到我院治疗，并有其妹妹陪同，经过治疗后，现在病情已经得到有效控制。
医生已经通知，病人如果没有出现什么变化明天中午可以出院了。
今天下午，护士将要为病人做相关出院的知识指导，以及病人出院后要注意的事项。
人物：护士小代、患者李先生、患者女儿李丽。
地点：医院的病房。
下午四时许，病人和家属正在病房里聊天，这时护士小代走了进来，来到李先生床边。
护士：李先生，中午休息的还好吗？李先生：感觉还行。
家属李丽：护士：恩恩，这几天你的病情也很稳定，血糖监测的结果都是很理想。
今天医生有没有跟你们说了，明天可以出院了？李先生：家属李丽：医生说了，如果今晚和明早观察没有发现新的病情，明天中午的时候办完手续，就可以签字出院了。
护士：恩恩，等下我会给你们几张表格填好，然后到楼下办好出院手续，待明天医生签字你们就可以回家了。
不过今天下午我主要是跟你讲几点关于糖尿病的一些知识，要求不管是病人还是家属都要掌握。
主要有包括怎么样正确对待糖尿病及其如何预防，如何合理安排病人的生活与工作，病人如何做好自我防治技术的指导，还有该怎样进行自我监测，最后就是家庭掌握糖尿病的防止知识。
李先生：这么多，我怕自己记不得这么多。
家属李丽：护士：内容确实有点多，不过这个事关到你的生命。
虽然你现在跟正常人没什么两样，但是如果不按要求去做有可能出现意外发生，威胁到你的生命，所以你们一定要认真按要求去做好。
李先生：家属李丽：那你可以说得生动一点吗？这样我们听起来也会印象更深刻一点。
护士：那就需要你们配合了。
李先生：怎么配合？家属李丽：护士：就是有一些问题是我问，然后你们回答。
李先生：家属李丽：如果我们回答不出来，会不会遭你嫌弃啊。
护士：（呵呵）不会的，这只是想通过这样的方式来加深你们对糖尿病的认识。
如果你们答不出说明你们还没掌握，那就需要你们要认真听我讲。
李先生：恩恩。
家属李丽：（点点头）护士：在你住院期间，你也应该听医生说过了，糖尿病现在全世界还没有办法完全治好。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用1. 引言1.1 研究背景糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，严重影响着患者的生活质量和健康状况。
糖尿病肾病的防治工作任重道远，需要医护人员不断提高专业水平和教学质量。
传统的教学方法存在着知识片面性强、学习兴趣不高等问题，难以激发学生的学习积极性和创造性。
引入PBL教学法成为当前教学改革的一个重要方向。
PBL教学法是一种以问题为中心的教学方法，通过学生自主探究和合作学习，促进学生的思维能力和解决问题的能力。
在糖尿病肾病教学中，PBL教学法可以帮助学生更好地理解疾病的定义和病因，提高他们的临床思维能力和分析问题的能力。
PBL教学法也可以增强学生的团队合作意识，培养他们的创新能力和实践能力。
通过引入PBL教学法，可以有效提高糖尿病肾病教学的效果，提升学生的综合素质和临床实践能力。
本研究旨在探讨PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用及其意义，为提升医护人员的教学质量和患者的治疗效果提供理论支持。
1.2 研究目的糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和预后。
现有的教学方法往往将学生passively 接受知识，缺乏与实际临床案例结合的实践机会。
本文旨在探讨如何运用问题驱动式学习（PBL）教学法，促进糖尿病肾病教学的效果。
本研究旨在解决传统医学教学中存在的问题，提高学生的问题解决能力和临床实践能力，为今后的临床实践做好充分准备。
通过比较传统教学方法和PBL教学法在糖尿病肾病教学中的效果，寻找出一种更符合教学需求的方法，提高教学的效果和学生的学习动力，为未来医学教育的改革提供参考。
2. 正文2.1 PBL教学法的介绍PBL教学法是基于问题的学习方法，通过引导学生解决实际问题来促进学习。
它强调学生在学习过程中的自主性和合作性，鼓励他们通过合作探讨、研究和解决问题，而不是被passively 授予知识。
PBL教学法的核心理念是学生为学习设定问题，并通过团队合作和研究获得解决方案。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用糖尿病肾病是一种常见的糖尿病并发症，对患者健康和生活质量造成了极大影响，教育患者正确对待和管理糖尿病肾病具有非常重要的意义。
PBL教学法是一种以问题为导向的教学方法，通过引导学生探究解决实际问题的方法，让学生参与到教学中来，促进知识的深入理解和应用。
因此，将PBL教学法应用于糖尿病肾病的教学中具有很大的优势。
PBL教学法的核心是问题，教师通过提出问题和引导学生讨论和解决问题的过程，激发学生的学习兴趣和主动性。
在糖尿病肾病教学中，可以采用以下PBL教学法的步骤：步骤一：确定问题首先，教师需要确定一个或几个列出的问题，这些问题需要与糖尿病肾病的预防、诊断、治疗和管理等方面相关，问题需要具有引导性和针对性，能够真正激发学生的兴趣和动力。
例如，教师可以提出如下问题：糖尿病肾病的早期症状有哪些？肾病是如何被诊断的？如何预防和延缓糖尿病肾病的发展？糖尿病肾病的治疗方法有哪些？步骤二：小组讨论教师将学生分成小组，每个小组拥有一个学习问题，学生在小组中展开讨论，通过彼此之间的磨合和讨论产生新的想法和见解，学生在问题解决的过程中达到深刻的理解和学习目的。
教师通过鼓励学生提出更深层次的问题，推动学习过程的展开，提高学生学习的热情。
步骤三：整合材料教师为学生提供相关的材料，如文献资料、实验数据等，通过对资料的对比和分析，进一步升华学生的思维深度和广度，提高学生的学习质量。
学生需要阅读和理解这些材料的内容，从而更好地理解和解决学习问题。
通过小组讨论和整合材料，学生可以更好地理解学习问题，学生可以利用各种方法和工具，通过分析和比较、评估和评判来解决问题。
例如，学生可以结合研究结果和医学知识，提出有效的治疗方法和管理策略，以减少糖尿病肾病的发展和进展。
步骤五：汇报成果学生通过整合讨论的结果和解决问题的过程，小组之间可以交流和分享成果，展开对糖尿病肾病的再次思考和全面理解。
学生可以通过小组和教师的反馈，发现和修正学习中的问题，完善和提升学习能力和技能。
糖尿病（肾病）PBL案例及参考答案
糖尿病（肾病）PBL案例及参考答案要求：请同学们应用自己所学的知识，仔细分析病例，回答老师的提问，并要提出自己的疑惑和新的问题（要求每个同学必需提出3个问题）。
情景一李先生今年64岁，退休干部。
2006年11月无明显诱因尿量较多，每天尿量约3500ml，经常感到口渴，饮水增多，到当地医院就诊，门诊空腹血糖为8.5mmol/L，身高1.70m，体重80kg。
门诊诊断为“2型糖尿病”，嘱患者调整饮食，适量运动，给予口服降糖药物，密切监测血糖变化情况，定期复诊。
问题1：根据患者的病情指导患者制定饮食、运动计划，你认为应给予哪些降糖药物，是否需要使用胰岛素治疗？三个月后，李先生来复诊，空腹血糖为3.5mmol/L，餐后2h血糖为12.5mmol/L，体重：70kg。
医生询问患者三个月的血糖变化情况，患者未定时监测血糖，医生还询问李先生平时是否有心慌、出冷汗。
患者记得曾有过数次餐前出现饥饿、心悸、出冷汗症状，因此，他早餐总是吃很多，以免中餐前出现饥饿。
问题2：根据案例，你认为患者出现什么情况？应如何指导患者进行预防和处理？两年后（2008年），患者因“受凉”后出现咳嗽、咳痰、乏力，随后出现恶心、呕吐1天，患者精神疲倦，呼吸深快，伴有烂苹果味，就诊于海医附院。
入院后查体：体温：38.2℃，脉搏：130次/分，呼吸：28次/分，血压：118/78mmHg，患者神志淡漠，反应迟钝，对答切题。
患者肢端皮肤触觉正常，10g尼龙丝实验阴性。
测随机血糖为30mmol/L。
急查血常规、电解质及肾功能，结果显示：白细胞12.6×109/L，血红蛋白90g/l，血小板200×109/L，中性粒细胞百分率86.5%，钾3.76mmol/L，钙2.04mmol/L（正常值2.25---2.75mmol/L），葡萄糖24.21mmol/L，β-羟丁酸4.85mmol/L （<0.7mmol/L），二氧化碳结合力16.5mmol/L（正常值２３～３１mmol/L），血肌酐130 umol/L（正常值男性：44-133umol/L女性：70-108umol/L小儿：25-69umol/L），血尿素氮7mmol/L（3．2-7.1mmol/L），尿蛋白±。
内分泌PBL案例一
内分泌PBL教学案例一马××，女性，67岁。
主诉：多饮、多食、消瘦十余年，视物模糊一年，下肢浮肿伴麻木一个月。
现病史：患者于十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，在某县医院门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），诊断为“糖尿病”，服用降糖药物治疗好转。
近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管"。
近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。
大便正常，睡眠差。
既往史：7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
体格检查：T 36℃，P 78次/分，R 18次/分，Bp 160/100mmHg。
无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。
腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
实验室检查：1.血常规：Hb 123g/L，WBC 6.5×109/L，N 65%，L 35%，plt 235×109/L。
2.尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC 0-3/HP。
3.空腹血糖13mmol/L。
4.肾功能：Cr 138umol/L（参考值106umol/L），BUN 7.0mmol/L（参考值2.8-7.1mmol/L）讨论题（一）人体调节血糖的激素有哪些（升高血糖激素、降低血糖激素）？（二）食物中的糖是怎样消化吸收的？血糖的来源和去路？（三）糖尿病的急性并发症和慢性并发症有哪些？（四）2010年糖尿病的诊断标准？糖尿病高危人群诊断标准？（五）糖尿病昏迷的三个主要因素是什么？怎样防治？（六）糖尿病酮症酸中毒的诱因和临床表现？（七）口服降糖药的适应症，口服降糖药有哪几类（每类各举一例）？（八）医用胰岛素的的来源有几种？按作用时间分几种？适应症有哪些？（九）谈谈糖尿病的中医辨证施治。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用随着社会的发展和医学水平的提高，人们对健康的重视程度也越来越高。
糖尿病肾病作为糖尿病的严重并发症之一，给患者的生活带来了极大的困扰，同时也给医学界提出了更高的要求。
在医学教育领域，为了更好地培养医学人才，PBL教学法得到了广泛的应用和推崇。
本文将围绕PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用展开讨论，探讨其优势和局限性，并提出一些建议，以期为医学教育工作提供一定的借鉴和启示。
PBL教学法（Problem-Based Learning），即问题驱动的学习法，是20世纪70年代由加拿大麦克马斯特大学医学院教授发展起来的一种教学方法。
它的核心理念是以问题为中心，通过让学生自主学习、合作学习解决问题的过程，培养学生的批判性思维、问题解决能力和团队合作意识。
PBL教学法一直以来都备受推崇，得到了广泛的应用。
在医学教育中，PBL教学法也得到了积极的探索和实践，其优势在于能够培养学生的实际操作能力、信息获取和分析能力、合作精神和自主学习能力。
糖尿病肾病是指糖尿病患者由于高血糖等因素引起的肾小球和肾小管的慢性代谢性疾病，其临床表现为进行性蛋白尿、高血压和逐渐进行性的肾脏功能减退。
对糖尿病肾病的教学，传统的教学模式往往局限于传授知识和概念，学生 passively 接受知识，缺乏积极性和独立思考能力，难以形成系统性的思维和解决问题的能力。
而PBL教学法则能够更好地培养医学生的临床思维和分析问题的能力，有利于学生对疾病的深入理解和掌握。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用，首先体现在问题的设定上。
在教学过程中，可以设计一系列有关糖尿病肾病的临床案例或病例，要求学生在小组协作的情况下，全面了解病情、诊断和治疗方案等相关知识，并提出合理的解决方案。
学生通过分析病例，能够提升对疾病的认识和理解，培养其临床思维和分析问题的能力。
PBL教学法重视学生团队合作的精神。
在教学过程中，可以组织学生分成小组，在小组内共同讨论，相互交流观点和经验，形成共识，最终通过小组呈现的方式，向全班展示分析和解决问题的思路和方案。
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用
PBL教学法在糖尿病肾病教学中的应用近年来，糖尿病肾病在全球范围内的发病率呈逐年上升的趋势。
因此，正确的糖尿病肾病的认识和治疗变得尤为重要。
传统的教学模式往往过于注重知识的灌输，缺乏对实践应用的思考，使得学生很少能够将所学知识有效地应用到实际问题中。
为了提高学生的应用能力，教育者们开始采用以问题为中心的教学法——PBL教学法，来完成糖尿病肾病的教学任务。
PBL教学法，即问题解决教学法，是一种以问题为基础的教学模式。
PBL教学法以真实的问题为驱动，利用团队合作、自主学习和讨论等方式，鼓励学生积极寻找新知识，并在实践中进行研究和学习。
在糖尿病肾病教学中，PBL教学法能够促进学生的主观能动性、批判性思维和解决实际问题的能力，有利于提高学生的实际应用能力。
PBL教学法的核心在于问题的制定。
在糖尿病肾病教学中，问题可以很广泛，比如如何预防糖尿病肾病的发生、如何诊断糖尿病肾病、如何治疗糖尿病肾病等等。
学生需要通过研究和讨论来找到问题的解决方案，同时也需要针对问题进行各种实践操作。
1.问题的制定。
根据糖尿病肾病的基本知识，设计相关的问题，鼓励学生探究糖尿病肾病的原因、发病机制、预防、诊断和治疗等方面的知识。
2.问题的研究。
学生在小组中掌握相应知识，进行讨论、交流和分析，以找到问题的解决方案。
3.方案的提出。
根据研究结果和分析，学生在小组中提出解决方案，并形成解决问题的计划。
4.实践操作。
学生实践出自己的解决方案，包括测量血糖、尿常规和肾功能等指标，进而判断糖尿病肾病的进展和治疗效果是否达到预期。
5.总结反思。
学生在总结实践过程的同时，对解决问题的过程进行反思。
采用PBL教学法对糖尿病肾病的教学，不仅有利于学生的思维能力值得发展，同时也能提高学生的实践水平。
教育者要尽可能地让学生在实践中学习，比如学生可以去医院里面进行实践操作，同时也可以进行一些模拟实验和实践。
在实践过程中，可以发现一些问题因素，同时也将有效的帮助学生探究相关问题的原因，并且在实际操作的过程中更好的理解所学的理论知识。
细胞生物学--糖尿病PBL
使底物磷酸化，与细胞的 增殖、分化、癌变有关。
功能：
配体受体结合
受体蛋白质 构象改变
（存在自身磷酸化位点，调 节酪氨酸激酶活性）
1、特征：信号分子（配体）胰岛素、多种生长因 子及原癌基因（kit、fins）通过TPK-Ras-MAPK 途径发挥作用。
酪氨酸蛋白激酶途径
TPK在细胞生长、 分化中起重要作用。
酪氨酸蛋白激酶受体（TPK receptor ）
结构：是由1条多肽链构成的跨膜糖蛋白 N端位于质膜外，是配体的结合部位， 跨膜区域 近膜结构域 酪氨酸蛋白激酶结构域 C端位于胞质内
配体:
胰岛素(insulin)
表皮生长因子(EGF)
血小板衍生生长因子 (PDGF) 神经生长因子(NGF) 成纤维细胞生长因子(FGF) 血管内皮生长因子(VEGF)
1.诊断依据分析
病人数据 空腹血糖 11.51mmol/l 总蛋白 54.2mmol/l 白蛋白 30.3mmol/l BUN 15mmol/l Crea 0.259mmol/l CHO 7.88mmol/l 随机血糖 30mmol/l以上 正常值 3.0～6.0mmol/l 60～80mg/dl 35～55mg/dl 9～20mg/dl 0.5～1.1mg/dl 3.365.78mmol/l <=11.1mmol/l
器 官 的 解 剖 学 结 构
3.胰岛素的分子结构
• 胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、 乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种 蛋白质激素。含有16种51个氨基酸，是一种小分子蛋白质， 分子量为5700，有A和B两条多肽链，A、B链间有两个二 硫键相连。A链有21个氨基酸残基，内部还有一个二硫键， 连接第6与第11个氨基酸残基；B链有30个氨基酸残基。 • 最初，胰岛素由动物胰腺中提取。不同种属动物（人、猪 和牛等）胰岛素成分有异，但功能大体相同，只在胰岛素 结构上的差异使得其在生理效应和药物动力学上稍有不同。 胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿 病。其分子量为5808道尔顿。
糖尿病PBL修改稿
糖尿病PBL修改稿糖尿病PBL教学修改稿病例：李某，男性，40岁，多食、多饮、体重下降、乏力2周就诊。
患者自诉近两周每餐进食由三两变四两，但仍然易饥饿，口渴多饮，体重由85kg下降到80kg，常常思睡，乏力。
体检：生命征正常，身高170cm，体重80kg，两肺未闻及干湿罗音，心律整齐，未闻及心脏杂音。
肝脾未触及。
实验室检查发现空腹血糖11.1mmol/L，餐后血糖14mmol/L,C肽释放试验胰岛素释放正常，血甘油三酯偏高，尿糖（+++），辅助检查未发现异常。
1. 该患者诊断为何病？诊断依据是什么？该患者应该给予哪些综合治疗？（课件说明，9分钟）上述病例：医生给李某开口服药物二甲双胍，500mg，Tid。
2. 您认为医生给予二甲双胍的依据是什么？药理机制是什么？如何交代病人使用药物及自我观察？（课件说明，9分钟）上述病例：5年后，李某发现自己空腹血糖基本正常，但餐后血糖常常偏高，每次增加二甲双胍1片效果不明显，再次就诊。
复查餐前血糖6.8 mmol/L，餐后血糖18mmol/L。
医生停掉二甲双胍，改给病人阿卡波糖，50mg，Tid。
3. 您认为医生给予的阿卡波糖依据是什么？药理机制是什么？如何交代病人使用药物及自我观察？（抢答，口头说明，5分钟）上述病例：一次李某参加应酬，很快不饮酒的防线被“攻破”，喝50度白酒约500g，大鱼大肉，酒醉、呕吐。
次日李某感浑身酸疼、头疼、上腹疼，恶心，不思饮食，尿量显著增多，口渴，极度乏力，烦躁，担心自己快死了。
遂就诊入院。
4. 应该给李某立即做什么检查？为什么？（抢答，口头说明，3分钟）上述病例：李某呼吸深快，被闻及烂苹果味，R25次/min，P101次/min，Bp90/60mmHg，皮肤偏干燥，躁动不安。
随机血糖25mmol/L，Na+ 150mmol/L、K+ 4.3mmol/L、CI- 94mmol/L、血尿素氮(BUN)12.2mmol/L、CO2结合力18mmol/L、尿糖（+++），尿酮体（++）。
糖尿病的治疗护理pbl
治疗措施
4.保持情绪稳定，坚定战胜疾病信心。 5.嘱患者每月查空腹及餐后3小时血糖。若餐后3小时 血糖正常后，再依次每月查餐后2小时、1小时血糖。
护理诊断
• • • • • • • 舒适的改变：下肢乏力，休息不能缓解 活动无耐力 自理缺陷 潜在并发症：低血糖 焦虑 知识缺乏 其它
消渴
• 消渴是指消谷善饥，口渴多饮，并因多饮 而多尿，由消耗而致消瘦之证。它是一个 独立的证候，《内经》中称本病为“消 瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”， 提示本病与多脏器有关系。主要涉及西医 学之糖尿病。
餐后2h
餐后3h
11.9
6.9
89.7
17.6
2.79
2.2
病案设计之实验室检查
B超示：中度脂肪肝，胆胰脾双肾宋见异常。 心电图示：心肌缺血。 肝功、肾功、血脂、尿微量蛋白四项、血尿 淀粉酶、眼底均未见异常。
医疗诊断
诊断
中医诊断：消褐(肝郁气滞)。 西医诊断：2型糖尿病(轻度)。
诊断依据
• ②耳针
• 取穴：胆、肾、缘中、内分泌、交感、下屏尖、三焦、渴点、饥 点。 • 操作：耳廓常规消毒后，将毫针速刺入耳穴，留针1～2小时，间 隔30分钟捻转1分钟。隔日针1次，每次选5～6穴，两耳交替，共 针10次。
哪些能吃 ？哪些不能吃呢？
巧克力
易于使血糖 易使血脂升 迅速升高
高
水果罐头 长期饮用对肝脏
中医治疗
运动首推太极拳
古人早就认识到，适当运动是防治糖尿病的有效措施 之一。糖尿病患者应在医生指导下进行运动，“以不疲劳 为度”，可根据病情选择散步、健身操、太极拳、游泳、 交谊舞等。尤其是太极拳，具有轻松、自然、舒展和柔和 的特点，最适合糖尿病患者。
糖尿病PBL程安岚
并发症
急性并发症 糖尿病酮症酸中毒
高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染
慢性并发症
糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足
第十八页，编辑于星期三：十九点 四十四分。
糖尿病慢性并发症概况
其他
肾病变
视网膜病变
神经病变 小（微）血管病变
第三十页，编辑于星期三：十九点 四十四分。
（一）在重点人群中加强糖尿病筛查， 以尽早发现糖尿病
重点人群为：
1、年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。 2、有糖尿病家族史者。
3、 有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L） 和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L） 者。
正常:3~6%，不同实验室有异。一般认为: <6.2%为控制良好,6.2~8.0%为一 般,>8%为控制不良.
该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有 效和最可靠的指标。
第二十四页，编辑于星期三：十九点 四十四分。
5. 血浆胰岛素和C-肽测定
血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有 重要意义。
C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生 成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响， 故能较准确反应B细胞功能。
可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检 查.
FPG :3.9~5.6mmol/L 。应早晨8点前抽 血检测.
2hPG:当日应和平常一样进食和用药. 随机血糖:一天中任合时间均可检测.
第二十二页，编辑于星期三：十九点 四十四分。
3. 葡萄糖耐量试验
当血糖升高，未达标时做OGTT, 作75克葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟
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情景一李先生今年64岁，退休干部。
2006年11月无明显诱因尿量较多，每天尿量约3500ml，经常感到口渴，饮水增多，到当地医院就诊，门诊空腹血糖为8.5mmol/L，身高1.70m，体重80kg。
门诊诊断为“2型糖尿病”，嘱患者调整饮食，适量运动，给予口服降糖药物，密切监测血糖变化情况，定期复诊。
问题1：根据患者的病情指导患者制定饮食、运动计划，你认为应给予哪些降糖药物，是否需要使用胰岛素治疗？三个月后，李先生来复诊，空腹血糖为3.5mmol/L，餐后2h血糖为12.5mmol/L，体重：70kg。
医生询问患者三个月的血糖变化情况，患者未定时监测血糖，医生还询问李先生平时是否有心慌、出冷汗。
患者记得曾有过数次餐前出现饥饿、心悸、出冷汗症状，因此，他早餐总是吃很多，以免中餐前出现饥饿。
问题2：根据案例，你认为患者出现什么情况？应如何指导患者进行预防和处理？两年后（2008年），患者因“受凉”后出现咳嗽、咳痰、乏力，随后出现恶心、呕吐1天，患者精神疲倦，呼吸深快，伴有烂苹果味，就诊于海医附院。
入院后查体：体温：38.2℃，脉搏：130次/分，呼吸：28次/分，血压：118/78mmHg，患者神志淡漠，反应迟钝，对答切题。
患者肢端皮肤触觉正常，10g尼龙丝实验阴性。
测随机血糖为30mmol/L。
急查血常规、电解质及肾功能，结果显示：白细胞 12.6×109/L，血红蛋白 90g/l，血小板 200×109/L，中性粒细胞百分率86.5%，钾 3.76mmol/L，钙 2.04mmol/L（正常值2.25---2.75mmol/L），葡萄糖 24.21mmol/L，β-羟丁酸4.85mmol/L （<0.7mmol/L），二氧化碳结合力16.5mmol/L（正常值２３～３１mmol/L），血肌酐 130 umol/L（正常值男性：44-133umol/L女性：70-108umol/L小儿：25-69umol/L），血尿素氮7mmol/L （3．2-7.1mmol/L），尿蛋白±。
医嘱：给予小剂量胰岛素静脉滴注，补平衡液，头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染，奥美拉唑护胃，吸氧2升/分，病情稳定后出院。
问题3：根据案例，你认为患者出现什么情况？分析患者出现上述症状、实验室检查结果异常的原因？分析医嘱：胰岛素治疗为什么选择静脉滴注？治疗期间应注意什么？为何要补液？如何补液？急救过程护士应该如何配合及护理？【教师指导参考答案】一、糖尿病最常见的症状，“三多一少”，即多饮、多尿、多食、体重减轻三多是指：1、尿得多尿得多是因为血糖升高后，超过肾糖的最大值，导致排入尿中的糖增加，从而引起尿得多。
尿得多不仅是指尿的次数增多，尿量也是明显增加的，具体可表现为二十四小时内要进行二十多次，尿量可达三升，甚至十升以上也有。
而且尿液的泡沫较多，而且尿渍发白、发黏。
2、吃得多在2型糖尿病的首发症状中，可因高胰岛素血症导致血糖利用加快，出现餐前明显饥饿感，甚至有低血糖情况。
而糖尿病患者吃得多主要是由于血液中的糖分不能进入细胞，被细胞所利用，从而刺激大脑的饥饿中枢，造成了多食，而且进食后没有饱腹感，从而导致进食的量和次数的增加。
3、喝得多由于尿的大量排出，导致身体水分减少，引起大脑口渴中枢的兴奋，所以饮水量自然会增加。
一少是指：1、不明原因的体重减轻在患糖尿病的人群中，病情越重，消瘦的症状就越明显。
之所以会导致消瘦，是因为糖尿病患者体内的葡萄糖的利用减少，脂肪分解增加，蛋白质的合成不足但分解却加快，从而才出现了体重减轻。
二、糖尿病的诊断规范《世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断规范》符合下列之一者可诊断为糖尿病：《1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断规范》1、有糖尿病症状，并且任意血糖≧11.1mmol/L。
2、空腹血糖≧7.0mmol/L。
3、糖耐量实验2小时血糖≧11.1mmol/L。
OGTT仍按世界卫生组织的要求进行。
符合上述规范之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条规范之一者即诊断为糖尿病。
二、糖尿病的治疗糖尿病的治疗可概括为“五驾马车”：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、血糖监测、健康教育和心理治疗。
其中饮食治疗是最基本的治疗措施。
1．饮食治疗（1）饮食治疗：应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。
饮食治疗应特别强调定时、定量。
（2）食物营养成分分配：糖类占总热量的55%～60%，以主食为主，脂肪＜30%，蛋白质15%（平均1g/kg理想体重），（3）三餐热量分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。
（4）给患者制定饮食计划：第一步：计算规范体重：规范体重（公斤）= 实际身高(厘M)-105=170-105=65kg第二步：评价目前体重情况目前体重情况（%）=实际体重—规范体重/规范体重X 100%判断：第三步：确定体力劳动类型第四步：确定每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤×日)第五步：将热量换算为三大营养物质的量食物营养成分分配：糖类占总热量的55%～60%，糖每千克提供4kcal的能量，以主食为主；脂肪＜30%，每千克提供9kcal的能量；蛋白质15%，每千克提供4kcal的能量.计算出患者每天需摄入多少糖类、脂肪、蛋白质。
第六步：三餐分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。
算出每餐需摄入多少糖类、脂肪、蛋白质。
第七步：制定食谱：具体食物重量。
将每餐需摄入糖类、脂肪、蛋白质换成具体食物。
注意食物多样化。
2．运动治疗原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。
运动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。
3．药物治疗（1）磺脲类：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻、中度2型糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。
代表药物有：亚莫利(格列美脲)、优降糖(格列苯脲)、美吡达(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)；（2）双胍类：主要作用是减轻胰岛素抵抗，提高肝脏、肌肉、脂肪等身体组织对胰岛素的利用，减少消化道对食物的吸收，不刺激胰岛素分泌。
最适合超重的2型糖尿病。
代表药物有：降糖灵(苯乙双胍)。
美迪康(二甲双胍)；（3）葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
代表药物有：阿卡波糖。
口服降糖药的护理（1）磺脲类药物；剂量过大、饮食不配合、使用强力长效剂容易导致低血糖反应。
应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。
（2）双胍类药物进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。
（3）阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。
溃疡病、胃肠炎症忌用。
（4）胰岛素1）适应证：①1型糖尿病；②2型糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患或功能不全等。
三、低血糖反应：低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或因注射后没有及时进食而发生。
其表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。
量化指标是血糖低于 2. 8 mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水 (3.6~6.1mmol/L),也会出现低血糖症状。
1、引起低血糖的常见原因：胰岛素使用不当；口服降糖药物不当；饮食不当；强烈运动2、低血糖紧急护理措施①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。
②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。
3、低血糖预防措施准确用药；老年人血糖不可控制过严；注射胰岛素后及时进餐；初用药物应从小剂量开始；强化治疗时注意事项；日常指导四、糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis ，DKA)是糖尿病最常见而严重的急性并发症。
1、原因：糖尿病代谢紊乱加重，不能有效利用糖供能，导致脂肪动员和分解加速，产生大量的乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮增加。
导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。
2、诱因1型糖尿病患者有自发酮症倾向。
2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因包括：1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。
2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。
3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等3、临床表现❖初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。
继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。
❖中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。
血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。
❖晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH<7.1）❖此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。
4、酮症酸中毒的处理胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。
目的：达到血糖快速稳定下降，而不出现低血糖。
密切监测血糖。
小剂量胰岛素治疗：液体中加入胰岛素，按0.1U/Kg.h 小剂量持续静滴或静脉泵入。
酮体消失前胰岛素用量为4～6U/h，使血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L。
酮体消失后胰岛素用量为2～3U/h，使血糖维持于13.9mmol/L，以免低血糖及脑水肿。
可快速稳定降低血糖，并抑制脂肪分解和酮体产生（2）补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。
补液是治疗的关键。
同时大量补液有利于酮体的排出。
如患者无心功能衰竭，应快速补液，在2小时内输入1000-2000ml，第2-6小时约输入1000-2000ml，第一个24小时输液量约为4000-6000ml，严重失水者可达6000-8000ml。
（具体补液的方法见教材）（3）纠正电解质紊乱：酮症酸中毒患者易出现低钾、低钠。
钾丢失的原因有：(1)酸中毒时机体组织分解代谢亢进，大量钾离子从细胞内释出。
(2)渗透性利尿排出大量钾离子。
(3)食欲不振、呕吐导致钾丢失。
(4)酸中毒时肾小管细胞排泌氢离子和制造氨的功能受损，致肾小管内钾钠交换增加，钾丢失更多。