《外科学-骨科》骨肿瘤
外科学-骨肿瘤ppt课件
3.组织细胞增生症
4.纤维异样增殖症
5.甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”
发病情况
1.年龄 发病年龄对诊断原发性骨肿瘤很有意义
2.性别 男稍多于女 3.部位 多见于长骨的干骺端，骨骺很少受影响 4.性质 恶性以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多 见；良性以骨软骨瘤、软骨瘤多见
临床表现
１.疼痛与压痛 恶性肿瘤由于生长迅速，几乎均有局 部疼痛，良性肿瘤则多无疼痛
X线检查
X线摄片显示长骨骨端偏心性、溶骨性破坏， 骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无骨 膜反应，可并发病理性骨折。
诊断要点
年龄:20~40岁的成年人。性别差别不大 部位:多见长管骨的骨端, 好发于股骨下端和胫
骨上端
按分化程度分为三级：Ⅰ级偏良性，Ⅱ级为侵
袭性，Ⅲ级为恶性
局部渐肿胀、疼痛、有乒乓球样感。影响关节 活动
治 疗
Ⅰ～Ⅱ级者：手术局部刮除加物理或化 学处理，松质骨或骨水泥填塞。若复发， 广泛切除和大块骨或假体植入 Ⅲ级者：应广泛或根治切除或截肢。化 疗无效，放疗虽有效，易肉瘤变，不可 取
第五节 恶性骨肿瘤
一、骨 肉 瘤
骨肉瘤(osteosarcoma)是一种最常
见的恶性骨肿瘤，其特点是肿瘤细胞直
第四节
骨巨细胞瘤
病理
根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多 少，分化程度分为三级：Ⅰ级基质细胞 正常，有大量巨细胞；Ⅱ级基质细胞多 而密集，核分裂较多，巨细胞数量减少； Ⅲ级以基质细胞为主，核异形性明显， 分裂极多，巨细胞量少。因此Ⅰ级偏良 性，Ⅱ级有侵袭性，Ⅲ级为恶性。
临床表现
好发年龄20～40岁，男女发病率无明显差异。 多侵犯长骨骨端，约50%的病变位于膝关节上下 两骨端，其次为桡骨下端或肱骨上端等。 在扁骨中骶骨是好发部位。 病变处肿痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关， 局部压之有疼痛、乒乓球样感觉，常合并关节功 能受限。
外科学：骨肿瘤
骨肿瘤第一节概述凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性，统称为骨肿瘤。
原发性骨肿瘤根据肿瘤组织的形态结构，特别是肿瘤细胞的分化类型及所产生的细胞间物质类型，分为良性和恶性两类。
另一些病损类似肿瘤，称瘤样病变。
继发性骨肿瘤，即转移性骨肿瘤，指发生在其他器官的瘤细胞通过血液循环或淋巴管转移到骨骼上，此类肿瘤皆属恶性。
【临床表现】1疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性骨肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。
恶性骨肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。
2肿块与肿胀是骨肿瘤原发症状之一，良性骨肿瘤多以肿块为首发症状，肿块坚实；恶性骨肿瘤多表现弥漫肿胀，常合并软组织水肿，浅静脉充盈或怒张等症状。
3压迫症状骨肿瘤肿块巨大时，可压迫周围的组织而产生疼痛和受压组织功能障碍。
脊柱肿瘤可压迫脊髓致瘫痪。
4功能障碍近关节的骨肿瘤限制关节活动，肢体常因疼痛制动于半屈曲位。
5病理骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良、恶性骨肿瘤均可发生。
6转移和复发恶性骨肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治疗（如手术切除、截肢或放疗）后，可能复发。
少数良性骨肿瘤也可能恶变成肉瘤。
【诊断】骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学和病理检查三结合。
X线片显示骨肿瘤的基本病变。
溶骨性良性骨肿瘤骨皮质变薄或膨胀现象，边界清楚，有明显边缘，一般无软组织和骨膜反应阴影；恶性肿瘤骨质破坏较广泛，密度不均，边界不清，有骨膜反应，软组织内有不规则阴影。
骨膜反应在尤因肉瘤呈“葱皮样”，骨肉瘤中为Codman 三角或放射状日光阴影。
X线检查对骨肿瘤诊断有重要价值。
CT、磁共振等影像学检查可帮助确定骨与软组织病变的范围及与周围重要神经血管的关系。
病理检查是确定肿瘤性质的可靠检查。
恶性骨肿瘤测定血钙、血磷、碱性磷酸酶等生化指标有临床意义，如：骨质破坏迅速时，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤碱性磷酸酶可增高；骨髓瘤约有一半患者尿中Bence Jones蛋白阳性；前列腺癌骨转移者血酸性磷酸酶可增高。
骨肿瘤全套PPT课件
2.淋巴管瘤 2.血管外皮细胞瘤 （恶性血管内皮
3.血管球瘤
细胞瘤，血管内 皮细胞瘤）
2.恶性血管外
皮细胞瘤
其他结缔组织肿瘤
A.良性
B.中间型
C.恶性
1.良性纤维
成纤维性纤 1.纤维肉瘤
组织细胞瘤
维瘤（硬纤维 2.恶性纤维
2.脂肪瘤
性纤维瘤）
组织细胞瘤
3.骨化性纤维瘤
3.脂肪肉瘤
4.恶性间叶瘤
5.横纹肌肉瘤
骨肿瘤的临床表现具有四大特征，其 X线表现良、恶性各有特点，正确诊断必 须通过临床、X线、病理三结合。
重点内容
骨肿瘤的临床表现 良、恶性骨肿瘤的区别
骨肿瘤世界卫生组织（WHO）的分类
骨形成骨肿瘤
A.良性 1.骨瘤 2.骨样骨瘤和良 性骨母细胞瘤
B.中间型 侵袭性骨 母细胞瘤
C.恶性 1.骨肉瘤 2.恶性骨母 细胞瘤
软骨形成肿瘤
A.良性
B.中间型
1.软骨瘤
2.骨软骨瘤
3.软骨母细胞瘤
4.软骨粘液纤维瘤
预后不良 广泛致残外科手术 生物学多样性 诊断困难
骨肿瘤诊断
必经通过临床、Ｘ线、病 理三结合, 才能作出 正 确的诊断
骨肿瘤与非肿瘤性病变
良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤
原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤
途径
临床鉴别：鉴别肿瘤与非肿瘤 放射学鉴别：判断肿瘤的性质 病理学鉴别：大体标本和组织学鉴别
临床表现
外科手术方法的改进
近代的新辅助疗法，可消除原发病灶，从而 可以控制局部扩散。保肢手术的开展，使截肢 已变得越来越少使用，局部骨肿瘤的切除，同 时进行重建手术：旋转成形术、带血管自体骨 植入术、不同部位的定制或调制金属植入体和 冰冻尸体异体骨的使用和置换等。从这些手术 的短期效果分析来看，可发现存活者有惊人的 功能恢复。
《外科学课件骨肿瘤》
X线：被反应骨包围的瘤巢， 瘤巢直径<1cm。
治疗：手术切除瘤巢+反应骨。
→
精选ppt
骨软骨瘤（osteochondroma）
常见，软骨来源。 多见于生长发育期的青少年，随骨骺线闭
合而停止生长。。 位于长骨干骺端（膝关节/肘关节）。 多发者称骨软骨瘤病，有恶变倾向。 临床表现：疼痛和肿块，可伴压痛。
精选ppt
X线
表现：干骺端骨性突起，肿瘤与正常骨相 连续，多有蒂。基底宽者恶变率高。
→
→
→
→
骨软骨瘤
精选ppt
骨软骨瘤病
治疗
一般不需治疗。 手术指征：生长过快；有疼痛；影响关节
或邻骨时；压迫神经或血管；病理性骨折； 反复感染；怀疑恶变者。 手术方式：彻底切除。
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软骨瘤（chondroma）
肿瘤解剖定位（T）：肿瘤侵蚀范围。 T0：囊内 T1：间室内 T2：间室外
区域性或远处转移（M）： M0：无转移 M1:转移
意义：判断预后，指导治疗。
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治疗：以外科分期为指导
恶性度越高，切除范精选围ppt 越广。
治疗
确定手术类型后，可定术式：
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围截
肢
手
术
切
除
范
目的：完整切除肿瘤，避免复发；尽力保留肢体
精选ppt
保肢术
化疗：大剂量、联合、术前+术后 缩小瘤体、杀灭微转移、指导治疗
切除范围：瘤体、包膜、反应区、正常组织 肢体功能重建：
瘤骨灭活再植：渐淘汰 异体骨移植：来源少 人工假体置换：髋、膝关节、半骨盆 APC：应用少
精选ppt
骨肿瘤
第十二章骨肿瘤骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。
同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。
恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。
还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。
骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。
西医目前对肿瘤的成因尚不明确。
可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。
其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。
有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。
呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。
良性肿瘤疼痛轻，发展慢。
恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。
2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。
肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。
肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。
肿瘤起源于骨，故不能移动。
良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。
恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。
3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。
4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。
严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。
5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。
6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。
122.骨软骨瘤临床路径-1
一、骨软骨瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为骨软骨瘤（ICD-10：D48.004）。
行骨肿瘤切除术（ICD-9-CM3：77.601）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。根据病史、临床表现和X线检查特点可作出诊断。
2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：伤口感染、伤口血肿、神经血管损伤、硬膜外血肿等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
（九）术后住院恢复3-7天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肝功、肾功。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
骨科教案 第七十四章 骨肿瘤
（1）讲述概论、分类方法和良性、恶性（中间性）肿瘤的临床表现、诊断和治疗
20 分钟
（2）讲授常见良性骨肿瘤如骨软骨痛、软骨瘤等常见恶性肿瘤如骨肉瘤等，以及中间
性肿瘤（骨巨细胞瘤）的临床表现，各自的 X 线特点、诊断和治疗。
40 分钟
（3）介绍瘤样病损中、骨囊肿、骨样骨痛、骨纤维异亲增殖等的临床表现、X 线特点、
小结
复习思 考题、 作业题
1 骨肿瘤的概念、范围 2 良性肿瘤的症状与压迫症状 3 骨巨细胞瘤的临床特点 4 骨肉瘤的临床特点 5 骨转移瘤的治疗目的
下次课 预习要 点
实施情 况及分 析
3
诊断和治疗。
20 分钟
教学重点、难点：
重点：良性肿瘤重点介绍骨软骨瘤、软骨瘤的临床表现和治疗，恶性肿瘤中的骨肉瘤、 中间性的骨巨细胞瘤的临床表现、X 线特点、诊断和治疗。
难点：骨肿瘤的分类、良、恶性的鉴别诊断。
教研室审阅意见：
教研室主任签名：
1
年月日
基本内容
第一节 概论 1 简述定义、分类、发病情况 2 临床表现：(1)疼痛与局部压痛 (2)局部肿块与肿胀 (3)功能锻炼与压迫症状 3 诊断： 依临床、影象学和病理三结合，个别肿瘤生化检查具 有重要意义
第五节 转移性骨肿瘤 定义、临床表现、X 线表现、实验室检查 治疗目的
第六节 骨肿瘤样病损 1 骨囊肿
辅助手段和时间分配 共 10 分钟 2 分钟 4 分钟
4 分钟
共 20 分钟 2 分钟 8 分钟 6 分钟 4 分钟
共 10 分钟 2 分钟
2 分钟 6 分钟 15 分钟 Nhomakorabea10 分钟
15 分钟
2
骨肿瘤有原发和继发，分为良性、恶生和中间性。良性肿瘤一般临床症状不明 显，不易恶变，治疗后复发。恶性肿瘤症状以局部疼痛为主，无其表现“夜间痛”。 一般发展较快，转移早，治疗后生存率较低。骨巨细胞瘤是介于良、恶性之间的中 间性肿瘤。特别是易复发、易恶变。临床症状以局部肿胀、酸痛为主，治疗以手术 为主。
临床肿瘤学-骨肿瘤
第三十五章骨肿瘤第一节概论骨肿瘤包括的范围较广，凡与骨骼系统相关的组织的原发性良、恶性肿瘤或继发性肿瘤均包含其中。
此外，还包括了部分骨组织或其附属组织内的瘤样病损，这些瘤样病损严格地说不是肿瘤，或尚未确定其性质是否属于真正的肿瘤，但由于这些病损中的一部分在一定情况下也会转化为真正的肿瘤，可发生复发或恶变，加上这些瘤样病损在临床、影像和病理上有时会和一些骨肿瘤相混淆，故常合并在一起讨论。
一、外科分期Enneking提出的肌肉骨骼的外科分期是目前较为全面的评价骨肿瘤恶性程度的系统。
对肿瘤的手术选择应考虑到肿瘤的解剖部位，因为解剖学间室是预防微小肿瘤扩散的天然屏障，在长骨，这些屏障是皮质骨和关节软骨；在关节，是关节囊和关节软骨；在软组织，是大的筋膜间隔和肌腱的起止点。
这个外科分期系统是将外科病理分级（G），外科区域即肿瘤与解剖间室的关系（T）以及有无区域性或远处转移（M）结合起来，设计出G－T－M 外科分级系统，并以此作为制定治疗方案和术前选择手术方式的科学依据（表35-1）。
骨肿瘤的诊断主要依靠病理学检查，并结合临床和影象学诊断。
良性肿瘤用阿拉伯数字1、2、3表示，分别代表潜隐性，活动性和侵袭性。
恶性肿瘤用罗马字Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ表示，Ⅰ为低度恶性，Ⅱ为高度恶性，Ⅲ表示存在区域性和转移性病损。
用G表示肿瘤的良恶性程度，G0属良性，G1属低度恶性，G2属高度恶性（表35-2）。
T表示肿瘤的侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。
T0为囊内；T1为囊外但仍在间室内；T2为囊外和间室外。
转移是指有无区域转移或远处转移，用M表示。
M0为无转移，M1为转移。
表35-1 Enneking外科分期类别分期分级部位转移代号性质良性 123 G0G0G0T0T0T1～2M0M0M0～1G0T0M0G0T0M0G0T1～2M0～1迟发性活跃性侵袭性恶性ⅠAⅠBⅡA G1G1G2T1T2T1M0M0M0G1T1M0G1T2M0G2T1M0低度恶性，无转移，间室内低度恶性，无转移，间室外高度恶性，无转移，间室内ⅡB ⅢA ⅢBG2G1～2G1～2T2T1T2M0M1M1G2T2M0G1～2T1M1G1～2T2M1高度恶性，无转移，间室外低/高度恶性，有转移，间室内低/高度恶性，有转移，间室外表35-2 骨肿瘤外科病理分级良性（G0）低度恶性（G1）高度恶性（G2）骨瘤骨旁骨肉瘤典型骨肉瘤骨样骨瘤骨内骨肉瘤照射后骨肉瘤骨母细胞瘤骨软骨瘤继发性软骨肉瘤原发性软骨肉瘤内生软骨瘤去分化软骨肉瘤软骨母细胞瘤间充质软骨肉瘤骨膜性软骨瘤纤维瘤纤维肉瘤，分化良好未分化纤维肉瘤纤维瘤病恶性纤维组织细胞瘤，分化良好恶性纤维组织细胞瘤骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤未分化梭形细胞肉瘤腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞肉瘤滑膜肉瘤神经纤维瘤上皮样肉瘤神经肉瘤神经鞘瘤脊索瘤小泡细胞肉瘤脂肪瘤粘液样脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤血管脂肪瘤血管内皮细胞瘤血管肉瘤血管瘤血管外皮细胞瘤牙釉质瘤Ewing肉瘤平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤二、治疗（一）治疗原则对肌肉骨骼系统肿瘤的治疗，应该采取以手术为主的联合治疗方法。
外科学课件：骨肿瘤
我国（1983年）骨肿瘤分类主要特点
1.把骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三类
院 训 ：
博
2.将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞来源
爱
崇
德
求 精
3.分类按照临床、病理和X线相结合的原则
奋 进
三.发病情况
骨肿瘤登记：Codman于1920年创始，之后由美国 外科医师学院进行组织
院
发病率：男性1.112/10万，女性1.060/10万
院 训 ： 博 爱 崇 德 求 精 奋 进
四.临床表现 Clinical manifestations
1 局部肿块和肿胀（ Local swelling and lump）
院
训
2 疼痛与压痛 （Pain and tenderness）
：
博
爱
崇
3 功能障碍和压迫症状（ Dysfunction and compression）
德
求
精
4 病理性骨折（Pathological fracture）
奋 进
临床表现(Clinical manifestation)
1．局部肿块和肿胀 （Local swelling and lump）
院
❖良恶性性肿肿瘤瘤常多表肿现胀为迅质速硬，，局无部压血痛管怒张
训 ：
rapsicdleswroeildlinlgu;mlopcawl ivtahsocultatreenndgoerrgneemsesnt
训 ：
博
原发性良性肿瘤比恶性多见
爱 崇
德
良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见
求
精
恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见
奋 进
发病情况
外科学教学课件：骨科肿瘤学
转移的危险性分出层次级别，提供外科处理的重要依 据。 （3）将肿瘤分期与手术指征，辅助治疗联系起来。 （4）提供一种比较相同医学参数的肿瘤手术或非手术疗 法效果的手段。 分期系统包括外科等级（G）、局部范围（T）和有无局 部的或远隔的转移（M）。
近年形成的化疗新概念如下：
2、计算机体层摄影（CT）
由于较平片有更高的分辨率和能展示横断面解剖两 个特点，CT对诊断骨骼病变尤其是躯干骨病变极 为有用。它能显示骨皮质及小梁、骨肿瘤对软组 织侵犯范围和软组织肿瘤，虽然后者不如MRI准 确。对比剂增强能判定骨肿瘤的血运和它与软组 织 肿 块 及 主 要 血 管 的 关 系 。 CT 显 示 瘤 内 钙 化 比 MRI好，特别是躯干骨的结构及钙化。CT还能明 确髓内侵犯的范围和骨肿瘤对化疗的反应，也能 测定组织的密度。髓内密度的减弱提示肿瘤的侵 入或炎症。在有较复杂解剖的部位，如肩、脊柱、 骨盆、髋，能解决平片中影像重叠、看不清或不 能发现病变的问题。
A. 间室内 B. 间室外
第三节 骨与软组织肿瘤的治疗
20世纪70年代以前，肢体原发恶性 骨与软组织肿瘤的治疗以截肢为主,单纯 外科治疗的骨肉瘤病人80%死于此一病 因，尤文肉瘤初诊时有肺转移的为 20%～40%。20世纪60年代肿瘤化疗有 了新进展，使骨肿瘤在外科治疗及放疗 之外又有了化疗的手段。20世纪80年代 在大剂量联合化疗的基础上，开展肢体 恶性骨肿瘤节段切除保留肢体的外科疗 法。
CT的缺点是：①评估软组织或骨髓病变不如
MRI；②除非采用螺旋式CT，不能摄肢体纵轴 像；③不能有效地扫描大的解剖区域；④会漏 诊某些椎体压缩骨折。
骨肿瘤的PPT课件
10
3、转移（用M表示） M0----无转移。 M1----有转移。
11
良性骨肿瘤的外科分期
分期 分级 部位 转移 临床进程
Ⅰ
G0 T0 M0 静止
Ⅱ G0 T0 M0 活跃
Ⅲ G1 T 1-2 M 0-1 侵袭
12
分期 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB
ⅢB
恶性骨肿瘤的外科分期
分级 部位 转移
25
26
2、骨
的压迹。 恶性----侵蚀性破坏，边界模糊不清（正常骨骼
残缺或消失而呈低密度）。
27
3、骨密质改变 （1）虫蚀样变： 虫蚀样不规则 的骨破坏溶骨 区。常见于恶 性骨肿瘤如骨 肉瘤、软骨肉 瘤等。
28
（2）筛孔样变： 为多发、大小均匀 一致筛孔样、细线 样边界不清的密度 减低区。早期见于 肿瘤中心，晚期见 于肿瘤两端。常见 于纤维肉瘤等。
率是AKP正常病人的2倍。
6、酸性磷酸酶（ACP）：前列腺癌骨转移升 高。
7、钙、磷：多发性骨髓瘤和骨转移瘤升高。44
三、病理检查 必不可少。需与临床表现、影像学检查相结合。
1、切开活检：分切取式和切除式。 2、穿刺活检：分抽吸和取芯两种。
45
良、恶性肿瘤的鉴别
鉴别项目
良性肿瘤
恶性肿瘤
临床表现 发病时间长，生长缓慢，疼痛 时间短，生长迅速，疼痛较剧
19
六、影像学检查 （一）X线摄片
是主要、首选的常规手段。显示骨肿瘤的部 位、大小、形态、结构、有无病理骨折及与周 围软组织的关系。
20
1、肿瘤的形态： 良性：有完整的包膜，呈囊状、膨胀性生长，
边缘清晰锐利、密度较高。 恶性：浸润性生长，无明确界限，边缘不清，
骨肿瘤
恶性X线表现
1. 骨破坏、不规则、边缘模糊不清 2. 软骨破坏、关节脱位 3. 瘤骨形成，瘤软组织形成（放射状） 4. 皮质变薄、中断、消失 5. 骨膜反应：78%恶性肿瘤有骨膜反应 6. Codman三角（并非恶性专有）
X线平片: 正、侧位X线平片是不可缺少的诊断手段之一。 恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有无肺转移。
边缘不清楚，骨质有破坏， 骨膜反应明显
正常
贫血，碱性磷酸酶可增高 等
近乎正常
异型的多，大小不等
核大深染，有核分裂
外科分期
❖ 用外科分期来指导骨肿瘤治疗，已被公认为是一个 合理而有效的措施
❖ 外科分期是将外科分级（grade，G）、肿瘤解剖定 位 （ territory，T） 和 区 域 性 或 远 外 转 移 （metastasis, M)结合起来，综合评价。
广基骨软骨瘤
骨软骨瘤病
治疗
❖ 一般不需治疗。 ❖ 有症状，生长过快，影响功能者，应作彻底
切除； ❖ 范围包括肿瘤基底四周部分正常骨组织； ❖ 1％恶变，多发性及广基底者有明显恶变倾向。
三、软骨瘤（Chondroma）
❖ 以透明软骨为主要病变的良性肿瘤 位于骨干中心者称内生软骨瘤，较多见； 偏心向外突出者称骨膜软骨瘤或外生性软骨
一、骨肉瘤（osteosarcoma）
❖ 一种最常见的恶性骨肿瘤 ❖ 特点：恶性瘤细胞直接形成骨样组织，故也
称为成骨肉瘤 ❖ 好发于青少年，好发于干骺端（股骨远端、
股骨近端和肱骨近端）
临床表现
❖ 局部持续性疼痛，夜间尤重 ❖ 关节活动受限 ❖ 表面皮温增高，静脉怒张 ❖ 病理性骨折。
X线主要表现
瘤，较少见。 ❖ 好发于手和足的管状骨 ❖ 多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤
外科学测试题及答案——骨肿瘤
单项选择题（每题1分，共37题）1、内生性软骨瘤的治疗方案应选择【A】A、刮除植入松质骨B、肿瘤段切除C、必要时可行人工关节置换手术D、截肢术E、放疗、化疗、手术相结合2、骨软骨瘤外科分期属于【B】A、G0T1M1B、G0T0M0C、G1T0M1D、G2T1M0E、G2T2M13、骨软骨瘤临床表现为【D】A、生长较快，伴明显疼痛B、肿块明显，并可见其表面静脉怒张C、X线检查见骨膜反应D、本身可无症状，但压迫周围组织可影响功能E、肿块与周围界限不清4、骨巨细胞瘤的性质，属于【B】A、良性B、潜在恶性C、恶性D、高度恶性E、性质不明5、骨巨细胞瘤X线表现【B】A、外生性，可见明显破坏B、偏心性，位于骨端，溶骨性破坏C、位于干骺端，可见有分格D、骨破坏，可见Codman三角E、骨性破坏，可见片状钙化6、骨巨细胞瘤外科分级，属于【C】A、G0T1～2M0ˉ1B、G0～1T0M0C、G0～1T0～2M0～1D、G2T0M1E、G2T0M07、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】A、X线表现B、临床表现C、G、T、M分级D、病理检查E、放疗后有否恶变8、骨肉瘤X线片可见病变【C】A、发生于骨端B、短管状骨多见C、可见“日光照射”现象D、可为膨胀性生长E、与正常组织界限清楚9、内生软骨瘤的X线表现，是【D】A、溶骨性骨破坏B、葱皮样骨膜反应C、日光放射状骨膜反应D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块E、密度增高的肿瘤骨10、35岁男性，右手中指近节指骨肿胀，疼痛。
查体：右手中指近节指骨膨隆，皮肤颜色正常，轻微压痛，关节运动不受限。
可能性最大的诊断是【B】A、骨囊肿B、内生软骨瘤C、骨巨细胞瘤D、骨软骨瘤E、骨结核11、30岁男性，右手中环指肿胀，疼痛，X片显示中、环指近节指骨膨胀性骨吸收，夹杂钙化斑。
诊断内生软骨瘤，施刮除植骨术。
术后一年复发，进一步的治疗是【C】A、肿瘤段切除植骨术B、肿瘤段切除人工关节置换术C、刮除植骨术D、截指术E、放射治疗12、40岁男性，股骨下端疼痛，膝关节活动轻微受限。
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骨肿瘤的临床表现
疼痛
１ ２ ３ ４ 良性肿瘤一般无痛或轻度。 疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。 休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。 夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。
肿胀
根据肿瘤的性质、部位不同， 骨肿瘤的肿胀程度不同。
损伤
损伤可诱发骨肿瘤症状的出现 或加重骨肿瘤症状。
既往史
骨结核------骨转移、骨肉瘤 急性骨髓炎-----尤文氏肉瘤 Brodis骨脓肿-----软骨肉瘤 其它部位原发性肿瘤-----骨转移
4
在组织学上可以很大的变异，表现为肿瘤 不仅可产生大量肿瘤性骨或瘤性类骨,还或产生 软骨，纤维组织，粘液样组织。
骨肉瘤
临床症状 最早的为疼痛，活动后疼痛加重， 以夜间痛为重，患部包块并进行
性增大，表面皮肤发热，静脉怒张。
Ｘ线表现 有溶骨性破坏和成骨性破坏 Codman三角和日光放射征 碱性磷酸酶 微量元素分析
2
3
联联合化
放射治疗
4
5
免疫治疗
中医中药治疗
外 科 手 术 切 除 范 围
骨软骨瘤
1 最常见的软骨性病变骨骼中的软骨
未分化发生错误，而不是真正肿瘤 ２ 外生骨疣（骨软骨瘤） ３ 多发性骨软骨病，也称干骺端续 连症（遗传性、多发性骨软骨瘤） ４ 半肢骨骺发育不良（Trevor病）
好发部位 １股骨 ２肱骨 ３胫骨 临床特点 无压痛并逐渐长大包块 合并症 １骨折 ２骨畸形 ３血管和神经损伤 ４滑囊肿形成 ５恶变（１％）
骨肉瘤 软骨肉瘤 纤维肉瘤 骨髓瘤 尤文肉瘤 44.6% 14.2% ６.６％ ６％ ４.６％
恶性骨巨细胞瘤
４％
发病年龄
幼儿 骨囊肿、软骨母细胞瘤 少年 骨肉瘤、骨软骨瘤 成人 骨巨细胞瘤 老年 转移性骨肿瘤
部位
１ 股骨下端、胫骨上端（恶性） ２ 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤） ３ 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）
骨肉瘤最常用的化疗药
甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂
根据GTM分期选择相应手术
对恶性程度较低的早期病例，可作保肢
手 术（瘤段切除）。 对恶性程度较高的晚期骨肉瘤，应作截 肢
术或关节离断术。
骨巨细胞瘤放疗后是否导致恶变？
骨肉瘤
1 骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成 骨细胞类，故名成骨肉瘤，恶性程度非 常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成 骨和类骨. 2 多见于10—20岁，在成人也可因放射治
疗，Paget氏病，甚至个别经久不愈的慢性骨 髓炎引起骨肉瘤。
3 好发部位 股骨、胫骨和肱骨近端是最常 见发病部位，大约有５０ ％－７０％骨肉瘤发 生在膝关节周围
股骨下端最多见，其次为胫骨上端及挠骨下端， 三处占全部骨巨细胞瘤的６０—７０％ 病灶位于骨端，邻关节面（不累及骼后的骨的巨 细胞瘤诊断基本不存立）。
病灶延伸至骨突内 。
骨巨细胞瘤X线特点 溶骨性 偏心性 膨胀性 皂性改变
骨巨细胞瘤
骨巨细胞瘤的手术治疗
骨巨细胞瘤
骨巨细胞瘤目前存在的问题
肿瘤分级与复发、转移的关系？
骨肿瘤
骨肿瘤的发病率
38959例骨肿瘤发病率及性质
原发良性骨肿瘤 原发恶性骨肿瘤 瘤 样病变 转移癌 21691 10791 4369 2108 55.7% 43.69% 11.3% 5.4%
原发良性骨肿瘤
骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 软骨瘤 （３８。５％） （１８。４％） （１４。６％）
原发恶性骨肿瘤
局部检查
1 2 3 骨肿瘤边界、质地、活动度和光滑程度 疼痛、压痛和肿胀程度 表面皮肤发红发热、浅表静脉怒张、 动脉博动
骨肿瘤的诊断必须依靠
临床、Ｘ线片、病理三相结合
生化检查
血常规 血钙 血磷 碱性磷酸酶 酸性能磷酸酶 总蛋白浓度
活组织检查
穿针活检 切开活检
实验室检查
１ ２ ３ ４ ５ HB下降 血沉加快 碱性磷酸酶增高 酸性磷酸酶 血清总蛋白增加
实验室检查 血沉
骨肉瘤（成骨型）
骨肉瘤（溶骨型）
混合型骨肉瘤
骨旁骨肉瘤 骨膜性骨肉瘤 毛细血管扩张性骨肉瘤 继发性骨肉瘤
如 Paget氏骨瘤 放射后骨肉瘤
手术为主 辅助 术前术后放疗 化疗 免疫疗法
骨肉瘤治疗的发展史 过去 现在
手术切除5年生存率 5%—23%
手术加辅助治疗5年生存率 60%---80%
骨软骨瘤的组织学切片
骨软骨瘤的大体外观
良性骨肿瘤 骨软骨瘤（外生骨疣）
内生软骨瘤
它是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终 保持软骨状态,形成内生软骨瘤病的组织学 基础。
1 多发性内生软骨瘤干称Ollier病。
2 伴有血管畸形者称为Maffucci综合征。
好发部位
软骨瘤 40%--65%发生手部，特别是 近节指骨最为多见
在X片上表现为葱皮样改变。
外科G
G
T M分期
表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度
T
发生方式及X片表现。
表示骨肿瘤侵袭范，以肿瘤囊室和间
M
室为分界。
表示骨肿瘤有无转移。
外科ＧＴＭ分期的意义
建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后
根据不同分期合理选择外科手术方案
提出辅助性治疗意建
骨肿瘤治疗
1 手术切除辅助化学灭活、冷冻处理、 甲 烯酸甲酯处理、热疗。
好发年龄
软骨瘤30--40岁为好发年龄
临床表现
患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨 折，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。
Ｘ线特征
局限的、边界整齐，呈分叶外形 的椭圆透明阴影，周围有一薄层的 增生硬化层，其中可见散在的沙粒 样致密点
内生软骨瘤
骨巨细胞瘤
它是常见的原发性骨肿瘤之一,其来源 不明,现在多认为主要为基质细胞、可能来自 末分化结缔组织细胞。
其生物学特性为具有较强侵蚀性，采 通常的刮除法复发率较高。 少数病例可出现局部恶性变或肺转移， 属于临界性肿瘤。
骨巨细胞瘤的分级
Jaffe于1940年提出的分级主要 依据巨细胞的数量多少和基质细胞 的问 题最新的研究进展
骨巨细胞瘤征象
２０—４０成人(３/４),１０岁以下儿童罕见
血沉和碱性磷酸酶可作为 观察骨肿瘤疗效的动态指标
病理学检查
１ ２ ３ 常规组织学切片 组织化学检查 免疫组织化学
骨肿瘤与X线病理
有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨， 在X线片上表现为高密度区。
有些骨肿瘤破骨或使骨吸收， 在X线片上表现为低密度区
骨膨胀性改变
葱皮样改变
骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨 膜阶段性形成板层状新骨，