重症医学资质培训血流动力学监测和应用
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ICU血流动力学监测
• 3、通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判 断患者容量状态(见下表)。
• 4、测定时充气量不超过1.5ml，应间断的、缓慢充气，以 免气囊破裂，或引起肺出血。
输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、 后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO ＝SV(心室每搏量)×HR(心率)。
Allen试验：判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。 1) 抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 2) 嘱病人做三次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直 至手部变苍白。 3) 放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转好的时间。
内 容与目标
• 一、血压 （BP） 掌握
• 无创血压、有创血压
• 二、中心静脉压（CVP）掌握
• 三、漂浮导管血流动力学监测 了解 •
一、血压
正常值：1、上肢收缩压90—140 mmHg；舒张压60--90 mmHg
•
2、平均动脉压MAP=舒张压+1/3脉压，60--100 mmHg
（一）无创血压(NIBP)监测：一般通过加压袖带阻断动脉血流后，在持续放气时测定血流 继续流经动脉时的袖带压力振荡改变测得动脉压。
补液试验：在5~10min内快速输液100~200ml，如CVP不升高，血压升高，• 2、波形分析
• CVP 波形包含a 、c 和v 3 个正向波,x、y2个负向波( 见图) ， • a:心房收缩产生、 • x:反映右心房舒张时容量减少 • c:三尖瓣关闭时所产生的轻度压力升高 • v:右心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起 • y:三尖瓣开放，右心房排空
• 五）并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染 和动静脉瘘等。
• 六）预防：注意无菌操作，减少A损伤； 定时用肝素液冲洗； 留置时间不宜过长，末梢循环不 佳，应拔除A导管等。
• 4、测定时充气量不超过1.5ml，应间断的、缓慢充气，以 免气囊破裂，或引起肺出血。
输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、 后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO ＝SV(心室每搏量)×HR(心率)。
Allen试验：判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。 1) 抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 2) 嘱病人做三次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直 至手部变苍白。 3) 放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转好的时间。
内 容与目标
• 一、血压 （BP） 掌握
• 无创血压、有创血压
• 二、中心静脉压（CVP）掌握
• 三、漂浮导管血流动力学监测 了解 •
一、血压
正常值：1、上肢收缩压90—140 mmHg；舒张压60--90 mmHg
•
2、平均动脉压MAP=舒张压+1/3脉压，60--100 mmHg
（一）无创血压(NIBP)监测：一般通过加压袖带阻断动脉血流后，在持续放气时测定血流 继续流经动脉时的袖带压力振荡改变测得动脉压。
补液试验：在5~10min内快速输液100~200ml，如CVP不升高，血压升高，• 2、波形分析
• CVP 波形包含a 、c 和v 3 个正向波,x、y2个负向波( 见图) ， • a:心房收缩产生、 • x:反映右心房舒张时容量减少 • c:三尖瓣关闭时所产生的轻度压力升高 • v:右心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起 • y:三尖瓣开放，右心房排空
• 五）并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染 和动静脉瘘等。
• 六）预防：注意无菌操作，减少A损伤； 定时用肝素液冲洗； 留置时间不宜过长，末梢循环不 佳，应拔除A导管等。
重症监护病房内的血流动力学监测研究培训课件
4. Steward RM. Less is more:improved outcomes in surgical patients with conservertive fluid administration and central venous catheter monitoring[J]. J Am Coll Surg,2009, 208(5 ) :725-735.
Tb
Injection
t
COTD a
= (Tb - Ti) x Vi x K ∫ D Tb x dt
Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Thermodilution arterial catheter • femoral • axillary • long radial
动脉热稀释导管内容:
2 穿刺针
20G 18G
扩张器
导丝
PiCCO PULSIOCATH 测动脉压力的腔
和动脉温度电缆连接
中心静脉导管
PiCCO 连接示意图
注射液温度探头容纳管（T型 管）
动脉血乳酸
血乳酸>4mmol/L 病死率达到 80%（常规检测）
休克病人复苏6h内乳酸清除率 >10%，病死率明显降低（动 态监测）
徐向东 吴健锋 管向东等 早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临 床价值研究 《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期
Tb
Injection
t
COTD a
= (Tb - Ti) x Vi x K ∫ D Tb x dt
Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Thermodilution arterial catheter • femoral • axillary • long radial
动脉热稀释导管内容:
2 穿刺针
20G 18G
扩张器
导丝
PiCCO PULSIOCATH 测动脉压力的腔
和动脉温度电缆连接
中心静脉导管
PiCCO 连接示意图
注射液温度探头容纳管（T型 管）
动脉血乳酸
血乳酸>4mmol/L 病死率达到 80%（常规检测）
休克病人复苏6h内乳酸清除率 >10%，病死率明显降低（动 态监测）
徐向东 吴健锋 管向东等 早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临 床价值研究 《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期
危重病学教案 血流动力学监测
参考资料
现代麻醉学，第二版。 Miller Anesthesia 第五版。 外科学
课
堂
设
计
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主要内容题目 血流动力学监测的临床意义 动脉压监测 无创伤性动脉压测量法 有创伤性动脉测量法 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测 CO 的临床意义 各种不同的 CO 测量方法 经食道超声心动图 周围循环监测 循环功能的判断 低血容量的判断 心泵功能的判断 心肌氧供需判断 总结
第四节 心排出量的监测
心排出量（cardiac output, CO）是指一侧心室每分钟射 出的总血量。CO 是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收 缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。此外，通过 CO 可以计算出多种血流动力学参数。
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一、 温度稀释法：是常用的测量 CO 的方法，方便、迅 速、准确地得到 CO 值。通过 S-Ganz 导管，向右房注射 冷生理盐水，其随血液的流动面被稀释并吸收血液的热 量，温度逐惭升高与血温一致。这一过程可由导管前端 的热敏电阻感应，记录可得温度－时间曲线。
道畅通、无空气； c 严格无菌操作； d 注意体位与 局部解剖的关系。 4、 影．响．C．V．P．测．定．值．的．因．素．：a 导管尖端位置：右心房 或近右心房的上下腔静脉内，成人置管 13~15cm；b 反应左室 标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点。 的监测指 仰卧位时在第四肋间腋中线水平，侧卧位时相当于胸 标有哪 骨右缘第四肋间水平；c 胸内压：右心室有效充盈压 些？ =CVP—心室外壁压（胸内压），因此，任何胸内压 的改变，将影响 CVP 的测量值。d 测压系统的通畅 度。
舒张压、平均动脉压和脉率。 优点：1、无创伤性，重复性好；2、操作简单，易于掌握； 适用范围广；4、省时省力；5、可以自动报警；6、自动检 测袖带大小，确定充气量；7、与手动和直接测压法相关性 好。 局．限．性．：低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及低血压 时测量值受影响。 自动连续测压法： 优点：无创、可瞬时显示收缩压、舒张压、平均动脉压的数 值和波形、与直接压法相关性好。 缺点：影响因素多。
危重病人救中的血流动力学监测与干预
危重病人救中的血流动力学监测与干预在危重病人救治中，血流动力学监测与干预扮演着关键的角色。
血流动力学监测是通过实时监测病人的循环系统功能来评估其心血管系统状态的方法。
通过了解血液在体内的流动情况，可以及早发现并处理潜在的循环系统问题，从而提高患者的生存率和康复率。
血流动力学监测通常包括以下几个方面的内容：血压监测、心率监测、心输出量监测和氧输送监测。
血压监测通过测量收缩压和舒张压来了解患者的循环系统状态。
心率监测可以通过心电图或心率仪来进行，用以评估心脏的节律和功能。
心输出量监测是通过测量每分钟心脏泵出的血液量来评估循环系统的状态。
氧输送监测可以通过检测血氧饱和度和血红蛋白含量来了解氧气供应情况。
通过血流动力学监测，医生可以实时获得患者的相关生理数据，并根据这些数据进行干预。
常见的干预措施包括容量复苏、血管活性药物应用以及机械辅助通气等。
容量复苏是指通过输入补液或输注血液制剂来增加循环容量，以提高心脏泵出量和血液氧合能力。
血管活性药物应用可以通过改变血管阻力和血管扩张来调节血液流动，从而改善组织灌注。
机械辅助通气是指通过呼吸机等器械来辅助患者的呼吸功能，以改善氧气供应和二氧化碳排出。
除了常规的血流动力学监测与干预手段，还有一些更为先进的技术可以应用于危重病人的救治中。
例如，心脏射频消融术可以通过电磁和导管技术来治疗心律失常，提高心脏功能。
经皮冠状动脉介入术可以通过导管技术来扩张狭窄的冠状动脉，增加心肌供血，从而改善心脏功能。
此外，还有一些新兴的技术，如无创血流动力学监测和现场心脏超声等，可以在不侵入性的情况下提供准确的心血管信息。
血流动力学监测与干预在危重病人救治中具有重要的意义。
通过监测血流动力学指标，可以及早发现和处理一系列的循环系统问题，从而提高患者的救治效果。
针对不同的患者情况，医生可以采取相应的干预措施，以优化循环系统功能。
随着技术的不断进步，血流动力学监测与干预将在未来的医学实践中发挥更为重要的作用，为危重病人的救治提供更多有效的手段。
6重症培训血液动力学监测及应用护理课件
医生。
监测结束
清洁设备，整理导管，确保设 备归位。
血液动力学监测设备的维护与管理
定期检查
对设备进行定期检查， 确保其正常运行。
清洁保养
维修保养
档案管理
定期对设备进行清洁保 养，延长其使用寿命。
如发现设备故障，及时 联系专业人员进行维修
保养。
建立设备档案，记录设 备使用情况、维修保养
情况等信息。
血液动力学监测的护理安全与风险防范
预测病情转归
通过监测患者的血流动力学参数， 预测病情的发展趋势和转归情况。
评估治疗效果
通过比较治疗前后的监测数据， 评估治疗效果和预后情况。
指导临床决策
根据监测数据的变化情况，及时 调整治疗方案和护理计划，提高
患者的生存率和生活质量。
血液动力学监测的未来发展与挑战
新型血液动力学监测技术的研发与应用
调整治疗方案
根据监测数据调整药物使 用、输液速度、呼吸机参 数等，以改善患者的血流 动力学状态。
预警与干预
当监测数据出现异常波动 时，及时预警并采取相应 干预措施，防止病情恶化。
个体化护理计划
根据患者的具体情况，制 定个体化的护理计划，包 括护理目标、护理措施和 效果评价。
血液动力学监测与患者预后的关系
01
02
03
血流动力学参数
包括心率、血压、心输出 量、血管阻力等，反映心 脏和血管的功能状态。
监测波形分析
通过分析动脉波形、静脉 波形等，了解血液循环状 态和血管外周阻力情况。
数据分析与比较
将实时监测数据与历史数 据进行比较，分析病情变 化趋势，为临床决策提供 依据。
基于血液动力学监测数据的临床决策
标准化监测流程
监测结束
清洁设备，整理导管，确保设 备归位。
血液动力学监测设备的维护与管理
定期检查
对设备进行定期检查， 确保其正常运行。
清洁保养
维修保养
档案管理
定期对设备进行清洁保 养，延长其使用寿命。
如发现设备故障，及时 联系专业人员进行维修
保养。
建立设备档案，记录设 备使用情况、维修保养
情况等信息。
血液动力学监测的护理安全与风险防范
预测病情转归
通过监测患者的血流动力学参数， 预测病情的发展趋势和转归情况。
评估治疗效果
通过比较治疗前后的监测数据， 评估治疗效果和预后情况。
指导临床决策
根据监测数据的变化情况，及时 调整治疗方案和护理计划，提高
患者的生存率和生活质量。
血液动力学监测的未来发展与挑战
新型血液动力学监测技术的研发与应用
调整治疗方案
根据监测数据调整药物使 用、输液速度、呼吸机参 数等，以改善患者的血流 动力学状态。
预警与干预
当监测数据出现异常波动 时，及时预警并采取相应 干预措施，防止病情恶化。
个体化护理计划
根据患者的具体情况，制 定个体化的护理计划，包 括护理目标、护理措施和 效果评价。
血液动力学监测与患者预后的关系
01
02
03
血流动力学参数
包括心率、血压、心输出 量、血管阻力等，反映心 脏和血管的功能状态。
监测波形分析
通过分析动脉波形、静脉 波形等，了解血液循环状 态和血管外周阻力情况。
数据分析与比较
将实时监测数据与历史数 据进行比较，分析病情变 化趋势，为临床决策提供 依据。
基于血液动力学监测数据的临床决策
标准化监测流程
重症培训--血液动力学监测和应用
15
CVP的意义（一）
CVP本身并不能表明病人 的容量状态，但CVP包含一些 有关心脏功能状态并以此进行 评价。
16
CVP的意义（二）
CVP降低： 表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高， 或体循环平均压力（容量）下降。若同时伴血 压升高，CVP降低最可能表明心脏实际功能增 强； 血压亦下降： 则提示容量减少或静脉回流阻力增加。以上 情况是先假定体血管阻力（SVR）恒定条件下 分析的结果。
左室工作量指数 （LVSWI） 平均动脉压、肺毛细血管嵌入压、心率 右室工作量指数 （RVSWI） 量分析 心排出量 （CO） 每搏输出量指数 （SVI） 全血管阻力 肺血管阻力 （SVR） （PVR） 平均肺动脉压、中心静脉压、心率 心率 平均动脉压、中心静脉压 平均肺动脉压、肺毛细血管嵌入压
分时氧运输量
120~160g/L
60~100bpm 4~6L/min 2.5~4.2L/（min· 2） m 60~90ml 30~50ml/m2
22
900~1500dyn· cm-5 s·
体循环阻力指数
SVRI
80*（MAP-CVP）/CI
1760~2600dyn· m2· -5 s· cm
肺循环阻力
PVR
CVP＞15~20cmH2O可能有右心功能不全
或输液过量。CVP升高还见于左心衰影 响到右心功能时、房颤、肺梗塞、心包 填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张 力性气胸及血胸、纵隔压迫及腹内压增 高的各种疾病；其他如交感神经兴奋、 儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮 等分泌增加，应用去甲肾上腺素等血管 收缩药物，使用呼吸机正压通气和呼气 末正压通气等，均可使CVP升高。
37
前列地尔：改善微循环，
CVP的意义（一）
CVP本身并不能表明病人 的容量状态，但CVP包含一些 有关心脏功能状态并以此进行 评价。
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CVP的意义（二）
CVP降低： 表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高， 或体循环平均压力（容量）下降。若同时伴血 压升高，CVP降低最可能表明心脏实际功能增 强； 血压亦下降： 则提示容量减少或静脉回流阻力增加。以上 情况是先假定体血管阻力（SVR）恒定条件下 分析的结果。
左室工作量指数 （LVSWI） 平均动脉压、肺毛细血管嵌入压、心率 右室工作量指数 （RVSWI） 量分析 心排出量 （CO） 每搏输出量指数 （SVI） 全血管阻力 肺血管阻力 （SVR） （PVR） 平均肺动脉压、中心静脉压、心率 心率 平均动脉压、中心静脉压 平均肺动脉压、肺毛细血管嵌入压
分时氧运输量
120~160g/L
60~100bpm 4~6L/min 2.5~4.2L/（min· 2） m 60~90ml 30~50ml/m2
22
900~1500dyn· cm-5 s·
体循环阻力指数
SVRI
80*（MAP-CVP）/CI
1760~2600dyn· m2· -5 s· cm
肺循环阻力
PVR
CVP＞15~20cmH2O可能有右心功能不全
或输液过量。CVP升高还见于左心衰影 响到右心功能时、房颤、肺梗塞、心包 填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张 力性气胸及血胸、纵隔压迫及腹内压增 高的各种疾病；其他如交感神经兴奋、 儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮 等分泌增加，应用去甲肾上腺素等血管 收缩药物，使用呼吸机正压通气和呼气 末正压通气等，均可使CVP升高。
37
前列地尔：改善微循环，
重症医学资质培训-血流动力学监测和应用
压力监测系统有效率的技术局限
频率响应
添加标题
系统的固有谐频率
添加标题
信号衰减
添加标题
快速进退导管所致伪差
添加标题
调零/水平面调整
添加标题
*
以下哪个说法是正确的？
单击此处添加文本具体内容
一个衰减不足的系统会低估收缩压
单击此处添加文本具体内容
一个衰减过度的系统会高估收缩压
单击此处添加文本具体内容
压力传感器位置过低会高估血压
转入ICU后，病情还在……
*
肺水肿：ARDS？心衰？ 感染性休克 肺栓塞 急性心梗
最可能的诊断是什么?
#2022
*
接下来的治疗
因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克 接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗 初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液 您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?
PEEP 5 CCO 3.1 SVO2 62 SVR 670 SVRI 861 EDV 180 EDVI 115 EF 27 PAWP 26 DO2I 426 VO2 I 123 CVP 15
数值升高
低血容量
数值降低
*
容量负荷试验
取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。
若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。
若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。
*
容量负荷试验
改良的容量负荷试验的具体步骤包括： 测定并记录CVP基础水平 根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50～200ml 观察患者症状、体征的改变 观察 CVP改变的幅度
血流动力学监测及其临床应用
血流动力学监测及其临床应用（专题讲座）魏继承泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。
通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。
2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。
由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意：1分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。
一、动脉压的监测动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。
主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。
正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。
（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。
1、摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。
2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。
3、触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。
2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。
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许多研究告诉我们从记录器的图判读血 流动力学的压力比直接由监视器上读的数 据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或 是任何形式的机械通气
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
评价前负荷的“金”标准一直基于下列假设
假设的前提
❖基于充盈和 LVEDV 相关的假设，应用充 盈压来评估前负荷状态
❖假设……
PAOP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV = 前负荷
心功能不全。
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
容量负荷试验
• 改良的容量负荷试验的具体步骤包括：
–测定并记录CVP基础水平 –根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50～
200ml –观察患者症状、体征的改变 –观察 CVP改变的幅度
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
CVP导向的容量负荷试验
– 缺血 – 心肌收缩力 – 后负荷增加 – 限制性心肌病
• 其他原因
– PEEP – 心包压力 – 腹腔压力
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
Case 2：容量监测指导治疗的应用
• 80岁，男性 • 行冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支 （circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术 （CABG）后被送到ICU • 病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗 • 出现少尿
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参数
7 pm
8 pm
9 pm
10 pm
单位
CO
4.2
4.4
4.3
5.1
L / min
CI PAWP PAP（S/D） BP（S/D/M） MAP HR RAP
2.0 14 28/14 100/58 72 85 10
输2.入1 250 ml 的 万14汶来量提高尿
1. 一个衰减不足的系统会低估收缩压 2. 一个衰减过度的系统会高估收缩压 3. 压力传感器位置过低会高估血压 4. 有气泡的系统对测压无影响
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
调零/水平面调整
1. 测量胸廓中部水平 2. 确定第4肋间隙 3. 定标该位置 4. 患者仰卧至45°测量压力
静脉静力点
混合静脉血氧饱和度（SvO2）
• SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的 平均值，正常范围是65-75%。
• SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦 （心脏）所回流血液的总的血氧含量。
• 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全 身组织氧合的总体情况。
SvO2 ≈ SaO2–(VO2 / CO x 13.4 x Hb)
• 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建 立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血 的氧储备
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
血流动力学监测的有效性
• 从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更 小和风险更低的监测中获得的
• 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预 测预后和治疗的准确性
CVP改变幅度
2～5 cmH2O原则
意义
＜ 2cmH2O 可重复补液试验或有指征大量补液
＞ 5 cmH2O 2～5 cmH2O
不能继续补液 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较
增加幅度＜2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
ICU • 原有冠心病、心梗、心衰，糖
尿病史，但病情稳定 • X线胸片：
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转入ICU后，病情还在……
• ECG：V1-V4缺血性改变
• BNP 870 pg/ml • 面罩吸氧 FiO2 53%
SPO2 90% • 2小时后SPO270%，进行性低
氧，气管插管，机械通气 • CVP 6 mmHg • BP 86/52 mmHg
以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1区？
A. PEEP的增加 B. 肺原性心脏病 C. 患者仰卧位相对于俯卧位 D. 高血容量 E. 胸片上PA的尖端在左房以下
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
呼吸对压力监测的影响
• 血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化 外, 还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响。
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
血流动力学监测的技术局限
• 精确度
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压力监测系统有效率的技术局限
• 频率响应 • 系统的固有谐频率 • 信号衰减 • 快速进退导管所致伪差 • 调零/水平面调整
重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
以下哪个说法是正确的？
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影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的 技术纰漏 • 平衡及校正 • 评估动态反应 • 调零和调水平面 • 识别呼气末 • 测Ppao时确认3区
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假设导管位置正常
• Ⅰ PA > Pa > Pv • Ⅱ Pa > PA > Pv • Ⅲ Pa > Pv > PA
荷 • 了解左右心后负荷 • 了解心肌收缩能力 • 肺毛细血管充盈情况
意义：
•确定诊断 •指导治疗 •评价治疗反应 •了解氧供需平衡
至今仍是血流动力学监测的金标准
不足:不能测量容量
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常用的SWAN-GANZ导管有以下用途
• 监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压 （RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压 （PAWP）；
气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液
您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?
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我们同时也将面临：
• 机械通气如何设置？ • 液体复苏如何进行？ • 血管活性药？
您准备如何明确诊断? 调整他的前负荷?
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鉴于诊断与治疗上的困难， 在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果：
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中心静脉压异常数值的原因
• 数值升高
–容量负荷过多 –右心室功能衰竭 –三尖瓣狭窄及返流 –心包填塞 –限制性心包炎 –肺动脉高压 –慢性左心室功能衰竭
• 数值降低
–低血容量
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容量负荷试验
• 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。 • 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 • 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示
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何时疑为1区或2区？
• 低血容量血症+高PEEP • 衰减波波形小 • 肺动脉楔压>=肺动脉舒张压 • a、c、v波形不清楚 • 严重脓毒症 • 静脉血因楔压后拉 • 导管头在左房以上水平 • 呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变
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• 它是
–肺血流的反压力
• 受到下列因素的影响
–左心室舒张期顺应性 –心包的限制 –胸内压 –心率 –瓣膜病
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心输出量：生理学上的真理
• 事实上不存在“正常心输出量”这个说法 • 心输出量存在下列两种情况
–足够满足代谢的需要 –不足以满足代谢的需要
• 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些 组织低灌注的水平时有绝对的价值
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2020/12/20
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要点
• 理解血流动力学监测的目的 • 掌握常用血流动力学监测的方法与应用 • 了解血流动力学监测的生理与技术局限 • 功能性血流动力学监测
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血流动力学监测的目的
• 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果 不适合将．．．
• Swan-Ganz CCO：
–低排低阻（CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，PAWP 26 ，SvO2 59% ）
• 床边UCG：EF0.30，心脏扩大
• PEEP CCO SVR EDV EF DO2I CVP53Fra bibliotek1SVO2
62
670
SVRI
861
180
EDVI 115
27
PAWP 26
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最可能的诊断是什么?
• 肺水肿：ARDS？心衰？
• 感染性休克 • 肺栓塞 • 急性心梗
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接下来的治疗
• 因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染 性休克
• 接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗 • 初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而
导管位置 二尖瓣疾病 心室顺应性 心室无几何变形
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假设：压力反映容量
• 如果压力反映容量，那么压力
压力
的改变就将反映容量的改变
容量
• 压力和容量之间的关系被认为
压力
是顺应性，非直线，而是曲线
容量 重症医学资质培训血流动力学监测和 应用
顺应性下降原因
• 心脏本身
426
VO2 I 123
15
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应用
心力衰竭 or 感染性休克？
连续心排、SvO2测定
• 感染性休克合并心衰 Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功
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