RA类风湿关节炎概述

5、滑膜及类风湿结节活检 对单关节（特别是大关节）的病变活 检尤其重要。
6、Ｘ线检查：常规做双手+双足+胸片
X线分4期： I 期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。 Ⅱ期：轻度骨破坏，活动受限。 III期：骨破坏，半脱位，关节畸形。 Ⅳ期：纤维性或骨性强直。
7、CT扫描检查：CT扫描检查RA患者腕关节病 变阳性率明显高于X线片，特别是对关节间隙 的分辩能力。 8.磁共振(MRI) 也是检测早期骨吸收和骨侵 蚀改变的灵敏手段。 9、高分辨率超声 能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别
1）类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心是纤维素样坏死 组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织， 肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。
2）类风湿血管炎 多影响中小血管。可发生指甲下和指 （趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。 血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡 和紫癜。
3）肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。
3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体：
敏感性70%，特异性95%。高滴度与骨侵蚀、 功能异常及关节外表现等有关。目前用于早 期RA的诊断较为特异性指标。可能在临床 症状出现前5年出现该抗体。
4、关节滑液检查：
呈混浊草黄色，白细胞2000-75000×106/L， 约50%-70%为中性粒细胞。RF一般阳性，粘 蛋白凝固试验块松散。
类风湿关节炎(RA)
概念
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是 一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身 免疫性疾病。
类风湿因子（RF）阳性=类风湿关节炎 吗?
RF阳性+关节肿痛=类风湿关节炎吗?
病因病理
病因不明。
感染 遗传倾向
病 理
1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节（血管炎）
辅助检查
1、血液常规：
血常规：1）Hb↓轻中度贫血；2）WBC。3）PLT ESR： CRP： 免疫球蛋白 评价疾病活动度的指标。
2、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。
目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、 IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。 阳性率约70%~80%。作为诊断RA的一个重要指 标，但不是唯一指标。 ✦其他疾病RF阳性：如系统性红斑狼疮、干 燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性 肝病、肺结核。 ✦5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。
治 疗
RA首要治疗目标是临床缓解
主要 目标
活动性RA 每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 根据疾病活动 度调整治疗 疾病低 活动度 根据疾病活动 度调整治疗 缓解 每3～6个月评估 病情活动度 持续低活动度 如病情加重 则调整治疗 如病情加重 则调整治疗 持续缓解
替代 目标
Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964–975.


普通X线——首次就诊时80%完全正常
CT扫描检查：关节病变阳性率明显提高，特别对关节间隙的分辨能 力。 MRI——首次就诊时>80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀
能鉴别滑膜增厚与积液
鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流
几种常见有特征的关节畸形
1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其 余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之” 字形。
2) “鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过 伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅 的颈部。
3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失 主动伸直能力，固定于屈曲位DIP 过伸。
3、关节外表现
4）心脏病变： 心包炎，心瓣膜病变。 5）胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 6）神经系统：神经受压,多发性单神经炎。 7）血液学异常：贫血常见，原因可能是多因素的：
✦Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚 至有贫血和血小板减少。 ✦白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、 Felty综合征等有关。
活动性与纤维性的滑膜增厚。
ห้องสมุดไป่ตู้
诊断
RA病情进展的一般规律
早期 中期 晚期
炎症
严重程度 (任意单位)
© ACR
影像学 致残
0
5
10
15
20
25
30
疾病病程 (年)
60%-90%患者病程呈进展性
Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.
1987美国风湿病学会分类标准
１、晨僵：至少１小时（至少6周） ２、3个或3个以上关节区的关节炎（至少6周） ３、手关节炎（至少6周） ４、对称性关节炎（至少6周） ５、类风湿结节 ６、影像学的改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。 ７、ＲＦ阳性 符合其中４条或4条以上即可确诊
Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24
临床表现
1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。 2、关节症状:以双手、双足小关节明显。 1）晨僵：关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。 2）疼痛和肿胀：超过6周以上。 3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去 平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。 4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。
3
5 0 2 3 0 1 0 1
注：A-D各项评分相加；积分≧6/10则归为明确的RA。 RF：类风湿因子； CCP：抗环瓜氨酸肽抗体。
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81
如何早期诊断RA 症状特征 血清学——抗CCP抗体, RF 影像学——关节骨质破坏的早期识别
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统
A．关节受累情况 1个中大关节 2~10个中大关节 1~3个小关节 0 1 2
4~10个小关节
>10个关节受累（至少有1个小关节受累） B．血清学检测（至少需要1项检测结果）外 RF和抗CCP抗体均阴性 RF或抗CCP抗体中至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP抗体中至少一项高滴度阳性 C．急性时相反应（至少需要1项检测结果） CRP和ESR均正常 CRP或ESR升高 D．病程 <6周 6周