早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎

早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎

现肯定：在类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA) 的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而，早期诊断 RA 是困难的。

对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可，但对风湿科专科医生则有更高要求。

风湿科医生必须充分了解 RA 本身的自然病程，也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis，EUA）的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期 RA，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。

1临床前期的类风湿关节炎

研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段：

1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。

2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。

3. 开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。

4. 典型的侵蚀性外周多关节炎。

然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段……

三阶段就可识别出类风湿关节炎。

但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。

跟人类进化一样，疾病也有演化过程

部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约 18%，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约 11%。

不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。比如，在早期可能是 IgA 形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的 IgM/IgG 型的抗体，而目

前的主流检测对象并非 IgA 形式的抗体。从而因方法学因素而未能早期识别到相关抗体。

2早期未分化关节炎

关节痛≠关节炎。

医生查体看到关节的肿胀和压痛、超声看到关节滑膜水肿、血流丰富，MRI 看到滑膜炎征象等才可以肯定关节炎。

导致关节炎的病因是多方面的。比如病毒感染、晶体沉积（痛风、CPPD）、银屑病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性风湿病（脊柱关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等等……）、血友病、血液淋巴肿瘤（白血病、淋巴瘤）等等。（参考《6 大类易误诊为「类风湿关节炎」的疾病》）

在起病之初很难确定具体病因。医生应从病程、关节部位、关节数量、伴随症状、既往史等等来考虑病因。

1. 病程：

考虑到病毒、细菌感染的常见程度，6 周内病程的首先考虑感染相关。其次再考虑晶体沉积、血友病等。

2. 关节部位：

是否有中轴关节受累、是大关节还是小关节等等都很大程度提示可能病因。比如首发于第一跖趾、足背和踝关节且疼痛剧烈的关节炎应首先考虑痛风。

3. 关节数量

慢性多个小关节受累则考虑类风湿关节炎、乳糜泻、基孔肯雅病毒所致慢性关节炎，等等。（参考《基孔肯雅病毒》）

4. 伴随症状和既往史

有感冒病史、发热，要考虑病毒感染；有皮疹等，则考虑病毒感染、系统性红斑狼疮等。有血友病史则考虑血友病关节炎……

然而，实际上相当多超 6 周但又短于 6 个月的关节炎找不到具体病因。不可忽视血友病关节炎

3哪些因素提示早期类风湿关节炎？

目前的研究证实如下因素提示 RA 可能性较大：

•

年龄：年龄偏大者更可能是 RA

女性：RA 更常见于女性

CRP 数值：数值越高则越可能是 RA

受累关节数与部位：手关节受累、关节数越多则越可能是 RA

自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性者则更可能是 RA

吸烟：吸烟者更可能是 RA，而且吸烟强度更疾病严重度有关

晨僵时间：时间越长则越可能是 RA

基因背景：家里有 RA 病史者可能性偏大，有其他风湿病也增加 RA 风险

但请务必记住诊断的过程就是不断鉴别诊断。

受累的手关节数越多则越倾向于类风湿关节炎

4如不能明确诊断某关节炎？

当风湿科医生穷尽各种可能性却还未能肯定诊断，该怎么办？

一方面我们应清楚，早期未分化关节炎有可能进展为特定关节炎，但也可在未干预情况下自发缓解。另一方面，早期干预处理可以控制症状、改善生活质量，也能进一步减少关节疾病进展、保护关节功能。

考虑到药物干预的副反应，医生应该跟患者充分沟通交流，从而选择最恰当的方式。

1. 生活方式调整

戒烟、做好口腔卫生处理、控制体重、接种疫苗等等。无论是从阻遏关节炎疾病发展，还是保证身体整体健康，这都是最有效有益、且成本可能最低的措施。众所周知，吸烟是强致 RA 的因素，而口腔牙菌斑是启动 RA 病理生理的重要因素。

2. 甲氨蝶呤仍是首选

甲氨蝶呤在阻遏 RA 发育、严重化方面有不可替代的作用。尽管部分病人未必会是 RA，但甲氨蝶呤也可能让其收益。

同时甲氨蝶呤的副反应较少，也是被选中的原因之一。其他如柳氮磺吡啶、羟氯喹也有帮助。

3. 酌情使用激素、非甾体消炎药和生物制剂

一方面应高度警惕诱发感染、胃肠道出血副反应等等副反应，另一方面这些药物的疗效尚不够肯定。

尤其是有研究发现单独用生物制剂未能见效，这颇让人意外。