类风湿关节炎第九版内科学课件
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类风湿PPT课件【44页】
柱炎，血清RF为阴性。
2024/8/1
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九、治疗
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• 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节 的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复
原则
① 早期诊断、早期治疗，早期功能锻炼，早期使用改善病情抗 风湿药（DMARDs）
以降低疾病活动度，达到临床缓解为目标个体化的治疗方案
• 抗角蛋白抗体（AKA）
敏感度40-55%特异性80-95%
• 抗核周因子(APF) 敏感度40-80%特异性70-90%
➢ 血常规：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高
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其他
➢关节滑液(synovial fluid)
• 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；
关节有炎症时滑液增多
• 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高；
IgM-RF 阳性率60~78% • 与病情活动、关节炎症、骨侵蚀破环相关的血清学标志之一 • 非特异性
自身免疫性疾病：SLE、SS、混合结缔组织病、系统性硬化、多发性肌炎 感染性疾病：肝炎、结核、细菌性心内膜炎、血吸虫 非感染性疾病：肺纤维化、结节病、巨球蛋白血症 ➢ 抗环胍氨酸肽抗体(抗CCP抗体）
• 特异性＞90%，敏感性60％～70%
• RA早期出现，发病前15年可出现
• 与病情的严重程度及骨侵蚀密切相关
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➢ 红细胞沉降率(ESR)
观察疾病活动性和严重性的指标
➢ C反应蛋白(CRP)
观察疾病活动性和严重性的指标
活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降
➢ RA特异性自身抗体
类风湿关节炎ppt课件
治疗方法：药物治疗（西药，中药治 疗）对症治疗,微创治疗，手术治疗， 日常保健（食疗、锻炼等）
1、抗炎镇痛药＋慢作用抗风湿药 2、几个慢作用抗风湿药联合应用
西药治疗
分类
非甾体 抗炎药
优点
起效快,抗炎 镇痛效果好
缺点
l不能控制病程,停药复发 l胃肠道反应严重 l不适合长期使用，否则易出 现肾损害
❖1.柳氮磺胺砒啶肠溶片 0.5gtidpo/1周 0.75 gtidpo/2周 1 gtidpo/3周 以后均按此剂量服 用。 2个月（剂量累计 152g）起效， 3--4个 月（剂量累计320g）显效，5--6个月（剂量累 计488g）最佳疗效。若连用6个月无效，则应 换药。
❖2. 甲氨蝶呤针 15-20mg+20ml生理盐水静推， 次/周 2-3周见效（起效快），达到高峰。
❖用法 强的松5-20mg，Qd，一般早晨顿服 节腔内注射
❖副作用
①骨质疏松 ④消化系统 ⑥神经系统
②感染
③代谢紊乱
⑤内分泌系统
⑦其它
❖外科手术：晚期 --- 关节置换，滑膜切除 ❖生物制剂治疗 ❖研究试验之中，如 ：抗白细胞单抗，抗细
胞因子单抗，抗细胞粘附分子等
❖造成干细胞移植（HSCT）
❖其他
❖三线药 ： 肾上腺皮质激素 不能否认激素 ❖ 较强的抗炎作用，但也不能不正视激素 ❖ 严重的副作用，激素的应用一定要：1. ❖指征明确 2.应用得当 3.不可滥用 ❖1.强的松 10mg/天 （剂量小，副作用 ❖小） 合并关节外（肾病）量宜大。
类风湿关节西药治疗方案
❖金字塔治疗方案 ❖一线药 ❖一线药+二线药 ❖一线药+二线药+三线药
诊断
1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛 采用。 1、晨僵至少一小时（持续≥6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周） 4、对称性关节肿（持续≥6周）
类风湿关节炎ppt课件
vasculitis
【临床表现】
肺
间
关
质
节
病
外
变,
的
结
表
节
现
样
改
变,
胸
膜
炎
手关节畸形常见有五种:
n 尺侧偏移( ulnar deviation ) n 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) n 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) n 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) n 望远镜手( opera-glass hand )
<6周
0
≥6周
1
急性时相反应物(0-1)
CRP或ESR正常
0
CRP或ESR快
1
患者评分6分或 以上可确诊RA
标准补充说明
n 关节炎定义为肿胀或压痛 n 远端指间关节,第一腕掌和第一跖趾关节
除外。 n 大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。 n 小关节包括第二至第五跖趾关节、近端
指间关节、拇指指间关节和腕关节。
3、 肺损害 • 肺间质病变 • 肺结节样改变 • 胸膜炎
关节外表现之血管炎
关节外之肺脏表现
肺间质改变,以及肺大泡形成
4、心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现
5、胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等,应注意抗风湿药物的损伤
6、肾损害 抗风湿药物估计引起肾损害;长期RA可并发淀粉样变性
7、神经病变 脊髓受压:由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征:正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎:小血管炎的缺血性病变引起
§ 补体(plement, C) 急性期和活动期 , 患者血清补体升高 ; 伴有血管 炎者可出现低补体血症
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗药物 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
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五、RA的治疗
治疗药物 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
类风湿性关节炎ppt课件
Ⅰ级 能胜任日常生活中各项活动
Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限
Ⅲ级 生活自理，但职业和非职业活动受限 Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力
18
X线检查
RA Ⅰ期
软组织肿胀，关节
端骨质疏松
பைடு நூலகம்19
X线检查
RA Ⅱ期
软骨下囊样破坏， 骨侵蚀改变
20
X线检查
RA Ⅲ期
关节间隙狭窄，
关节脱位
21
X线检查
24
针灸治疗
类风湿性关节炎在中医里属于“痹 症”，“痹”指不通之意。 从中医的角度上来说，患者因为身体 虚弱，卫阳不固，风寒湿热之邪，流 注经络关节，导致经络气血运行不畅， 从而引发各种不适症状。
25
托玛琳、场能治疗以如何治疗类风 湿性关节炎
场能有活化细胞，净化血液，安定神 经、调节平衡四大功效。 理疗：托玛琳远红外线对人的健康有着 对中枢神经系统的作用，可加速血液 循环，去血化瘀，使细胞得以充分的 氧气及养料供给，加强新陈代谢。场能
中的高电位与光能能够加速血液循环，拔出 垃圾毒素，负电位能清理血液中补充负离子， 净化血液等。
26
3
基本病理改变——滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生
血管翳形成
软骨、骨 破坏
4
临床特征
一、关节炎的表现 晨僵、关节肿胀与疼痛、活动受限、 关节畸形或僵直 二、关节外表现 类风湿血管炎、心肺损坏、神经系 统故障等。
5
通常侵犯的关节
颈关节
颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
RA Ⅳ期
骨质破坏，纤维
和骨性强直
22
治疗方案—药物治疗
Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限
Ⅲ级 生活自理，但职业和非职业活动受限 Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力
18
X线检查
RA Ⅰ期
软组织肿胀，关节
端骨质疏松
பைடு நூலகம்19
X线检查
RA Ⅱ期
软骨下囊样破坏， 骨侵蚀改变
20
X线检查
RA Ⅲ期
关节间隙狭窄，
关节脱位
21
X线检查
24
针灸治疗
类风湿性关节炎在中医里属于“痹 症”，“痹”指不通之意。 从中医的角度上来说，患者因为身体 虚弱，卫阳不固，风寒湿热之邪，流 注经络关节，导致经络气血运行不畅， 从而引发各种不适症状。
25
托玛琳、场能治疗以如何治疗类风 湿性关节炎
场能有活化细胞，净化血液，安定神 经、调节平衡四大功效。 理疗：托玛琳远红外线对人的健康有着 对中枢神经系统的作用，可加速血液 循环，去血化瘀，使细胞得以充分的 氧气及养料供给，加强新陈代谢。场能
中的高电位与光能能够加速血液循环，拔出 垃圾毒素，负电位能清理血液中补充负离子， 净化血液等。
26
3
基本病理改变——滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生
血管翳形成
软骨、骨 破坏
4
临床特征
一、关节炎的表现 晨僵、关节肿胀与疼痛、活动受限、 关节畸形或僵直 二、关节外表现 类风湿血管炎、心肺损坏、神经系 统故障等。
5
通常侵犯的关节
颈关节
颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
RA Ⅳ期
骨质破坏，纤维
和骨性强直
22
治疗方案—药物治疗
类风湿关节炎课件课件课件
第35页，幻灯片共75页
RA缓解标准
晨僵时间低于15分钟；
无疲劳感；
无关节痛；
活动时无关节痛或关节无压痛；
无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h
男性小于20mm/h
符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
第36页，幻灯片共75页
治疗
一般治疗
休息、关节制动及关节功能锻炼。
中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一
指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节
第25页，幻灯片共75页
鉴别诊断
骨关节炎
多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF
TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4 （CTLA-4）抗体等
抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵
第48页，幻灯片共75页
生物制剂和免疫性治疗
免疫性治疗
口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗
来氟米特
抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg，每日1次
第45页，幻灯片共75页
改变病情抗风湿药
抗疟药
羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血
清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个
月进行一次眼科检查。
从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的 作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出
RA缓解标准
晨僵时间低于15分钟；
无疲劳感；
无关节痛；
活动时无关节痛或关节无压痛；
无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h
男性小于20mm/h
符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
第36页，幻灯片共75页
治疗
一般治疗
休息、关节制动及关节功能锻炼。
中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一
指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节
第25页，幻灯片共75页
鉴别诊断
骨关节炎
多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF
TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4 （CTLA-4）抗体等
抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵
第48页，幻灯片共75页
生物制剂和免疫性治疗
免疫性治疗
口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗
来氟米特
抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg，每日1次
第45页，幻灯片共75页
改变病情抗风湿药
抗疟药
羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血
清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个
月进行一次眼科检查。
从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的 作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出
类风湿性关节炎PPT课件
特点
类风湿性关节炎的发病机制较为复杂，涉及免疫系统异常、遗传因素和环境因素等。
具体病因尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫等因素有关。
病因
发病机制
其他症状
如疲劳、体重减轻、发热等。
关节畸形
长期炎症和损害导致关节畸形，影响关节功能。
关节肿胀
关节周围组织肿胀，可伴有局部发热和压痛。
关节疼痛
最常见症状，多为对称性、持续性疼痛，可出现在多个关节，如手、足、膝、肘等。
保持健康的生活方式
避免长期处于潮湿环境、过度劳累、精神压力过大等诱族遗传史的人群应更加关注类风湿性关节炎的预防，定期进行体检和筛查。
家族遗传因素
注意保暖，避免关节受凉；保持关节功能位，避免长时间维持同一姿势；减轻关节负担，避免过度使用关节。
日常护理
进行适当的关节活动和功能锻炼，如关节屈伸、旋转等，以保持关节灵活性和减轻疼痛。
类风湿性关节炎ppt课件
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
类风湿性关节炎概述类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的治疗类风湿性关节炎的预防与护理类风湿性关节炎的最新研究进展
01
CHAPTER
类风湿性关节炎概述
类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，主要特点是关节炎症和关节损害。
定义
通常表现为对称性、持续性关节疼痛、晨僵、关节肿胀、关节畸形等。
细胞疗法
利用干细胞移植、细胞因子诱导的杀伤细胞等细胞疗法，治疗类风湿性关节炎。
VS
通过评估类风湿性关节炎患者的病情活动度、关节损害程度、自身抗体等指标，预测疾病预后。
转归研究
研究类风湿性关节炎患者经过治疗后病情转归情况，包括缓解、复发、进展等。
预后评估
类风湿性关节炎的发病机制较为复杂，涉及免疫系统异常、遗传因素和环境因素等。
具体病因尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫等因素有关。
病因
发病机制
其他症状
如疲劳、体重减轻、发热等。
关节畸形
长期炎症和损害导致关节畸形，影响关节功能。
关节肿胀
关节周围组织肿胀，可伴有局部发热和压痛。
关节疼痛
最常见症状，多为对称性、持续性疼痛，可出现在多个关节，如手、足、膝、肘等。
保持健康的生活方式
避免长期处于潮湿环境、过度劳累、精神压力过大等诱族遗传史的人群应更加关注类风湿性关节炎的预防，定期进行体检和筛查。
家族遗传因素
注意保暖，避免关节受凉；保持关节功能位，避免长时间维持同一姿势；减轻关节负担，避免过度使用关节。
日常护理
进行适当的关节活动和功能锻炼，如关节屈伸、旋转等，以保持关节灵活性和减轻疼痛。
类风湿性关节炎ppt课件
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
类风湿性关节炎概述类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的治疗类风湿性关节炎的预防与护理类风湿性关节炎的最新研究进展
01
CHAPTER
类风湿性关节炎概述
类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，主要特点是关节炎症和关节损害。
定义
通常表现为对称性、持续性关节疼痛、晨僵、关节肿胀、关节畸形等。
细胞疗法
利用干细胞移植、细胞因子诱导的杀伤细胞等细胞疗法，治疗类风湿性关节炎。
VS
通过评估类风湿性关节炎患者的病情活动度、关节损害程度、自身抗体等指标，预测疾病预后。
转归研究
研究类风湿性关节炎患者经过治疗后病情转归情况，包括缓解、复发、进展等。
预后评估
内科学课件：类风湿关节炎
5）胃肠道
上腹部不适、胃痛、恶心、 黑便等。
常常与服用抗风湿药物，尤 其是非甾体抗炎药有关。
6）神经系统
（1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎 或腱鞘炎严重程度及部位有关。 ✦脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感 觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理 反射阳性。 ✦周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡 神经等最多见。
✦其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系 统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、 结节性多动脉炎等。
✦其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急 性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高 球蛋白血症等也可出现ＲＦ阳性。
✦5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。
RA相关的自身抗体
名称 阳性率（%） 特异性（%）
RF 60～70
86
1）类风湿结节
约 20%~25%在活动期出现，多位于关 节隆起及经常受压部位如肘关节、前 臂伸侧、头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直径自数毫米至3~4Cm，质多较韧， 无压痛，可存在数月至数年，也可发 生于任何内脏器官。
2）类风湿血管炎
多影响中小血管。可发生指甲下和指 （趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。 血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡 和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高 压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。
AKA 44～73
90
APF 48～66
92
AFA 47～69
93
anti-CCP 47～82Biblioteka 965、抗核抗体：
部分患者可阳性。滴度一般低于SLE 6、关节滑液检查 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一 定帮助。
8、Ｘ线检查：双手Ｘ线片最有价值。
X线分4期：
类风湿关节炎PPT课件
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹Hydrochloroquine) 作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性;稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫:降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外,还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。 临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血药浓度并见效。毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) 作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。 临床应用:剂量为50～150mg/d。毒副作用:纳差、恶心呕吐;骨髓抑制;药物肝炎;脱发,增加感染机会等。
概论
临床特征为多关节、对称性、外周关节为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。
病因
感染:并未在RA的关节液中分离出病原体,但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录)活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab)活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原)分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)
类风湿关节炎的生物治疗
Anakinra为重组的IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1的生物学作用,缓解关节炎症,保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。Anakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动的RA有43﹪达到20﹪ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数较安慰剂组少。副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅5﹪。
抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹Hydrochloroquine) 作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性;稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫:降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外,还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。 临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血药浓度并见效。毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) 作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。 临床应用:剂量为50～150mg/d。毒副作用:纳差、恶心呕吐;骨髓抑制;药物肝炎;脱发,增加感染机会等。
概论
临床特征为多关节、对称性、外周关节为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。
病因
感染:并未在RA的关节液中分离出病原体,但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录)活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab)活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原)分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)
类风湿关节炎的生物治疗
Anakinra为重组的IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1的生物学作用,缓解关节炎症,保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。Anakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动的RA有43﹪达到20﹪ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数较安慰剂组少。副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅5﹪。
类风湿关节炎讲课PPT课件
2021
药物治疗-改善病情的抗风湿药 （DMARDs）
▪ 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状 的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作 用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用， 但有改善和延缓病情进展的作用。
▪ 目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何 种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般 首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基 本药物。
▪ （5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红 斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但 它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
▪ （6）其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关 节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎 和风湿热相鉴别。
2021
治疗方案及原则
▪ 药物治疗 ▪ 外科治疗 ▪ 心理康复治疗等。
▪ 7）硫唑嘌岭（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。 常用剂量1～2mg/（kg d），一般100mg／d，维持量为 50mg／d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血 小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损 害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长 期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
2021
药物治疗-非甾类抗炎药（NSAIDs）
▪ 近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧 化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。选择性 COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相 比，能明显减少严重胃肠道不良反应。
▪ 必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化； 只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一 种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不 叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的 NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性 COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调， NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程 和预防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用。
药物治疗-改善病情的抗风湿药 （DMARDs）
▪ 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状 的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作 用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用， 但有改善和延缓病情进展的作用。
▪ 目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何 种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般 首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基 本药物。
▪ （5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红 斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但 它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
▪ （6）其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关 节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎 和风湿热相鉴别。
2021
治疗方案及原则
▪ 药物治疗 ▪ 外科治疗 ▪ 心理康复治疗等。
▪ 7）硫唑嘌岭（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。 常用剂量1～2mg/（kg d），一般100mg／d，维持量为 50mg／d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血 小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损 害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长 期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
2021
药物治疗-非甾类抗炎药（NSAIDs）
▪ 近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧 化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。选择性 COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相 比，能明显减少严重胃肠道不良反应。
▪ 必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化； 只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一 种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不 叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的 NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性 COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调， NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程 和预防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用。
内科学教学课件：类风湿性关节炎
慢作用抗风湿药物（SAARDs）
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp)
作用机制：阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟 嘌呤核苷酸而阻断核酸合成，主要作用于 DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数 减少；同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。
临床应用：剂量为50～150mg/d。 毒副作用：纳差、恶心呕吐；骨髓抑制；药
病因
感染：并未在RA的关节液中分离出病原 体，但血清中对某些病毒、细菌、支原 体的抗体滴度升高。
改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录) 活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab) 活化T淋巴细胞和巨噬细胞（超抗原） 分子模拟（EB gp100与HLA-DR4 70-74AA）
病因
非传统治疗
非传统疗法：
光量子疗法 血浆置换 大剂量免疫球蛋白 干细胞移植
类风湿关节炎的治疗方案
联合治疗
疾病所致关节破坏多在2年内出现 所有药物均为病情缓解抗风湿药 联合用药可作用于不同环节，增加疗效 联合用药可减少各药用量，降低副反应 常用联合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，
MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au， AZA+MTX+SASP）
糖皮质激素的使用 手术治疗
手关节关节炎 腕、掌指或近端指间关节的关节 炎。
对称性关节炎 身体两侧相同关节区的同时受累。
诊断和鉴别诊断
类风湿结节 骨突出部位、伸侧面或关节邻近 区域有皮下结节。
血清类风湿因子 任何方法证明血清类风湿因 子量异常，而同样方法在正常对照人群中阳性 率小于5％。
放射学改变 在手和腕后前位的关节相上有典 型的RA的放射学改变，这必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病第一章 总论 课件
第一章
总论
目录
第一节 概述 第二节 分类 第三节 临床表现 第四节 实验室检查 第五节 治疗
重点难点
掌握 现代风湿性疾病的概念
熟悉 结缔组织病的特点和风湿性疾病诊断要点
了解 风湿性疾病的分类和治疗原则
第一节
概述
内科学（第9版）
一、风湿性疾病概述
风湿性疾病（rheumatic diseases）是一组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、 滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病 ➢ 包含10大类100余种疾病 ➢ 病因多种多样 ➢ 发病机制不甚明了，但多数与自身免疫密切相关 ➢ 既可是某一局限性区域的病理损伤，也可是全身性的疾病
内科学（第9版）
五、风湿性疾病的治疗
一般治疗 ➢ 教育、生活方式、物理治疗、锻炼、对症等
药物治疗 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs） ➢ 糖皮质激素 ➢ 改变病情抗风湿药（DMARDs） ➢ 生物制剂
手术治疗 ➢ 矫形、滑膜切除、关节置换等
内科学（第9版）
药名
柳氮磺吡啶 抗疟药
硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 来氟米特 环磷酰胺 吗替麦考酚酯
类风湿因子（RF）
RF在类风湿关节炎中的阳性率为80%左右，是诊断RA的重要血清学标准之一，但是5%的正常老年人 可阳性，其阳性率随年龄的增高而增加
可以更好的预测RA的疾病进展和关节的影像学改变。抗CCP抗体在早期RA时即可出现，它可做为RF 抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-CCP）
阴性RA的诊断依据
环孢素 雷公藤总苷
DMARDs的主要作用机制
作用机制
不十分清楚，本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的 致炎性氧离子。关节炎患者服本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少 通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成、生长受阻 交联DNA和蛋白使细胞生长受阻 其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成、生长受阻 通过抑制IL-2的合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应 抑制淋巴细胞增殖，减少免疫球蛋白合成
总论
目录
第一节 概述 第二节 分类 第三节 临床表现 第四节 实验室检查 第五节 治疗
重点难点
掌握 现代风湿性疾病的概念
熟悉 结缔组织病的特点和风湿性疾病诊断要点
了解 风湿性疾病的分类和治疗原则
第一节
概述
内科学（第9版）
一、风湿性疾病概述
风湿性疾病（rheumatic diseases）是一组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、 滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病 ➢ 包含10大类100余种疾病 ➢ 病因多种多样 ➢ 发病机制不甚明了，但多数与自身免疫密切相关 ➢ 既可是某一局限性区域的病理损伤，也可是全身性的疾病
内科学（第9版）
五、风湿性疾病的治疗
一般治疗 ➢ 教育、生活方式、物理治疗、锻炼、对症等
药物治疗 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs） ➢ 糖皮质激素 ➢ 改变病情抗风湿药（DMARDs） ➢ 生物制剂
手术治疗 ➢ 矫形、滑膜切除、关节置换等
内科学（第9版）
药名
柳氮磺吡啶 抗疟药
硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 来氟米特 环磷酰胺 吗替麦考酚酯
类风湿因子（RF）
RF在类风湿关节炎中的阳性率为80%左右，是诊断RA的重要血清学标准之一，但是5%的正常老年人 可阳性，其阳性率随年龄的增高而增加
可以更好的预测RA的疾病进展和关节的影像学改变。抗CCP抗体在早期RA时即可出现，它可做为RF 抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-CCP）
阴性RA的诊断依据
环孢素 雷公藤总苷
DMARDs的主要作用机制
作用机制
不十分清楚，本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的 致炎性氧离子。关节炎患者服本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少 通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成、生长受阻 交联DNA和蛋白使细胞生长受阻 其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成、生长受阻 通过抑制IL-2的合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应 抑制淋巴细胞增殖，减少免疫球蛋白合成
类风湿性关节炎 ppt课件
作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成， 产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)
（二）改变病情抗风湿药
RA一经诊断即开始免疫抑制剂治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。
（三）糖皮质激素
强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。 （四）植物药
Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
PPT课件
12
诊断标准
① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；
② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；
③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周；
⑤ 有皮下结节；
⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF（类风湿因子）含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA
梭形肿胀
尺侧偏斜
PPT课件 天鹅颈样畸形
7 谷峰畸形
特殊关节表现
颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限
PPT课件
8
关节功能状态分级
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与 其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或 其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
多关节炎
PPT课件
5
关节表现
1
晨僵
关节 表现
2
疼痛
肿胀 畸形
3
4
PPT课件
6
概述
RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、
（二）改变病情抗风湿药
RA一经诊断即开始免疫抑制剂治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。
（三）糖皮质激素
强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。 （四）植物药
Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
PPT课件
12
诊断标准
① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；
② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；
③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周；
⑤ 有皮下结节；
⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF（类风湿因子）含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA
梭形肿胀
尺侧偏斜
PPT课件 天鹅颈样畸形
7 谷峰畸形
特殊关节表现
颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限
PPT课件
8
关节功能状态分级
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与 其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或 其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
多关节炎
PPT课件
5
关节表现
1
晨僵
关节 表现
2
疼痛
肿胀 畸形
3
4
PPT课件
6
概述
RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、
类风湿关节炎 ppt课件
改来氟米特或其他DMARDs
ppt课件 32
常用于RA的DMARDs
起效时 常用剂 药物 间(个月) 量(mg) 7.5~15 甲氨蝶呤 1-2 每周 给药 毒性反应 途径 口服 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 肌注 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 静注 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 口服 头晕、头痛、皮疹、 视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者
ppt课件 27
治 疗
目的
① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中 以药物治疗最为重要
ppt课件 28
一般性治疗
休息
急性期关节制动
恢复期关节功能锻炼
ppt课件 14
7.神经病变
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
ppt课件 15
Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 第二章
类风湿关节炎
（Rheumatoid Arthritis，RA)
ppt课件
1
讲授目的和要求
1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制
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内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
• RF：IgM型，非特异性抗体 • ACPA：包括AKA、APF、AFA、CCP、MCV 4.关节滑液 5.关节影像学检查 • X线检查：对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要 • 关节MRI：对早期诊断极有意义 • 关节超声 6.关节镜及针刺活检
内科学（第9版）
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 其敏感性为94%，特异性为89% 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 关节受累情况 血清学指标 滑膜炎持续时间 急性时相反应物
内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 女性患者约2~3倍于男性 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
内科学（第9版）
二、RA的临床表现
关节表现
晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 关节痛与压痛 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
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第三章
类风湿关节炎
重点难点
掌握 类风湿关节炎的临床表现、诊断标准与治疗原则和方法
熟悉 类风湿关节炎的病理特点
了解 类风湿关节炎的病因、发病机制
内科学（第9版）
（一）定义
一、概述
1.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病 基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终 可能导致关节畸形和功能丧失
内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗原则 早期、达标、个体化方案 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗药物 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
RA的关节畸形
内科学（第9版）
关节外表现
二、RA的临床表现
类风湿结节：约见于30~40%的病人，多RF阳性且病情活动，位于关节隆突部及受压部位皮 下
类风湿血管炎：长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA，发病率<1% 心脏受累：心包炎最常见
肺：肺间质病变最常见（30%），胸膜炎（10%）、肺内结节样改变（单发、多发、Caplan） 眼：继发干燥综合征 神经系统：神经受压（腕管综合征、跗管综合征）、手足麻木、多发单神经炎 血液系统：贫血、Felty综合征 肾脏：很少累及