多模式CT指导下急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓治疗

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急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展

㊃综述㊃通信作者:王剑锋,E m a i l :j f w a n g 06@a l i yu n .c o m 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展程学英,张大伟,程政平,王剑锋(大连医科大学附属大连市中心医院神经内科,辽宁大连116033) 摘要:静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中超早期治疗的首选方法,阿替普酶是目前经美国食品和药品管理局批准的唯一溶栓试剂,溶栓时间窗为0~3小时,有望将时间窗延长至4.5小时,甚至更长㊂新型溶栓剂包括替奈普酶和去氨普酶,去氨普酶对于大脑中动脉闭塞或血管狭窄程度较重患者的效果较好;替奈普酶比阿替普酶有更好的血管再灌注和改善神经功能作用㊂随着多模式影像技术的发展和联合治疗方法的探索,希望溶栓治疗能给更多患者带来获益㊂关键词:纤维蛋白溶解药;卒中;阿替普酶;替奈普酶;去氨普酶中图分类号:R 743.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)08-0724-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.08.019 随着我国人口的老龄化,缺血性脑卒中已经成为导致死亡和残疾的主要疾病之一,近年来发生率呈上升和低龄化的趋势,其发病率㊁致残率㊁病死率和复发率均较高,严重影响我国居民的身体健康和生活水平㊂随着对此疾病认识的加深及新技术材料的应用,此类疾病的治疗方法有所提高,但静脉溶栓治疗仍是急性缺血性脑卒中(a c u t e i s c h e m i c s t r o k e,A I S )超早期治疗的首选方法,现就近年来静脉溶栓治疗的进展做以概述和展望㊂1 静脉溶栓治疗发展史及溶栓时间窗变化早期曾有应用链激酶或尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的研究[1-2]㊂20世纪90年代中期所进行的一系列试验[3]得出应用链激酶进行溶栓治疗,症状性颅内出血风险明显增加,故链激酶禁用于急性脑梗死㊂目前尿激酶仍是我国常用的溶栓药物,我国国家九五攻关课题协作组针对急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗的研究证实:采用尿激酶作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗是有效的,该疗法相对比较安全[4]㊂将阿替普酶(a l t e p l a s e )作为溶栓制剂的研究起初是针对急性心肌梗死患者[5]㊂1995年发表的N I N D S -2(N a t i o n a l I n s t i t u t e o f N e u r o l o gi c a l D i s o r d e r s a n dS t r o k e)试验[6],奠定了阿替普酶治疗A I S 的地位,确定了应用指征,即发病3小时内的急性脑梗死,阿替普酶剂量为0.9m g /k g ,最大用量为90m g㊂与安慰剂相比,3个月远期预后明显改善,症状性颅内出血的发病率为6.4%㊂1996年,美国食品药品监督管理局基于此试验,批准了阿替普酶用于治疗A I S ㊂在1998年至2008年期间所进行的E C A S S -1/2/3(E u r o p e a nC o o p e r a t i v eA c u t eS t r o k e S t u d y )㊁A T L A N T I S -A /B (A l t e p l a s eT h r o m b o l ys i s f o r A c u t e N o n i n t e r v e n t i o n a l T h e r a p y i nI s c h e m i c S t r o k e )和E P I T H E T (E c h o p l a n a r I m a g i n gT h r o m b o l yt i cE v a l u a t i o nT r i a l )试验进一步评估了阿替普酶的安全性及有效性[7]㊂其中E C A S S -3的结果是阳性的㊂这项在欧洲进行的研究,纳入821例发病在3~4.5小时的A I S 患者,随机接受阿替普酶与安慰剂治疗㊂主要的终点为3个月时改良的R a n k i n 评分情况,将评分为0~1作为预后良好的指标,结果显示阿替普酶溶栓治疗是有效的[8]㊂因此,欧洲医疗机构在2011年批准了在发病3~4.5小时的时间窗内静脉应用阿替普酶治疗A I S ,但禁用于80岁以上的患者(因本试验没有纳入此类患者)[9]㊂2010年由L e e s 等[10]进行的一项荟萃分析,得出以下结论:发病3~4.5小时应用阿替普酶溶栓治疗是有效的,且治疗时间越早,患者获益越大,这一结论得到了加拿大研究阿替普酶机构的证实㊂2009年,美国心脏协会卒中委员会基于E C A S S -3试验的结论[8]㊁L e e s 等[10]进行的荟萃分析研究㊁S I T S -I S T R(S a f e I m p l e m e n t a t i o n o f T r e a t m e n t si n S t r o k e -I n t e r n a t i o n a l S t r o k e T h r o m b o l y s i s R e g i s t r y )试验[11]的成功注册,推荐经严格筛选,合适的患者可以在发病3~4.5小时进行阿替普酶溶栓治疗㊂但美国食品和药品管理局仍没有批准延长阿替普酶的应用时间,依旧限定在3小时内[12]㊂日本在2005年批准阿替普酶用于发病3小时以内的急性脑梗死患者,㊃427㊃‘临床荟萃“ 2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2017,V o l 32,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.使用剂量为0.6m g/k g[13],在2012年将阿替普酶静脉溶栓治疗的时间窗放宽到4.5小时㊂2016年新英格兰杂志发表的一篇研究[14],得出以下结论:针对亚洲人群,在4.5小时时间窗内,0.6m g/k g剂量的阿替普酶溶栓治疗疗效与常规剂量阿替普酶相当,但症状性颅内出血明显降低㊂2溶栓剂的特性溶栓剂的疗效与以下几点密切相关:对斑块的特异选择性,药物的半衰期,继发抑制纤溶酶原激活的作用,药物对血脑屏障以及脂质代谢的影响等㊂对斑块处纤维蛋白的选择特异性是决定溶栓剂安全性的最重要的药理学特性㊂对纤维蛋白的选择特异性越高,溶栓剂的特异性越好,全身性出血的风险就越小[15]㊂尿激酶和链激酶的纤维蛋白选择性较低,是临床试验中高出血风险的因素之一[15]㊂阿替普酶比尿激酶和链激酶的纤维蛋白选择性高,出血风险相对较低㊂而一些新型溶栓药物,如替奈普酶(t e n e c t e p l a s e)和去氨普酶(d e s m o t e p l a s e),有更高的纤维蛋白选择性,因此,会有较好的疗效,较低的出血风险[15]㊂溶栓剂的第二特性是药物的半衰期㊂阿替普酶的半衰期是4~8分钟,故需要先静脉注射部分药物然后静脉滴注余下药物,增加了出血风险及应用的繁琐性[16]㊂替奈普酶的半衰期为11~20分钟,去氨普酶的半衰期为138分钟,因此这两种药物只需单次注射给药即可,给药途径更简单㊂对于随后需要进行血管内介入治疗的患者,这种给药方式更便利㊂溶栓剂的第三个重要属性是继发诱导I型纤溶酶原激活抑制剂的作用,药物一旦到达斑块,上述激活作用会抵消部分溶栓作用㊂尿激酶和阿替普酶具有这种特性,去氨普酶㊁替奈普酶没有此特性,故这两种药物成为潜在的更有效的溶栓药物㊂溶栓剂的第四个特性是对血脑屏障的影响㊂通过血脑屏障的体外模型显示在缺血条件下,阿替普酶降低了血脑屏障的功能,而去氨普酶并没有出现此种情况[17]㊂溶栓剂在溶解斑块的同时不影响血脑屏障,是决定急性溶栓治疗的安全性的一个关键因素㊂这种安全性反映在两个方面:卒中后的脑水肿和出血转化,是阿替普酶的神经毒性的表现[18]㊂溶栓剂的第五个特性是对载脂蛋白A I的作用㊂载脂蛋白A I是高密度脂蛋白胆固醇的主要蛋白成分,具有抗动脉粥样硬化作用㊂有研究对38例进行静脉溶栓治疗的心肌梗死患者进行测试,其中19例患者接受阿替普酶治疗,19例接受替奈普酶治疗,均检测到这种脂质的保护作用的下降㊂尽管两种药物均引起载脂蛋白A I的下降,但数据显示替奈普酶组的这种作用较小,提示替奈普酶具有维持高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化的作用[15]㊂3新型溶栓剂的疗效探索阿替普酶作为溶栓剂具有一些局限性,促使人们寻找更好的新型溶栓试剂㊂但至今为止,还没有真正获批应用于急性脑梗死的新型溶栓制剂㊂基于较高的纤维蛋白特异性,更长的半衰期,替奈普酶和去氨普酶作为新型溶栓制剂正在受到越来越多的关注并进行了一系列研究[8,19]㊂这两种药物在溶解血栓时消耗纤维蛋白原和纤溶酶原的数量较阿替普酶少,不引起明显的凝血因子的减少,因此出血风险小[8]㊂去氨普酶比阿替普酶有更高的纤维蛋白特异性,具有长半衰期,对血脑屏障的通透性没有影响[17]㊂1999年开展了3个有关去氨普酶的临床试验(包括2个Ⅱ期临床试验,1个Ⅲ期临床试验),评估发病3~9小时的急性脑梗死患者应用去氨普酶进行溶栓治疗的有效性和安全性㊂2个Ⅱ期临床试验:D I A S1(D e s m o t e p l a s eI n A c u t e S t r o k e)[20]和D E D A S[21](D o s e E s c a l a t i o n o f D e s m o t e p l a s ef o r A c u t e I s c h e m i cS t r o k e)的结果均表明去氨普酶在改善再灌注及90天预后方面是有效的㊂去氨普酶的药物特性和Ⅱ期临床试验结果使人们对去氨普酶能延长A I S静脉溶栓治疗时间窗充满希望[22]㊂然而Ⅲ期临床研究D I A S2[22]的阴性结果为该药的前途蒙上一层阴影㊂这一试验虽然证实了去氨普酶的安全性,但并未得出其治疗有效性的结论㊂分析原因,与患者的选择有很大关系[22]㊂Ⅲ期临床试验所选择的卒中患者的症状相对较轻,使得90天随访时安慰剂组的有效率超好(46%)㊂而D I A S1试验中安慰剂组有效率仅为22%,D E D A S试验为25%[8]㊂其次,是由于没有严格掌握缺血半暗带的影像诊断标准,可能纳入了一些存在良性缺血的患者而影响了试验结果㊂在对D I A S2亚组数据分析中发现,对于大脑中动脉闭塞或血管狭窄程度较重的患者应用去氨普酶进行溶栓治疗,还是获益的[22]㊂随后又进行了2个Ⅲ期临床试验㊂一是2009年开始,在欧洲㊁亚洲和澳大利亚进行的D I A S3试验,入组880例发病在3~9小㊃527㊃‘临床荟萃“2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2017,V o l32,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.时的急性脑梗死患者,去氨普酶的剂量为90μg/k g一次性静脉注射[23]㊂2015年公布的试验结果显示:与安慰剂相比,去氨普酶静脉溶栓治疗并没有明显改善缺血性脑卒中患者90天时的神经功能,但验证了去氨普酶在平均溶栓时间窗为7.0小时应用的安全性[24]㊂另一个Ⅲ期临床试验D I A S4,是2011年在美国进行的,但由于D I A S3试验的阴性结果,使得D I A S4在当时设计的方案下不太可能达到预期主要终点而提前结束了㊂替奈普酶是组织型纤溶酶原激活剂(t-P A)的多点变异体,与阿替普酶相比,半衰期更长,纤维蛋白特异性增加14倍,纤维蛋白结合率明显增加,血管再通更迅速,实验模型显示较阿替普酶溶栓效力强3倍㊂可单次静脉注射给药,使溶栓治疗的操作更简便,血管再通更迅速,对形成较久的血栓溶解能力更强[25]㊂这些特性使替奈普酶成为更有效㊁更安全的溶栓药物㊂2005年H a l e y等[26]研究表明在急性脑梗死患者一次性静推0.4m g/k g的替奈普酶是安全有效的㊂两个前瞻性㊁随机㊁开放标签㊁盲法终点评估(P R O B E法)的临床试验对替奈普酶与阿替普酶在A I S的溶栓治疗效果进行了比较㊂第一个是2011年完成的一个小ⅡB期试验,75例在发病6小时内的患者随机接受0.1m g/k g㊁0.25m g/k g替奈普酶㊁或标准剂量的阿替普酶进行静脉溶栓治疗㊂主要终点为24小时出现再灌注的比例,以及24小时的N I H S S评分改善情况㊂次要终点为患者24小时血管再通情况和90天改良的R a n k i n评分改善情况㊂结果为主要㊁次要终点的指标均为阳性㊂这项研究还验证了0.25m g/k g剂量组的替奈普酶疗效优于0.1m g/k g剂量组,而且安全性没有明显的降低㊂另一个Ⅲ期临床T A S T E(T e n e c t e p l a s e v s A l t e p l a s e f o rS t r o k eT h r o m b o l y s i sE v a l u a t i o n)试验正在进行,进一步对比4.5小时时间窗内两种溶栓剂的疗效及安全性[27]㊂针对替奈普酶的Ⅲ期临床试验还有2014年开始进行的N O R-T E S T(N o r w e g i a n t e n e c t e p l a s e s t r o k e t r i a l)试验[28],此项研究是由挪威的霍克兰大学医院(H a u k e l a n d U n i v e r s i t y H o s p i t a l)发起的,纳入954例发病在0~4.5小时的患者,替奈普酶剂量为0.4m g/k g的剂量与标准剂量的阿替普酶相比较,并将那些不伴意识障碍,计划在发病6小时内进行血管内栓子切除术的病例包括在内㊂主要终点事件是90天改良的R a n k i n评分改善情况,次要终点是24小时N I H S S评分改善情况,以及24~26小时的血管再通情况㊂期待最终结果的发布㊂4多模式影像学发展对静脉溶栓的影响1995年,从N I N D S试验确定了3小时的静脉溶栓治疗时间窗以来,人们对急性脑梗死的早期识别已有所提高,但S a v e r等[29]做的一项包括100000患者研究的统计,表明仍有40%的患者到达急诊室的时间超过3小时㊂有资料显示,由于院前和院内各种因素的延误,使得波兰很多卒中中心的静脉溶栓率极少超过10%;荷兰2012年的全国平均静脉溶栓率仅为14.6%[30]㊂因此,如何延长静脉溶栓时间窗一直是个热点话题㊂近20年来,随着多模式影像学的发展,人们延长溶栓时间窗的设想有望获得成功㊂越来越多的证据[31]表明,所谓的溶栓时间窗与个体的病理生理情况并不十分一致,从而提出了缺血半暗带的概念㊂缺血半暗带定义为脑缺血后坏死周围的脑组织,其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平,但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平㊂半暗带处神经元处于电衰竭状态㊂这个区域可能有如下两种转归:如果无再灌注血流,可以转变为梗死核心区;如果及时得到再灌注,可以恢复正常㊂因此,及时进行溶栓治疗开通血管,使缺血半暗带区得到再灌注,挽救脑组织的研究一直是缺血性脑卒中急性期治疗的研究热点㊂人们试图通过影像学方法确定个体化的时间窗来指导溶栓治疗,目前已可以通过影像学来区分缺血核心区㊁缺血半暗带㊁良性缺血区㊂利用M R的弥散与灌注成像的不匹配㊁C T与C T灌注成像的不匹配来确定缺血半暗带[12]㊂许多临床试验应用多模式影像来筛选溶栓病例,判断预后,包括A T L A N T I S试验㊁E P I T H E T试验㊁E C A S S-1/2/3试验[15]㊂E P I T H E T[32]和D E F U S E(D i f f u s i o n a n d P e r f u s i o n I m a g i n gE v a l u a t i o n f o rU n d e r s t a n d i n g S t r o k eE v o l u t i o n)试验[33],表明随着多模式影像学的发展,发病在6小时以内的患者如果存在缺血半暗带,仍可进行静脉溶栓治疗㊂D I A S[20]㊁D E D A S[21]试验提示,尽管是在一个更迟的时间窗(3~9小时)内,基于灌注-弥散成像的不匹配理论来筛选的溶栓患者也可以得到良好的血流再灌注,有较好的临床效果㊂随着新型溶栓剂的研究,多模式影像技术的发展,有可能将静脉溶㊃627㊃‘临床荟萃“2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2017,V o l32,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.栓治疗的时间窗延长到6小时,甚至9小时㊂‘中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014“推荐[34],已超过静脉溶栓公认时间窗4.5小时的患者,可考虑多模式影像检查,测量核心梗死和缺血半暗带,以选择潜在的适合紧急再灌注治疗的患者㊂多模式影像不仅能有效指导发病3~6小时内脑梗死溶栓,且对扩大时间窗(>6小时)或卒中发作时间不明患者个体化溶栓也非常有效[35]㊂但时间就是大脑,需要争分夺秒缩短发病到应用溶栓剂的时间㊂目前要求D T N (d o o r-t o-n e e d l e)的时间应尽量控制在1小时以内,在有条件的地方甚至可以缩短到20分钟[36]㊂5溶栓治疗前景人们仍在为延长静脉溶栓时间窗㊁改进溶栓剂的疗效及安全性做着积极探索㊂随着多模式影像学及新材料㊁新技术的发展,更具有前景的急性脑卒中的治疗是将静脉溶栓与其他方法相结合,如机械取栓术㊂近期开展了一系列联合治疗的试验,包括M R C L E A N(M u l t i c e n t e rR a n d o m i z e d C l i n i c a lT r i a lo f E n d o v a s c u l a rT r e a t m e n t f o rA c u t e I s c h e m i cS t r o k e i n t h eN e t h e r l a n d s)和S W I F TP R I M E(S o l i t a i r eF R a sP r i m a r y T r e a t m e n t f o rA c u t e I s c h e m i cS t r o k e)㊁E S C A P E(E n d o v a s c u l a rT r e a t m e n tf o rS m a l lC o r e a n d P r o x i m a l O c c l u s i o n I s c h e m i c S t r o k e)㊁E X T E N D-I A(E x t e n d i n g t h e T i m e f o r T h r o m b o l y s i si n E m e r g e n c y N e u r o l o g i c a l D e f i c i t s I n t r a-A r t e r i a l)试验等㊂M R C L E A N试验在严格控制发病到血管开通时间㊁应用新一代的取栓装置㊁严格掌握适应证的前提下,基于中期分析的阳性结果而提前终止,结果显示静脉溶栓联合取栓术明显优于单一阿替普酶的静脉溶栓治疗[37]㊂替奈普酶或其他溶栓剂的动静脉联合治疗的疗效需要进一步验证㊂此外,与其他治疗方法相结合,包括GⅡB-Ⅲa 抑制剂,超声溶栓,溶栓与神经保护相联合,如低温治疗等㊂期待着溶栓治疗给更多的患者带来获益!参考文献:[1] T i l l e t t W S,J o h n s o n A J,M c C a r t y WR.T h ei n t r a v e n o u si n f u s i o n o f t h e s t r e p t o c o c c a l f i b r i n o l y t i c p r i n c i p l e(s t r e p t o k i n a s e)i n t o p a t i e n t s[J].JC l i n I n v e s t,1955,34(2):169-185.[2] F l e t c h e rA P,A l k j a e r s i g N,L e w i sM,e t a l.A p i l o t s t u d y o fu r o k i n a s e t h e r a p y i nc e r e b r a l i n f a r c t i o n[J].S t r o k e,1976,7(2):135-142.[3] T h r o m b o l y t i ct h e r a p y w i t h s t r e p t o k i n a s ei n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e:M u l t i c e n t e rA c u t e S t r o k eT r i a l–E u r o p e s t u d yg r o u p[J].NE n g l JM e d,1996,335(3):145-150.[4]国家九五攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志,2002,35(4):210-213. 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All Rights Reserved.i s c h a e m i c s t r o k e:h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e a n d f u t u r eo p p o r t u n i t i e s[J].C e r e b r o v a s cD i s,2013,35(4):313-319.[19]S c h e l l i n g e rP D,K o h r m a n n M.C u r r e n t a c u t e s t r o k e t r i a l s a n dt h e i r p o t e n t i a l i m p a c to nt h et h e r a p e u t i ct i m e w i n d o w[J].E x p e r tR e vN e u r o t h e r,2012,12(2):169-177.[20] H a c k eW,A l b e r sG,A l-R a w iY,e t a l.T h ed e s m o t e p l a s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e t r i a l(D I A S):a p h a s eⅡM R I-b a s e d9-h o u rw i n d o wa c u t e s t r o k e t h r o m b o l y s i s t r i a lw i t h i n t r a v e n o u sd e s m o t e p l a s e[J].S t r o k e,2005,36(1):66-73.[21] F u r l a n A J,E y d i n g D,A l b e r sGW,e t a l.D o s ee s c a l a t i o no fd e s m o t e p l a s e f o r a c u t e i s c h e m i c s t r o k e(D E D A S):e v i d e n c e o fs a f e t y a n de f f i c a c y3t o9ha f t e rs t r o k eo n s e t[J].S t r o k e, 2006,37(5):1227-1231.[22] H a c k e W,F u r l a n A J,A l-R a w i Y,e t a l.I n t r a v e n o u sd e s m o t e p l a s e i n p a t i e n t sw i t ha c u t e i s c h a e m i cs t r o k es e l e c t e db y M R I p e r f u s i o n-d i f f u s i o nw e i g h t e d i m a g i n g o r p e r f u s i o nC T(D I A S-2):a p r o s p e c t i v e,r a n d o m i s e d,d o u b l e-b l i n d,p l a c e b o-c o n t r o l l ed s t u d y[J].L a n ce tN e u r o l,2009,8(2):141-150.[23] K u mm e rK R,A l b e r sGW,M o r i E.T h e d e s m o t e p l a s e i n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e(D I A S)c l i n i c a lt r i a l p r o g r a m[J].I n t JS t r o k e,2012,7(7):589-596.[24] G r e g o r y WA,Rüd i g e r V K,T h o m a s T,e ta l.S a f e t y a n de f f i c a c y o f d e s m o t e p l a s e g i v e n3-9ha f t e r i s c h a e m i cs t r o k e i np a t i e n t sw i t ho c c l u s i o n o r h i g h-g r a d e s t e n o s i s i nm a j o r c e r e b r a la r t e r i e s(D I A S-3):a d o ub l e-b l i n d,r a n d o m i s e d,p l ac e b o-c o n t r o l l ed p h a s e3t r i a l[J].L a n ce tN e u r o l,2015,14(6):575-584.[25] M i l l췍n M,D췍v a l o sA.C l i n i c a l i n v e s t i g a t i o n o f d e s m o t e p l a s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e:r a t i o n a l ea n d p r o g r e s s[J].C l i nI n v e s tM e d,2011,1(9):1279-1289.[26] H a l e y E CJ r,L y d e nP D,J o h n s t o n K C,e ta l.A p i l o td o s e-e s c a l a t i o ns af e t y s t u d y o f t e n e c t e p l a s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].S t r o k e,2005,36(3):607-612.[27] L i e b e s k i n dD S,S a n o s s i a nN.H o ww e l l d o b l o o d f l o w i m a g i n ga n dc o l l a t e r a l s o n a n g i o g r a p h y p r e d i c tb r a i n a tr i s k[J].N e u r o l o g y,2012,79(13)(s u p p l1):S105-S109. 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急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗

❖4.如符合溶栓条件，即可溶栓治疗
适应症
❖1.年龄18-80岁 ❖2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶） ❖3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重
（NIHSS 4-22分） ❖4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像
学改变 ❖5.患者或家属签署知情同意书
禁忌症
❖1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层
急性缺血性卒中合并小到中等（<10mm）未破裂动脉瘤，静脉溶栓是合理的（Ⅱ，C），> 10mm，不推荐
颈动脉颅外段夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理的；颅动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓的安全性和有效性不确定
主动脉夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓
声明
以上内容主要来自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，未尽事宜，请参阅指南
谢谢！
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
溶栓药物与方法
❖国外相关指南只有发病3-4.5小时内的rtPA溶栓治疗，我国指南除此以外，还有6小时内尿激酶溶栓治疗
❖(1)对脑梗死发病4.5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉应用，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注 1h
既往3月内的卒中，溶栓可能是有害的（Ⅲ，B）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——活动性内出血及不可压迫部位穿刺
消化道/泌尿系出血病史（<21天）患者，静脉溶栓导致出血风险低，可以考虑静脉溶栓（Ⅱ，C）
消化道恶性肿瘤或出血病史（<21天）患者，静脉溶栓导致出血风险高，静脉溶栓可能有害（Ⅲ，C）

急性缺血性卒中静脉溶栓决策的影响因素

急性缺血性卒中静脉溶栓决策的影响因素黄镪;马青峰;冯娟;张冬冬;常红;武剑【摘要】目的探讨静脉注射阿替普酶溶栓治疗在急性缺血性卒中临床实践中应用的影响因素.方法回顾性连续纳入2011年4月至2014年4月首都医科大学宣武医院神经内科收治的急性缺血性卒中患者1 068例,均为发病12h内.其中资料不全(7例)、存在绝对禁忌证(465例)者被排除,最终有596例无绝对禁忌证的静脉溶栓候选者被纳入研究.以有无进行静脉溶栓治疗为终点事件,根据是否采用阿替普酶静脉溶栓治疗将静脉溶栓候选者分为治疗组(133例)和对照组(463例).比较两组年龄、性别、发病至入院时间(OTD)、发病日期、多模式影像检查和卒中美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分等的差异,分析年龄、性别、OTD和基线NIHSS评分对静脉溶栓决策的影响.静脉溶栓的绝对禁忌证包括OTD超过6h、卒中模拟病、影像学证据提示的出血性卒中、未获得患者及家属知情同意等.结果小卒中及症状快速恢复卒中(MRIS)是静脉溶栓候选者中最常见的相对禁忌证[47.5％ (283/596)],其次为发病至评估结束时间超过4.5 h[34.7％(207/596)].治疗组NIHSS评分高于对照组,OTD低于对照组,MRIS比例低于对照组,多模式CT检查比例高于对照组,组间差异均有统计学意义[NIHSS评分:9.0(5.5,12.0)分比2.0(1.0,5.0)分;OTD:120(74,170) min比210(120,285) min;MRIS:12.0％(16/133)比61.1％(283/463);多模式CT检查:33.1％ (44/133)比21.8％(101/463),均P＜0.01];两组间年龄、性别及工作日发病的差异均无统计学意义(均P ＞0.05).以有无静脉溶栓治疗为终点指标的Logistic回归分析结果显示,年龄及OTD与静脉溶栓治疗决策呈负相关(OR=0.97,95％ CI:0.95 ～0.99,P＜0.05;OR =0.99,95％ CI:0.98 ～0.99,P＜0.01),基线NIHSS评分及多模式CT检查与静脉溶栓治疗决策呈正相关(OR=1.24,95％ CI:1.17～1.31,P＜0.01;OR=17.55,95％ CI:4.28 ～71.88,P＜0.01).结论 MRIS及发病至评估结束时间延误是急性缺血性卒中排除溶栓治疗的最主要原因,多模式CT影像和较重的基线卒中程度是促进静脉溶栓临床决策的正性影响因素.【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2016(013)001【总页数】5页(P13-16,28)【关键词】卒中;缺血性卒中;阿替普酶;静脉溶栓【作者】黄镪;马青峰;冯娟;张冬冬;常红;武剑【作者单位】北京市石景山医院神经内科;100053 北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053 北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053 北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053 北京,首都医科大学宣武医院护理部;北京清华长庚医院神经内科【正文语种】中文静脉注射阿替普酶溶栓具有增加出血并发症(主要为脑出血)及死亡的风险[1]，但仍为治疗急性缺血性卒中的首选治疗方法[2-4]，国内尚未广泛应用[5]。

《急性脑卒中多层螺旋CT检查技术专家共识》(2020)要点

《急性脑卒中多层螺旋CT检查技术专家共识》（2020）要点脑卒中是临床常见的脑血管疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

其中，急性缺血性脑卒中具有高患病率、高致残率和高病死率等特点，是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中总数的69.6%～70.8%。

一、急性脑卒中CT检查技术概述脑卒中多模式CT检查包括头颅CT平扫、头颅CT灌注、头颈部CT血管成像（CTA）在内的“一站式”影像检查。

（一）CT平扫CT平扫虽然对急性缺血性卒中的敏感性较差，早期发现率仅有52%～65%，但其可准确识别颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如颅内肿瘤），以及为早期判断脑缺血和对治疗的预后评估提供重要信息，仍是疑似脑卒中受检者首选的影像学检查方法。

（二）CT灌注CT灌注是一种快速、准确、多参数、操作简便的影像学功能检查方法。

其主要参数包括脑血容量（CBV），为通过一定脑组织的血流量，单位为每100g脑组织的血液容量；脑血流量（CBF），为单位时间内通过一定大脑组织的血液量，每100g脑组织每分钟的血液通过量；平均通过时间（MTT），为血液通过一定大脑组织的平均时间；达峰时间（TTP），对比剂在脑组织的特定区域达到最大密度所需的时间，后两者时间都以s为单位。

CT灌注目前主要应用于急性及超急性缺血性脑卒中检查，对于评价脑卒中受检者的病变范围、侧支循环、脑灌注和代谢信息，具有重要的临床价值。

CT平扫对CT设备的要求不高，使用广泛，能快速鉴别脑卒中类型，为后续检查提供依据。

（三）头颈部CTA头颈部CTA是目前诊断头颈部血管病变、观察血管解剖和血管病变以外其他疾病血供来源的重要影像学方法，可提供有关血管的形态、闭塞部位及范围、侧支循环等信息。

颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导治疗方法的选择。

头颈部 CTA 是血管再通及预后的重要判断因素，在条件许可的情况下，脑卒中受检者应尽量行头颈部CTA。

二、检查前准备（一）适应证与禁忌证1. CT平扫适应证：急性脑卒中临床症状，符合下列条件者：（1）快速确认受检者卒中类型；（2）发病4.5h内已完成静脉溶栓治疗的受检者；（3）选择常规治疗的受检者。

多模式影像评估指导静脉溶栓的研究进展

医海探航46edical areaM■文张圣楼敏多模式影像评估指导静脉溶栓的研究进展卒中位居我国居民致死致残病因首位，其中缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占患病人群的80%。

在时间窗内达到缺血组织的有效复灌是成功治疗AIS 的关键，其中静脉溶栓的有效性和安全性最为肯定。

目前，国内外报道的rt-PA 静脉溶栓率在1.6%～20.0%，提示全球范围内大多数地区的静脉溶栓率仍低，因此合理筛选静脉溶栓可获益人群是提高静脉溶栓率的突破点。

研究显示，在发病4.5小时内静脉溶栓的患者中，通过多模式影像获取的核心梗死体积以及侧支水平对远期预后的预测能力要优于发病到溶栓时间、基线NIHSS 评分以及年龄，揭示了溶栓前评估“组织窗”的有效性。

一项针对弥散和灌注成像评估脑卒中临床试验(the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution，DEFUSE)和磁共振平面回波序列溶栓评估研究(The echoplanar imaging thrombolytic evaluation trial，EPITHET)的事后分析显示，rt-PA 静脉溶栓对发病3h ～6h 且达到影像不匹配者的梗死体积进展以及缺血脑组织的复灌程度有明显改善。

最新的前瞻性研究对发病4.5h ～24.0h 的AIS 患者进行多模式影像学评估发现，与未达到不匹配或达到不匹配但未溶栓的患者相比，达到不匹配且接受替奈普酶静脉溶栓者的缺血半暗带挽救量更高，安全性则无差异。

因此，应用多模式影像或可突破“时间窗”对静脉溶栓应用的限制，成为合理化筛选静脉溶栓获益人群及提高溶栓率的有效方法。

一、缺血半暗带与梗死核心区利用灌注影像识别缺血半暗带来指导静脉溶栓治疗是基于缺血半暗带理论的临床验证，因此早期灌注影像在卒中领域的研究内容主要集中在如何准确识别缺血半暗带和核心梗死区。

多模式CT指导下rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理研究

服阿司匹林１０ｍｇｄ０／。３护理配合
３１溶栓前护理．
的常用溶栓药物 … 。根据２１最新的脑血管病治疗指００年
南，目前急性脑梗死患者的溶栓时间窗由３ｈ扩大为４５．ｈ。近年来，多模式ＣＴ技术较广泛的应用于指导溶栓治疗，包括ＣＴ平扫、Ｔ灌注成像、Ｔ血管成像。ＣＣＣＴ平扫可识别出血和陈旧性梗死灶，ＴＣＰ则能评价缺血脑组织的部位、
２治疗方法
告医生计算用量，待家属充分知情同意情况后开封配药。
３２溶栓中护理．
根据中国脑血管病治疗指南推荐，静脉给予ｒ— Ａ０９ｔＰ．ｍ／ｇ将总剂量的１％静脉注射，ｇｋ，０余下９％加入０９Ｎ０．％Ｓ１０ｍ滴注，０ｌ输液泵控速１ｈ滴完，溶栓后２４ｈ复查头颅ＣＴ了解有无脑出血，病情恶化者随时复查脑部Ｃ。２Ｔ４ｈ后口
①启动绿色通道，据医护排班设溶栓护理小组配合急根诊护士负责患者绿色通道救治；院已经建立完善的溶栓绿我色通道，经科也建立了规范的溶栓处理流程，者由急诊神患入院一内科医生接诊一神经科会诊一静脉采血一病情告知
一
范围和严重程度，ＣＡ可定位责任血管。三者的联合应而Ｔ
现代医院２１年９月第１卷第９期０１１
专业技术篇
ＭｏｅｎＨｓｉｌｅ０１Ｖｌ１Ｎｄｒｏｐｔｐ２１ｏ１ｏａＳ９

ASPECT评分在急性缺血性脑卒中临床应用中的研究进展

ASPECT评分在急性缺血性脑卒中临床应用中的研究进展卫雪敏;高成金【期刊名称】《上海交通大学学报:医学版》【年(卷),期】2022(42)7【摘要】急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)以高致残率、高致死率为特征,如何快速准确地诊断和选择恰当的治疗方式是诊治的关键。

AIS患者病情的严重程度主要取决于脑组织早期缺血性改变(early ischemic change,EIC)的位置和病灶的大小,因此结合影像学检查对患者病情进行评估十分必要。

Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECT评分)是一个总分为10分的影像组学评分系统,以准确、简单的方式来评价脑卒中患者大脑中动脉供血区域EIC,从影像学角度量化患者的病情严重程度,帮助临床医师进行医疗决策。

ASPECT评分不仅被广泛地应用于预测脑卒中患者的预后情况,也被用于识别接受血管内治疗获益的人群,及评估患者进行血管内治疗的风险。

目前结合多模式影像学的ASPECT评分也用于预测缺血性病灶核心体积以及预测预后。

近年来随着人工智能的发展,出现了基于机器学习的自动化ASPECT评分方法。

该文对ASPECT评分方法及其在AIS治疗和预后预测中的价值、多模式ASPECT评分、与人工智能相结合的自动化ASPECT评分的应用进行综述。

【总页数】6页(P919-924)【作者】卫雪敏;高成金【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院急诊科【正文语种】中文【中图分类】R743.3【相关文献】1.CT灌注成像ASPECTS在急性缺血性脑卒中溶栓再通中的应用2.A2DS2评分在预测急性缺血性脑卒中r相关性肺炎中的应用3.毛细血管指数评分在CTA评估急性缺血性脑卒中侧支循环和预后中的应用4.心房颤动鉴别评分在急性缺血性脑卒中患者心房颤动筛查中的应用5.不同时间窗急性缺血性脑卒中患者及不同药物在静脉溶栓治疗中的临床应用推荐:2021版《欧洲卒中组织急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南》解读因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 急性缺血性脑卒中概述 • 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗 • 急性缺血性脑卒中护理 • 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理配合
目录
• 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理研究进展
01
急性缺血性脑卒中概述
定义与分类
定义
并发症处理
一旦出现并发症，如出血、感染等，应立即报告医生并采取相应的处理措施，确保患者的安全。
康复护理与心理支持
康复护理
根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练、认知康复等，促进患者康复。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗和康复。
利进行。
溶栓后的护理评估与记录
评估治疗效果
根据医生要求，评估溶栓治疗效果，记录相关指标。
观察并发症
密切观察患者是否出现出血、过敏等并发症，及时处理并报告医生。
健康教育
向患者及家属介绍溶栓后的注意事项，指导患者保持良好的生活习惯和饮食结构。
定期随访
定期对患者进行随访，了解患者的恢复情况，提供必要的护
。
溶栓过程中的护理要点
01
02
03
04
监测生命体征
在溶栓过程中，密切监测患者的生命体征，包括心率、呼吸
、血压等。
观察病情变化
注意观察患者意识状态、言语表达及肢体活动情况，及时发
现并处理异常情况。
记录护理记录
详细记录溶栓过程中的护理情况，包括患者的反应、用药情
况等。
配合医生操作
在溶栓过程中，配合医生进行必要的操作，确保溶栓治疗顺

分析多时相CTA测定急性缺血性脑卒中患者侧支循环状况对患者静脉溶栓后的预后效果影响

分析多时相CTA 测定急性缺血性脑卒中患者侧支循环状况对患者静脉溶栓后的预后效果影响龙菲龙菲，，李正标李正标，，高云龙南京市六合区人民医院放射科，江苏南京 211500摘要目的分析多时相CT 血管成像（computer tomography angiography ， CTA ）测定急性缺血性脑卒中患者侧支循环状况对患者静脉溶栓后的预后效果影响。

方法回顾性选取2021年1月—2022年8月南京市六合区人民医院收治的急性缺血性脑卒中溶栓治疗患者84例为研究对象，按照多时相CTA 检查结果将其分为侧支良好组48例和侧支不良组36例。

对比两组溶栓后 24 h 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS 评分）、30 d 病死率、90 dmRS 评分以及症状性脑出血发生率。

结果溶栓后24 h 两组NIHSS 评分均低于入院时，且侧支良好组低于侧支不良组，差异有统计学意义（P <0.05）。

侧支良好组90 d 预后良好率高于侧支不良组，症状性脑出血发生率低于侧支不良组，差异有统计学意义（P <0.05）。

侧支良好组ASPECTS 评分高于侧支不良组，90 d mRS 评分低于侧支不良组，差异有统计学意义（P <0.05）。

采用Spearman 分析，ASPECTS 与MRS 呈负相关性（r =-0.671，P <0.05）。

结论通过多时相CTA 测定急性缺血性脑卒中患者侧支循环状况，可为患者静脉溶栓效果提供一定指导意义。

关键词多时相CTA ；侧支循环；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；预后评估中图分类号 R 445 文献标志码 Adoi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.04.01Analysis of the Influence of Multi-phase CTA on the Prognosis of Patients with Acute Ischemic Stroke in Patients with Collateral Circulation after Intravenous ThrombolysisLONG Fei, LI Zhengbiao, GAO YunlongDepartment of Radiology, Liuhe District People's Hospital, Nanjing, Jiangsu Province, 211500 ChinaAbstract Objective Multi-temporal CT angiography (CTA) was used to determine the influence of collateral circulation on the prognosis of pa⁃tients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. Methods A total of 84 patients with acute ischemic stroke treated with throm⁃bolysis in Liuhe District People's Hospital of Nanjing from January 2021 to August 2022 were retrospectively selected as the study objects. According to the results of multi-temporal CTA examination, they were divided into 48 patients with good collateral and 36 patients with bad collateral. National Institutes of Health Neurological deficit Score (NIHSS score) at 24 h after thrombolysis, mortality at 30 d, 90 dmRS score and incidence of symptomatic cerebral hemorrhage were compared between the two groups. Results 24 h after thrombolysis, the NIHSS score of both groups was lower than that of admission, and the good collateral was lower than that of bad collateral, and the difference was statisti⁃cally significant (P <0.05). The good prognosis rate at 90 days in good collateral group was higher than that in bad collateral group, and the in⁃cidence of symptomatic cerebral hemorrhage was lower than that in bad collateral group, and the difference was statistically significant (P <0.05). The ASPECTS score of good collateral group was higher than that of poor collateral group, and the mRS Score at 90 days was lower than that of poor collateral group, and the difference was statistically significant (P <0.05). Spearman analysis showed that ASPECTS were nega⁃* 论著 *收稿日期：2023-02-03；修回日期：2023-02-23作者简介：龙菲（1988-），女，本科，主治医师，研究方向为放射科诊断。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗护理新进展

个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理计划，提供更加精准的护理服务。
康复护理
加强康复护理的培训和实践，提高康复护理的专业性和效果，促进患者的全面康复。
跨学科护理合作的深化与拓展
加强与其他学科的合作
与医生、药师、营养师等其他学科的专业人士建立紧密的合作关系，共同制定治疗方案和护理计划。
拓展合作领域
将护理合作拓展到社区、家庭、养老院等更多领域，为患者提供更加全面的护理服务。
建立合作机制
建立完善的合作机制和流程，明确各方的职责和分工，确保跨学科合作的顺利进行。
05
CHAPTER
结论
对当前护理实践的总结与评价
护理实践总结
近年来，急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理实践取得了显著进展，包括早期识别、快速评估、及时救治等方面的优化。
THANKS
谢谢
加强护理人员对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗相关知识和技能的培训，提高护理质量。
跨学科沟通与协作
建立有效的沟通机制和协作流程，确保患者得到及时、准确、全面的护理。
基于循证医学的护理实践指南的制定与实施
循证护理实践
根据最新的循证医学证据，制定急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗护理实践指南。
指南推广与实施
护理实践评价
现有的护理实践在提高患者救治成功率、降低并发症发生率等方面发挥了重要作用，但仍存在一些挑战和改进空间。
对未来护理发展的建议与展望
建议
加强多学科协作，提高护理人员专业水平，加强患者及家属教育，完善护理流程和规范。
展望
随着医学技术的不断进步，急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理将更加科学、规范和专业，为患者提供更加全面、高效的护理服务。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗案例分析DNT延误的影响因素

·45·由于我国人口老龄化社会的逐步形成，脑卒中在我国发生率极高；急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型[1]。

缺血性脑卒中是由各种原因导致的局部脑组织缺血引起的神经功能障碍，起病急，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点；其中70%-80%脑卒中患者因为残疾不能生活自理，给患者家庭和社会带来沉重负担。

针对急性缺血性脑卒中的治疗，主要包括溶解血栓、改善血液流变学、开启侧支循环三条途径。

有研究发现阿替普酶用于发病在3小时内治疗缺血性脑卒中具有较高的安全性及有效性[2]；2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，对于符合静脉溶栓适应证的患者应遵循静脉阿替普酶溶栓优先的原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法[1]。

由于溶栓治疗时间窗窄，美国卒中学会建议急性缺血性脑卒中从急诊就诊到开始溶栓应争取在60min内完成，应尽量缩短进院至溶栓治疗开始时间（Door-to-needle…time,DNT），若DNT>60min 被认为是院内延迟[3]。

本研究从静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中案例分析DNT延误的影响因素，总结减少DNT延误的方法。

1研究对象和方法1.1…研究对象广州医科大学附属第五医院神经内科自2019年10月-2020年10月采用阿替普酶进行静脉溶栓治疗的18例急性缺血性脑卒中患者。

纳入标准为符合溶栓适应证：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状，症状出现<4.5小时，年龄>18岁，患者或家属签署静脉溶栓治疗知情同意书。

排除标准：有溶栓禁忌证[1]或签署不同意静脉溶栓治疗知情告知书。

1.2…方法1.2.1…数据收集收集符合所有研究对象的年龄、性别、是否为我院首诊、DNT 情况、开展溶栓谈话时间、溶栓地点、治疗前后NIHSS评分、溶栓治疗效果、溶栓治疗后并发症等资料进行回顾性分析。

1.2.2…溶栓治疗方案符合静脉溶栓治疗适应证并签字同意静脉溶栓治疗的18例患者，按指南推荐根据患者体重给予0.9mg/kg的阿替普酶进行溶栓治疗，最大剂量不超过90mg；首先静脉推注用药总剂量的10%，剩余的90%药物在60min内均匀静脉滴入。

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗

V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS
评分9分。
入院后 24h 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力III-级，左下肢肌力III+，右侧肢体肌
力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。
3
4.5－9H多模式CT指导下的
扩大时间窗溶栓
入选标准
（1）发病时间窗在4.5-9小时内（2）符合时间窗内静脉溶栓治疗的适应症，无禁忌症（3）累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大直径>2cm. （4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配区域 >=20%
排除标准
(1) CTA－SI >1/3供血区；
入院时脑CT
诊断
1. 心源性脑栓塞（右侧大脑半球） 2. 先天性心脏病房间隔缺损重度肺动脉高压
治疗
经评估起病在3h左右，有静脉溶栓适应症，无禁忌症。
予rt-PA 0.9mg/Kg 静脉溶栓治疗。
入院后 2h 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力I级，左下肢肌力III-，右侧肢体肌力
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员）（6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察；（2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查同时补交费，作好其他等待检查病人的工作，做多模式 CT可提前或协助CT室建立肘静脉或股静脉通路。（3）进一步与家属沟通，了解有无溶栓禁忌症及患者经济状

总局关于发布急性缺血性脑卒中治疗药物临床试验技术指导原则附件

—— 4 —
暗带概念。是否存在缺血半暗带及其范围，和已经梗死组织的比例关系等是入选标准、排除标准和剔除标准考虑的要点。多模式 MRI+CT 影像学的技术可大致估计缺血半暗带脑组织的范围。
7.合并症对受试人群中存在的可能影响脑卒中病情评价的合并疾病应进行慎重鉴别。应对脑卒中前已存在的疾病进行评估，并采取措施对脑卒中相关的残疾与痴呆、跛行或骨关节炎等导致的其他重叠残疾进行鉴别。应记录可对脑卒中结局产生影响的伴随疾病（例如：发热、高血糖症、低血压和房颤等）。在脑卒中发生前不能独立从事日常生活活动的患者不推荐入选确证性试验。（二）试验设计脑卒中临床试验多采用随机、盲法、平行对照试验设计，如为溶栓药物，可以进行阳性对照的非劣效性试验设计，但若为神经保护等其他类药物，建议采用（如安慰剂对照的）优效性试验设计。如进行新复方制剂或者联合用药的评价，也可以考虑进行析因设计，对每种药物单独治疗及联合治疗均进行研究。加载试验是在一种已有的治疗（如溶栓治疗）基础上添加新的治疗。（三）对照的设置试验应选择合适的对照组，包括安慰剂对照、阳性药物对照或受试药物不同剂量组间的对照。选择非劣效性试验的阳性对照药物要谨慎，其一般选择原则为，一个合适的阳性对照，应当是普遍应用的，其疗效已经由设计良好的优效性试验的数据确认并定量，并可以在新的阳性对照试验中保持其原有的疗效。为此，
（四）基础治疗脑卒中的临床治疗是长期的综合治疗，溶栓或神经保护药物治疗等仅是其治疗的一部分，药物临床试验可以在适当基础治疗的情况下进行，但应当尽量控制基础治疗对试验药物有效性和安全性评价的影响，并应该注意基础治疗与试验药物的临床定位和作用特点的相关性，避免使用与试验药物相似作用机制的药物。基础治疗的使用不当可能导致偏倚。为避免偏倚，对所有受试者应保证试验用药前、用药期间以及用药后的访视期间所有基础治疗（包括药物治疗和康复措施）的标准化，并做到组间的一致性和可比性。同时，在多中心临床试验中还应注意各试验中心基础治疗和措施的一致性。（五）有效性终点有效性终点指标必须是明确的、可评估的、一致性高、客观的和公认的。改善血流和神经保护治疗（及其他机制治疗如免疫、抗炎等）临床试验的主要目的是促进神经功能恢复，并改善受试

多模式CT指导下rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理研究

多模式CT指导下rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理研究邹志军
【期刊名称】《现代医院》
【年(卷),期】2011(011)009
【摘要】@@ 静脉溶栓是治疗急性脑梗死最重要的方法之一,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前治疗急性缺血性卒中的常用溶栓药物[1].根据2010年最新的脑血管病治疗指南,目前急性脑梗死患者的溶栓时间窗由3 h扩大为4.5 h[2].近年来,多模式CT技术较广泛的应用于指导溶栓治疗,包括CT平扫、CT灌注成像、CT 血管成像.CT平扫可识别出血和陈旧性梗死灶,CTP则能评价缺血脑组织的部位、范围和严重程度,而CTA可定位责任血管.
【总页数】3页(P68-70)
【作者】邹志军
【作者单位】广州市第一人民医院,广东广州,510180
【正文语种】中文
【相关文献】
1.发病3～9h内的急性脑梗死患者应用多模式CT指导下静脉rt-PA溶栓治疗效果研究 [J], 王斌
2.发病3~9h内的急性脑梗死患者应用多模式CT指导下静脉rt-PA溶栓治疗效果研究 [J], 王斌
3.多模式CT指导下rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理效果分析 [J], 赵媛
4.多模式CT指导下rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的
护理效果分析 [J], 赵媛
5.多模式CT与CT平扫指导下静脉溶栓治疗急性脑梗死的随机对照研究 [J], 游长金;崔俐莉
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急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓

4 康复和长期效果的研究
研究静脉溶栓治疗后的长期康复效果和生存质量。
采取措施预防并发症，并及时处理可能出现的并发症。
静脉溶栓后的护理和康复
护理
提供密切的监护和护理，确保患者的安全和舒适。
康复
制定个性化的康复计划，帮助患者恢复功能和改善生活质量。
心理支持
提供心理支持和心理康复，帮助患者应对脑卒中带来的心理压力。
静脉溶栓栓再堵塞风险 • 药物过敏反应
急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓
了解什么是急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓，以及这种治疗方法的定义和现有的方法。
静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症
适应症
适用于急性缺血性脑卒中患者，在早期发病（4.5小时内）且没有禁忌症的情况下。
禁忌症
禁忌症包括出血性脑卒中、血小板减少症、凝血功能障碍等。
限制因素
年龄、既往病史、病情严重程度等因素也需要考虑。
静脉溶栓治疗的过程和注意事项
1
评估和筛选
对患者进行严格的评估和筛选，确保溶
药物选择和给药
2
栓治疗的安全性和有效性。
选择合适的溶栓药物，并按照严格的给
药方案进行给药。
3
监测和观察
密切监测患者的病情变化和溶栓治疗的
并发症预防和处理
4
效果，及时进行调整。
优势
• 恢复血流 • 减少神经功能损伤 • 提高患者生活质量
研究与新的发展方向
1 早期治疗窗口的延长
通过新的溶栓药物和技术，延长急性缺血性脑卒中的治疗窗口。
2 治疗策略的个性化
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗策略，提高溶栓治疗的成功率。
3 新型药物的研发

急性脑梗死患者多模式CT指导下静脉溶栓22例护理

择性溶栓药，是目前美国及世界各地唯一被正式接受的超
Hale Waihona Puke 口角歪斜等，出现精神紧张、焦虑、烦躁，护士多关心患
者，予病情解释及安慰，解除患者的心理压力，使其积极
早期溶栓治疗药物。美国国立神经病与集中研究所（ＮＩＮＤＳ）关于ｒｔｐＡ静脉溶栓治疗早期急性脑梗死的研究报告，发病３小时内，无禁忌证患者使用ｒｔｐＡ０．９ｍｇ／ｋｇ进行溶栓治疗，可显著改善患者的预后。我科于２００９年１０
例，血尿１例，本组无死亡病例。
３护理
３．１溶栓前准备：接到有溶栓患者即将入院后，立即准备好病床单元，备好溶栓药物、输液泵、心电监护、抢救物
品、吸氧设备等，患者到达病房后，予平卧或半卧位，吸
氧，建立静脉通道，接心电监护进行仪监测心率，血压，呼吸，行ＮＩＨＨＳ评分。溶栓前正确采集血液样本：查血常规，血生化及凝血功能测定，以便严格掌握适应证与禁忌证。护士要熟练掌握采血、穿刺技术，避免反复穿刺。
３．２心理护理：急性脑梗死患者短时间出现偏瘫、失语、
很重要的临床价值 …。目前多数学者认为溶栓时间窗为３
～
６小时。而新的观念认为治疗时间窗内的患者如果无半
暗带存在则不能接受溶栓治疗，否则会增加出血危险。而即使发病时间超过６小时或发病时间不明的患者，仍可根据缺血半暗带大小给予溶栓治疗ｊ。ｒｔｐＡ属于第二代高选

急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗-标准流程

治疗后阶段
1. 护士职责 •每小时记录神经系统评估，如果发生变化则需更频繁 •按“治疗阶段”所述监测重要生命体征 •确保静脉的通畅，完成 tPA 治疗剂量 •为接班护士提供护理报告 •为卒中患者的家属/本人提供适当的卒中资料 2. 卒中小组医生的职责 •入院 24 小时按照 ICU /卒中单元监护标准进行监测； •建立 r-PA 静脉溶栓后标准医嘱； •治疗后 24-36 小时下医嘱进行常规头颅 CT 平扫（如神经功能恶化，应提前进行）； •监测生命体征，溶栓开始后每 15 分钟监测一次，持续 2 小时；每 30 分钟监测一次，持续 6 小时；每 1 个小时监测一次，持续 16 小时； •按照治疗方案 24 小时严格控制血压； •在进行吞咽评估之前禁食； •连续监测血氧饱和度，通过鼻导管或面罩保持 SaO2>95％； ••初始 24 小时内，不予抗血小板药物或抗凝剂（包括预防深部静脉血栓形成的肝素） •初始 24 小时内，不予留置尿管、鼻饲管、动脉置管或中心静脉导管，除非绝对必要； •出现任何神经系统功能急性恶化： t-PA 溶栓或其它纤溶酶原激活剂治疗后怀疑症状性出血： * 若 t-PA 未完成滴注应继续滴注，直到头颅 CT 确定存在明确出血 * 排除其他可能导致神经功能恶化或急性血液动力学不稳定的病因头颅 CT 证实症状性出血： *请神经外科会诊寻求适当的干预措施 *实验室检测项目：CBC、PT、PTT、血小板、纤维蛋白原和 D -二聚体 *如果纤维蛋白原<100mg/dL，给予冷凝聚血浆 0.15 U/kg（按最接近的整数计算）。如果 1 小时后仍出血，且纤维蛋白原水平仍<100mg/dL，再次给予相同剂量的冷凝聚血浆治疗。 * 必要时进行频繁的神经系统检查和快速升高颅内压的治疗 *其他选择或注意事项如果怀疑血小板功能障碍，可给予 4 单位血小板如果在 3 小时内已使用肝素： o 停止肝素滴注并给予硫酸鱼精蛋白，计算 3 小时接受治疗的肝素总剂量。 o 若在 30 分钟以内开始使用肝素，按每 100U 肝素给予 1 毫克鱼精蛋白。 o 若在 30 - 60 分钟内开始使用肝素，按每 100U 肝素给予 0.5-0.75 毫克鱼精蛋白。

多模式MRI指导下急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的效果分析

临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2018年第5卷第22期2018Vol.5No.2291多模式MRI 指导下急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的效果分析张瑞锋，刘新生（郑州市第一人民医院，河南郑州 450000）【摘要】目的探究多模式MRI 指导下急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的效果.方法选用我院2017年1月～2018年1月收治的急性缺血性脑卒中患者86例。

按照是否同意溶栓，将所有患者分为两组，同意溶栓组为观察组，不同意溶栓组为对照组，各43例。

观察组采用多模式MRI 指导下静脉溶栓治疗；对照组组采用常规治疗，。

观察对比两组NIHSS 评分。

结果两组患者治疗前NIHSS 评分无差异，差异有统计学意义（P ＞0.05）；治疗后12 h 、48 h 、15 d 观察组NIHSS 评分分别为（5.1±3.7）分、（5.9±4.3）分、（4.7±2.5）分，对照组为（7.1±5.3）分、（5.9±4.3）分、（4.7±2.5）分，观察组NIHSS 分数比对照组低，存在统计学差异，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

结论多模式MRI 指导下对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓，能够降低患者神经损伤。

【关键词】多模式MRI ；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.022.91.02针对急性缺血性脑卒中患者的临床治疗，常常通过静脉给予重组组织性纤溶酶原激活剂进行治疗[1]。

这种药物能够疏通患者血管，保证治疗效果。

但是在具体使用中，存在一定的缺陷。

通过多模式核磁共振能够准确判断溶栓时间及效果，降低治疗风险。

故此本文选取43例患者，对其进行静脉溶栓治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选用我院2017年1月～2018年1月收治的急性缺血性脑卒中患者86例，随机分为两组，开展本次研究。

多模式CT指导下急性脑梗死患者动脉溶栓与静脉溶栓的对比

多模式CT指导下急性脑梗死患者动脉溶栓与静脉溶栓的对比目的：探讨多模式CT指导下急性脑梗死患者动脉溶栓与静脉溶栓的疗效对比。

方法：收集笔者所在医院颈动脉系统急性脑梗死患者85例，随机分为动脉溶栓组40例和静脉溶栓组45例，记录溶栓前、溶栓后2、24 h和7、30 d的NIHSS评分及生活能力状态。

溶栓30 d后行疗效判定。

结果：溶栓后，动脉溶栓组平均NIHSS评分结果均显著低于静脉溶栓组（P＜0.05）。

两组总显效率分别为65.00%和35.56%，动脉溶栓组优于静脉溶栓组（P＜0.05）。

结论：多模式CT指导的动脉溶栓与静脉溶栓是治疗急性脑梗死安全、有效的方法，且动脉溶栓临床疗效优于静脉溶栓。

[Abstract] Objective：To evaluate the safety and efficacy of multi-mode CT guided arterial thrombolysis and intravenous thrombolysis with rt-PA in treatment of acute cerebral infarction（ACI）.Method：The carotid artery system in patients with acute cerebral infarction 85 cases were randomly divided into the arterial thrombolysis group of 40 patients and the intravenous thrombolysis of 45 patients，the NIHSS score and living ability status before thrombolysis and after thrombolysis 2 h，24 h，7 d and 30 d were recorded.The efficacy of thrombolysis after 30 days were determined.Result：After treatment，the average NIHSS score results in the arterial thrombolysis group were all significantly lower than the intravenous thrombolysis group（P＜0.05）.The total effective rate in two groups were 65.00% and 35.56% respectively，the arterial thrombolysis group was better than the intravenous thrombolysis group（P＜0.05）.Conclusion：Intra-arterial thrombolysis and venous thrombolysis guided by multi-mode CT are safe，effective in treatment of acute cerebral infarction，clinical efficacy of the former is superior to the latter.[Key words] Acute cerebral infarction；Arterial thrombolysis；Intravenous thrombolysis；rt-PA；Multi-mode CT近年來，急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）发病率呈逐年上升趋势，且具有较高的致残率及致死率，故早期恢复脑组织周边“缺血半暗带”血流是ACI早期的最为重要治疗手段[1]。

多模式评估在急性轻型缺血性卒中静脉溶栓治疗中的临床研究

多模式评估在急性轻型缺血性卒中静脉溶栓治疗中的临床研究李润楠;韩春艳;方琪【期刊名称】《中风与神经疾病杂志》【年(卷),期】2022(39)8【摘要】目的探讨急性轻型缺血性卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分≤5分)患者静脉溶栓的有效性、安全性,同时验证临床-影像学多模式评估方法筛选高危患者的效能。

方法227例轻型卒中患者,分为溶栓组和未溶栓组。

采用多因素Logistic回归分析评估静脉溶栓与不同结局指标的相关性,以评估其安全性和有效性。

采用受试者工作特征曲线分析多模式评估方法对不良预后[改良Rankin评分(mRS)2~6分]的预测能力,并根据最佳截断值设定亚组,进行不同亚组疗效异质性分析,以评价多模式评估手段筛选高危患者的效能。

结果轻型卒中静脉溶栓治疗能够获得更高的90 d良好预后率(OR=3.302,95%CI 1.488~7.326,P=0.003)和7 d显著改善率(OR=2.566,95%CI 1.287~5.118,P=0.007);而对早期神经功能恶化风险、颅内出血转化风险及90 d卒中复发率的影响均无明显统计学意义(P>0.05)。

通过亚组分析,结果显示与未溶栓组相比,脑卒中分型为大动脉粥样硬化型(OR=9.448,95%CI 1.129~79.035,P=0.038)、基线ABCD 2评分≥5分(OR=2.664,95%CI 1.150~6.168,P=0.022)的轻型卒中患者静脉溶栓治疗能够获得更好的预后。

结论再次证实了急性轻型缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的有效性和安全性,并指出ABCD 2评分≥5分和大动脉粥样硬化型轻型卒中患者更应考虑静脉溶栓治疗,进而突出了多模式评估对个体化治疗的指导意义。

【总页数】8页(P681-688)【作者】李润楠;韩春艳;方琪【作者单位】苏州市独墅湖医院(苏州大学附属独墅湖医院);南京医科大学附属淮安第一医院;苏州大学附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R743.3【相关文献】1.rt-PA静脉溶栓治疗轻型急性缺血性卒中临床疗效评价2.持续质量改进在缩短行静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者入院至给予静脉溶栓治疗时间中的临床价值3.阿替普酶静脉溶栓治疗急性轻型缺血性脑卒中的临床分析4.急性轻型缺血性卒中患者rt-PA静脉溶栓治疗临床研究5.不同时间窗急性缺血性脑卒中患者及不同药物在静脉溶栓治疗中的临床应用推荐:2021版《欧洲卒中组织急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南》解读因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。