混凝土试块委托单
监理平行检测委托单
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2014.12.22生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ04(灌溉渠）K0+0-K0+366.5样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:电话：取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月18日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.4生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ09(灌溉渠）K0+0-K0+360样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年1月31日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.8生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+0-K0+320样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月5日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单工程名称：日期：产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.1.16生产厂名供应商名自产样品编号代表部位（层次、轴线）GQ06(灌溉渠）K0+624-K0+841样品质量样品重量样品数量1组取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:检测单位:取样说明:监理（建设）项目部（章）2015年2月12日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
混凝土委托单
□GBJ82-85《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》□其他标准
配
合
比
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
检测要求
注：1、以上项目填写内容的真实性由委托方负责。2、按资料管理规程要求提供3张检测报告，若3张以上请在检测要求中注明。3、检测后样品由实验室自行处理，若有其它要求，请在检测要求中注明。
2、以下内容由样品接收方填写：
样品
状态
□样品完好
□样品有缺陷
描述：
收样人
签章
收样
日期
检测机构：华辉瑞工程质量检测（北京）有限责任公司
检测单位地址：北京市朝阳区十八里店乡横街子村张家店45号电话：87358488传真：87358466
要求坍落度
mm
实际坍落度、扩展性
mm
水泥品种及等级
Байду номын сангаас水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
掺合料产地
试验编号
名称
检测项目
□抗压强度□抗渗性能□抗冻性能□抗折强度
检测规程
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
混凝土试件委托检测合同单HKHR/WT-09
1、以下内容由委托方填写工程代码委托编号
委托单位
委托人
工程名称
试件编号
混凝土试块委托单
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
混凝土样品检测委托单
生产单位
到达数量
通讯地址
联系电话
检验依据
检验类别
取样员
工程名称及部位
见证员
样品编号
内容
样品名称
委托人
收样人
登记人
说明：
1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等填写清楚。
2、样品按规定统一编号，委托编号与报告编号相同。
3、当检验有分包时，委托方应书面确认；当检验非标准产品时，委托方应书面确认检验依据。
4、若留备份样，需在“内容”栏中应以注明。
样品处理情况：
1、委托检测方处理样品
2、要求领回样品
签字：
年月日
混凝土试块委托单
委托单位：委托编号：
工程名称及部位
设计强度等级抗渗强度实测坍落度mm试块编号
试块尺寸（mm）养护条件成型日期要求龄期（天）
要求试验日期委托日期试块制做人试验委托人
水泥品种及强度等级进场日期试验编号
砂产地及种类试验编号
石产地及种类公称粒径（mm）试验编号
外加剂名称（1）试验编号
掺合料名称及种类试验编号
配合比编号配合比比例（W：C：S：G）项目源自水泥水砂石
外加剂（1）
掺合料
外加剂（2）
用量（kg/m3）
接受人：接收日期：
混凝土试块委托单
编 号: 工程名称 007 陕西国际商贸学院人行天桥 施工单位 (陕)试验表3 陕西盛航建设有限公司
样品名称
商品混凝土试块
样品规格
100mm×100mm×100mm
取样数量
1组3块
取样地点
施工现场
取样日期
2015年3月12日
见证记录:
1、商砼厂家：咸阳秦雍实业有限公司 2、制作日期：2015年03月12日 3、代表部位：7#桩基 4、强度等级：C30 5、实压日期：2015年4月10日 6、实验项目：抗压强度 标准养护 在陕西国际商贸学院人行天桥工程中，7#桩基浇筑时，第一车商砼车下料至一半取样，在做试块前要 把砼进行人工搅拌后分两层装入试模，插捣完成后用抹灰刀沿试模内壁插拔数次，然后刮除试模上口多余 的砼，待砼临近初凝时用抹刀抹平，试件成型后立即用不透水的薄膜覆盖表面，等拆模后放入标养室内养 护至28天后进行实验。
记录人:
取 样 人
见 证 人
送样委托人
试验室收样人试验单位(公章)年 月日年
月
日
年
月
日
混凝土抗渗试块检验委托单(模板)
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉电话：
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见
需要说明：
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
见证送检
监督抽检
委托抽检
填 检验项目 写 检验依据
抗渗性能 GB/T50082-2009
同条件
报告依据
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
Байду номын сангаас
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
检测机构名称
受控号：
混凝土抗渗试块检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称 工程部位 强度等级
工程1
组数
混凝土抗渗试块检验委托单（最 混凝土抗渗试块检验委托单（最 混凝土抗渗试块检验委托单（最
混凝土、砂浆、水泥土试块、灌浆材料及配合比检测委托单
检测委托单
（适用于混凝土、砂浆、水泥土试块、灌浆材料及配合比的检测）委托编号：
送样人（甲方）填写
委托（甲）方
工程名称
工程地址
所在区域
样品名称
□混凝土□水泥砂浆□混合砂浆□干粉砂浆□水泥土□其他
检测参数
□抗压□抗渗□抗折□劈裂
□配合比□其他:
检测方法
□客户指定□检测方指定
样品编号
（承接人填写）
样品规格
组数
备案证编号
生产单位及
代表数量
工程部位
样品配比及要求
□边长,□直径
（mm）
强度
等级
抗渗
等级
制作
日期
龄期
养护条件
水泥用量
（kg/m3）
水泥品种、强度
等级、生产厂家
稠度
（mm）
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
取报告方式
□自取□邮寄邮编：□其他：
见证单位
见证人
见证人证书号
联系电话
取样单位
取样员
取样员证书号
联系电话
承接人
（乙方）填写
类别
□送样□抽样□比对□特殊或复杂（需另行评审）
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
样品描述
原材料
情况
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
混凝土试块委托书范本
混凝土试块委托书范本尊敬的XX检测中心：我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵中心对以下混凝土试块进行相关检测，现将有关事宜明确如下：一、工程概况1.1 工程名称：XXX工程项目1.2 工程地点：XX市XX区XX路XX号1.3 工程规模：XX平方米1.4 工程结构：XX结构二、试块信息2.1 试块编号：XXXXXX2.2 试块制作日期：XXXX年XX月XX日2.3 试块养护条件：标准养护2.4 试块数量：XX块三、检测项目3.1 抗压强度3.2 抗渗性能3.3 抗折强度3.4 劈裂抗拉强度3.5 弹性模量3.6 耐磨度四、检测依据4.1 GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》4.2 GB/T 50077-2009《普通混凝土抗渗性能试验方法标准》4.3 GB/T 50107-2006《普通混凝土抗折强度试验方法标准》4.4 GB/T 50152-2008《普通混凝土劈裂抗拉强度试验方法标准》4.5 GB/T 50082-2009《普通混凝土弹性模量试验方法标准》4.6 GB/T 50083-2009《普通混凝土耐磨性能试验方法标准》五、检测周期及报告出具时间5.1 检测周期：根据试块养护情况，协商确定检测时间。
5.2 报告出具时间：检测完成后，五个工作日内出具检测报告。
六、费用及支付方式6.1 检测费用：根据检测项目和数量，双方协商确定检测费用。
6.2 支付方式：检测报告出具后，委托方按实际发生费用支付给贵中心。
七、其他事项7.1 委托方应确保提供的试块符合相关标准要求，如有不符合情况，贵中心有权拒绝检测。
7.2 委托方应提供试块制作、养护等相关资料，以便贵中心进行检测。
7.3 检测过程中，贵中心应确保检测的准确性和公正性，对检测结果承担责任。
7.4 检测报告仅供委托方使用，如需对外提供，应征得贵中心同意。
八、违约责任8.1 双方应严格按照本委托书约定履行各自义务，如一方违约，应承担违约责任。
委托单样本
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单
ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单
ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1。
混凝土强度试块检验委托单(模板)
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
检测机构名称
受控号:
混凝土强度试块检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称 工程部位 强度等级
工程1
组
混凝土强度试块检验委托单（最 混凝土强度试块检验委托单（最
新）
新）
数 混凝土强度试块检验委托单（最
新）
样品尺寸
mm×
mm×
mm
mm×
mm×
mm
mm×
mm×
mm
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
委 同条件说明 托 砼生产厂家 方 填 检验性质 写 检验项目
检验依据
标养 拆模
同条件 ℃·d
标养 拆模
同条抗压强度
抗折强度
GB/T50081-2002
监督抽检
委托抽检
同条件 ℃·d
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
5、业务受理地址:
投诉电话：
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
砼、砂浆委托单(模版)
*取样部位
代表 取样 方量 数量 件
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
*试压 龄期 （天）
▲检测编号
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
本公司地址：***市***路***号 邮编：65**** 电话：*****6868
样品信息
*常规检测：混凝土试块 □（抗压强度) □（抗渗强度） *检测项目
□其他：
□ 砂浆试块（抗压强度）
□⑴混凝土试块100×100×100（㎜） □⑵混凝土试块150×150×150（㎜） *试样类别
□⑶砂浆试块70.7×70.7×70.7（㎜） □⑷抗渗175×185×150 □其它
类别代码
*取 样 日期
***建设工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）试块试验委托单
工程名称 *委托单位 工程地点 *检测类别 样品处理 合同情况 *报告份数 见证单位 见证人
□有见证送检 □监督送检 □委托送检 □取回 □中心处理 □无合同 □有合同 （合同编号：
*委 托 人
□现场抽检 送样日期
*电 话
□普通送检 ）
电话
年月日
□早期 □标养 □等效(600℃·d)
▲受理日期
年 月 日 ▲收样人
▲样品状态
▲□正常 □异常
检测依据 □⑴~⑵GB/T 50081-2019 □⑶JGJ/T70-2009 □(4)GB/T 50082-2009
混凝土试块委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013工程名称咸阳渭阳新村经适房6号楼工程建设单位咸阳市房地产业统建办公室委托单位长业建设集团有限公司
送件名称C30试块代表批量
工程使用部位6#CFG桩送样数量8组
生产厂家样品状态□符合要求□异常
委托试验项目及内容水泥：冀东（P.0425）
砂子：兴平（中砂）
石子：杨凌（卵石）
成型时间：2012年8月8日成型时间：2012年8月9日试压日期：2010年9月5日试压日期：2010年9月6日4组标养4组标养
依据标准检测机构受理人
委托日期年月日委托单位联系
电话
签字
取样人
年月日
送检人
年月日
见证人
年月日
检测机构存档号
备注：
说明：
1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。
2．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
3．本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。
4．报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
陕西省建设工程质量安全监督总站编咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013 工程名称
咸阳渭阳新村经适房6号楼工程建设单位咸阳市房地产业统建办公室委托单位长业建设集团有限公司
送件名称C30试块代表批量
工程使用部位6#CFG桩送样数量8组
生产厂家样品状态□符合要求□异常
委托试验项目及内容水泥：冀东（）
砂子：兴平（中砂）
石子：杨凌（卵石）
成型时间：2012年8月8日成型时间：2012年8月9日试压日期：2010年9月5日试压日期：2010年9月6日4组标养 4组标养
依据标准检测机构受理人委托日期年月日
委托单位联系
电话
签字
取样人
年月日
送检人
年月日
见证人
年月日
检测机构存档号
备注：
陕西省建设工程质量安全监督总站编咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用。