上海市混凝土试块检查委托单范本

工程部位 H-A轴至1/1-7轴桩芯
所属大类 及项目
结构材料 混凝土抗
压
委托编号 (乙方填写)
样品编号 (乙方填写)
明细 制作日期:2014-06-03、龄期:28天、标准养护
类别
□送样 □抽样 □比对 □特殊或复杂（需另行评审）
承接人
检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求（详见备注）
(乙方)填写 样品外观检查 □无异常 □有异常(详见备注)
4.收费按物价局有关规定执行；
原材料 情 况
备 注
承接人： 送样人：
委托日期：
第1页/共2页
样品编号 (乙方填写)
实性负责； 负责；
承接人： 送样人：
委托日期：
第2页/共2页
样品处理意见 □废弃 □余样取回
取报告方式 □自取 □邮寄 □其他：
其他要求
样品名称
混凝土立方体 试件
唯一性标识号
规格、等级、 牌号
生产厂家 及备案证
C35、100mm× 上海申昆混凝土
100mm× 集团有限公司
1200808778~80
100mm
JC(沪)-02-
检测项目 抗压强度;
代表 数量
100m³
分包项目
承接 (乙)方信息
上海同济建设工程质量检测站 联系电话：35013988 邮编：200092 地址：上海市杨浦区阜新路281号
附 加 条 款
分包单位 1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.检测单位(乙方)仅对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责；
3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
( )
检 测 委 托 单
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合同登记号 2014003016
送 工程名称 同济大学新建嘉定校区体育中心项目
样 委托(甲)方 同济大学
人 见证单位 上海天佑工程咨询有限公司
甲
Βιβλιοθήκη Baidu
见证人
见证人证书号
联系电话
方 取样单位 上海润玛建设工程有限公司
填
取样员
取样员证书号
联系电话
写 检测方法 □检测方指定 □客户指定