癌痛的临床处理
癌痛治疗临床病例分析-tj2
摘自刘淑俊« 三阶梯十二年回顾展» 发言稿
我们临床经常面对的问题
常规剂量或原来有效的止痛药止痛效果不佳 遇到需要长期大量服用强阿片类止痛药的病例担心安 全性
问题1
如果常规剂量患者止痛效果不佳 如果原来有效的止痛药突然效果不佳 您选择：
1.轻中度疼痛--升级,换更高阶梯的止痛药 2.中重度疼痛--调整(增加)原有药物剂量 3.换其它的药试试 4.选择几种药换着使 5.加上另外一种强阿片药
亚型
范例
作用
μ1受体 类阿片药物和
脊髓上止痛包括： 部分类阿片肽 水导管周围灰白质 中缝大核 蓝斑 催乳激素释放 自由进食和去人工喂养 脑内乙酰胆碱转化 僵直症
阿片制剂受体亚型的暂定分类和 作用
亚型 μ2受体
范例
吗啡、芬太尼
作用
呼吸抑制
氧吗啡酮等
生长激素释放(?) 脑内多巴胺转化 胃肠自主运动 进食
便秘重在预防用药一旦出现可选择：
刺激性缓泻剂：麻仁润肠丸、番泻叶、便乃通、
杜秘克
容积性强效泻药：硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、
山梨醇
经验：如果属于肠蠕动减弱导致的便秘可选择上述药物
-- 摘自于世英« 如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应»
其他认识上的问题
癌症疼痛的治疗
癌症疼痛的治疗
癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。
一、癌痛治疗方法
癌症疼痛的治疗方法分为四大类：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。
（一）病因治疗
癌症疼痛主要由癌症本身及合并症引起。针对引起癌症疼痛的病因进行抗癌治疗，主要包括手术、放疗或化疗等。
1. 抗癌治疗：
(1) 手术治疗：根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。晚期及终末期癌症疼痛患者，大多为姑息性抗癌治疗。
(2) 放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约 70 ％的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗，可有效迅速缓解疼痛，控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。
(3) 化疗：化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。但对化疗敏感性差尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。 2. 有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。
（二）止痛药物治疗
药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。详见下文。
（三）非药物治疗
1. 心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。
癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗标准
2021年版〕
一、概述
疼痛是癌症患者最常见的病症之一，严重影响癌症患者
的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症
患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼
痛。癌症疼痛〔以下简称癌痛〕如果得不到缓解，患者将感
到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、
失眠、食欲减退等病症，严重影响患者日常活动、自理能力、
交往能力及整体生活质量。
为进一步标准我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病标准化
诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活
质量，保障医疗质量和医疗平安，特制定本标准。
二、癌痛病因、机制及分类
〔一〕癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿
瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操
作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿
瘤因素所致的疼痛。
〔二〕癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受
性疼痛及神经病理性疼痛。〔1〕伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器
组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出
的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛
包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者
压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛
和绞痛。〔2〕神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，
2
癌症病人的三阶梯止痛治疗原则演示文稿
现在是5页\一共有99页\编辑于星期五
疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、
情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，常使 患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致生理功 能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩散，疼 痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，家 人也不得安宁。
现在是6页\一共有99页\编辑于星期五
2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与 管理规范化培训》教材。
现在是12页\一共有99页\编辑于星期五
三阶梯止痛治疗的原则
现在是13页\一共有99页\编辑于星期五
国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是 一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有 的或潜在的组织损伤。
掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度以 及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三阶梯止
四、用药个体化
阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根 据患者情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而 无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大 的副反应的剂量就是合适的剂量。因此，进行剂量 滴定是成功控制癌痛的关键。
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剂量滴定的两个步骤
➢确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg －10mg，每4小时一次；为持续控制痛疼及避免夜间
现在是19页\一共有99页\编辑于星期五
第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有 “天花板效应”； 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天 花板效应”；
癌痛患者的健康教育临床路径
癌痛患者的健康教育临床路径
癌痛是癌症患者在治疗或进展过程中经历的最常见和最具破坏性的疼痛之一，严重影响了患者的生活质量和心理健康。为此，制定一条合理的癌痛患者健康教育临床路径至关重要，以帮助患者减轻疼痛症状，促进身心康复。下面是一份旨在指导癌痛患者及医护人员进行有效健康教育的路径，以提高癌痛治疗的有效性和患者生活质量。
一、疼痛评估部分
1. 评估疼痛程度：首先对患者进行全面的疼痛评估，并确定其疼痛的类型、程度和敏感程度等因素。使用合适的疼痛评估工具和记录表格，如VAS评分等。
2.评估疼痛存在的时间和周期：了解疼痛是季节性还是持续性的，以便医生制定合适的治疗方案。
3.评估疼痛相关因素：考虑是否有其他疾病史、疼痛加重因素等等。
4.评估患者精神状态：疼痛可能引起患者的情绪波动和心理困扰，了解患者的情绪状况有助于提供准确的诊断和治疗方案。对于出现严重心理问题的患者，可以建议患者求助心理治疗师，同时在治疗过程中采取相应的心理干预措施。
二、治疗和教育方案
1. 功能实现和痛苦处理治疗：医生会根据患者的疼痛程度和医学史，制定个性化的疼痛治疗方案。治疗方案可以包括药物治疗、物理治疗、中草药治疗、按摩理疗等。
2. 痛苦过程的干预：如止痛剂的剂量调整，病人活动时间等的限制，提供文具或读物—来分散注意力。
3.药物治疗的顾虑：由于药物评估个体的实现需要考虑到患者的药物代谢情况、疼痛程度和位置以及与其他药物的相互作用等因素。此外，疼痛控制的药物剂量和时间也需要适时调整，以保证患者疼痛的控制程度。
4.预防性疼痛治疗：如果患者在节假日或其他特殊情况下发生急性疼痛，医生可以根据预先制定的治疗方案进行快速治疗，降低患者的痛苦程度。
癌痛规范化治疗及临床病例分享
癌痛控制不佳的因素比例(%)
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
100
86.2
80
71.2
65.7
60
40
20
12.3
0 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
5.6
副作用
9.7
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
第2个24小时观察期间：
•患者自觉舒适 •疼痛评分维持于2分以下 •没有明显的毒副反应 •对疼痛治疗满意
病人完成一阶段化疗，因经济原 因出院
出院前服用剂量：
•奥施康定40mg/24h，按20mg q12h口服 •爆发性疼痛剂量：即释吗啡 5mg
爆发痛的处理：
● 按时给药（ATC）镇痛药剂量不能超出控制持续性疼 痛的范围。 ● 如果基础持续性疼痛得到很好控制而爆发痛仍然存 在，那么就需要增加快速起效的短效镇痛药。 ● 对于大多数病例，理想的治疗方案应该根据爆发痛的 类型确定，并应在几分钟内起效，作用时间大约30分钟。 ● 由于目前没有理想的治疗爆发痛的方法，临床医师 必须考虑到以下几个因素： 药物种类、给药方式、药物剂量、是否为门诊病人等等， 爆发痛类型，然后进行个体化的治疗。
VAS评分≥4分
癌痛应急预案
一、背景
癌症作为一种严重威胁人类健康的疾病，其治疗过程中常常伴随剧烈的疼痛。癌痛不仅严重影响患者的生存质量，还会增加患者的心理负担。为保障癌症患者在接受治疗过程中能够得到及时、有效的疼痛管理，特制定本癌痛应急预案。
二、组织架构
1. 成立癌痛管理小组，由医院领导、疼痛科专家、临床医生、护士、心理咨询师等组成。
2. 设立癌痛管理办公室，负责应急预案的组织实施和监督。
三、预防措施
1. 加强宣传教育，提高医护人员和患者对癌痛的认识。
2. 对癌症患者进行全面评估，了解其疼痛程度、部位、性质等，制定个体化疼痛治疗方案。
3. 定期对患者进行疼痛评估，及时调整治疗方案。
4. 建立癌痛监测系统，实时掌握患者疼痛情况。
5. 加强医护人员疼痛管理培训，提高疼痛管理能力。
四、应急预案
1. 疼痛评估
（1）患者入院时，由疼痛科专家对患者的疼痛程度、部位、性质等进行评估。
（2）医护人员在日常工作中，对患者进行疼痛评估，了解疼痛变化。
2. 疼痛治疗
（1）根据疼痛评估结果，制定个体化疼痛治疗方案。
（2）疼痛治疗包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等多种方式。
（3）药物治疗：根据患者疼痛程度，选用镇痛药物，如阿片类药物、非阿片类药物等。
（4）物理治疗：采用热敷、按摩、针灸等方法缓解疼痛。
（5）心理治疗：通过心理咨询、心理疏导等方式，减轻患者心理负担。
3. 疼痛监测
（1）医护人员定期对患者进行疼痛监测，了解疼痛变化。
（2）采用疼痛评估量表，如视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）等。4. 疼痛应急预案
（1）疼痛加剧时，立即调整治疗方案，增加药物剂量或更换药物。
癌性疼痛相关治疗研究现状及进展
癌性疼痛相关治疗研究现状及进展
作者：覃英黄锦益黄泽汉
来源：《右江医学》2022年第03期
【关键词】癌性疼痛;西医镇痛;中医镇痛;介入疗法;药物不良反应
中图分类号：R614.1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.014
癌性疼痛具体指的是肿瘤细胞直接或间接浸润、转移、扩散和压迫至有关组织产生的疼痛，或在抗肿瘤治疗期间所导致的慢性疼痛，主要症状为持续或间断的灼烧、针扎、撕裂和刀割样疼痛[1]。近几年，全球恶性肿瘤的患病率逐年增长，癌性疼痛给患者的生命质量带来极大的威胁。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道，癌症患者中出现癌痛的占70%，因此癌痛控制势必成为临床研究关注的热点[2]。根据WHO癌痛“三阶梯镇痛原则”治疗，可解决80%以上的癌痛问题，而对于药物治疗效果不满意或对药物不良反应不耐受的患者，目前也可根据需求选择微创介入、中医内治、中医外治等治疗方法[3]。近年来，癌痛治疗逐渐呈现为“多模式综合镇痛”的趋势，癌痛疗法多种多样。现对癌性疼痛相关治疗研究现状及进展作一综述。
1 西医镇痛方法
1.1 三阶梯镇痛原则
根据WHO的“三阶梯镇痛原则”，阶梯轻度疼痛给予非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如对乙酰氨基酚、塞来昔布、双氯芬酸等，这类药物具有一定镇痛作用，可对下丘脑前列腺素合成酶的生成产生影响，抑制前列腺素E的合成及释放，在减轻骨转移患者的疼痛上效果十分显著。阶梯中度疼痛给予非甾体抗炎药联合弱阿片类药物，如可待因和曲马多等;阶梯重度疼痛给予非甾体抗炎药联合强阿片类药物，如吗啡、哌替啶和芬太尼等[4]。该方法镇痛效果显著，但也有不少患者对其不良反应的耐受性较差，从而影响治疗效果。
癌症疼痛临床控制指南
不怕疼史上最全癌痛控制指南
癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。近期，Annals of Oncology 发布了最新的《癌症疼痛临床控制指南》，该指南从癌症疼痛的病因、分级评估、药物和治疗手段选择等多角度进行了全面介绍。
癌症疼痛的病因
统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素，包括化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛和术后疼痛。
一些特定类型癌症患者的疼痛患病率特别高，例如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。此外，最新研究显示，任何阶段（早期或转移）癌症患者均伴有不同类型的疼痛或疼痛综合症（表1），而且56-82.3% 患者的病情无法得到有效治疗。
表1. 癌症患者的疼痛原因
最新研究显示淋巴瘤和白血病患者的疼痛症状并非仅存在生存期的最后几个月（83%），而是在诊断和急性治疗过程中就出现了，这与先前报道不符。尽管目前有很多用于评估和治疗癌症相关疼痛的指南，但是疼痛仍然是一个全球性公众健康问题，严重影响实体瘤和血癌患者的生活质量。
癌症疼痛的等级评估
患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。表2 是患者疼痛全面评估的指南。定期进行疼痛自我报告，是疼痛症状有效性、个性化治疗的第一步。最常用的疼痛评级标准如图1 所示，视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分法（VRS）和数值评定量表(NRS)。
癌症疼痛诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范
第31页
阿片药品规范化使用
③剂量换算
❖ 可参考换算系数表（下表）。 ❖ 如需降低或停用阿片类药品，则采取逐步减量法，即先减量30％，两
天后再降低25％，直到每日剂量相当于30 mg口服吗啡药量，继续服 用两天后即可停药。
癌症疼痛诊疗规范
第32页
3）辅助用药
❖ 能够增强阿片类药品止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助 镇痛药惯用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅 助用药种类选择及剂量调整，需要个体化对待。
癌症疼痛诊疗规范
第22页
按阶梯给药
❖ 轻度疼痛：可选取非甾体类抗炎药品(NSAID)。 ❖ 中度疼痛：可选取弱阿片类药品及低剂量强阿片类药品，并可适用非甾
体类抗炎药品以及辅助镇痛药品（版新增）。 ❖ 重度疼痛：可选取强阿片类药，并可适用非甾体类抗炎药品。
❖ 在使用阿片类药品同时，适用非甾体类抗炎药品，能够增强阿片类药品止痛效果， 并可降低阿片类药品用量。
❖ 次日总固定量= 前24 小时总固定量+前日总滴定量。
❖ 次日治疗时，将计算所得次日总固定量分6 次口服，次日滴定量 为前24 小时总固定量10%～20%。依法逐日调整剂量，直到疼 痛评分稳定在0～3 分。
癌症疼痛诊疗规范
第29页
❖ 对于未曾使用过阿片类药品中、重度癌痛患者，推荐 初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药 剂量; 当用药剂量调整到理想止痛及安全剂量水平时， 可考虑换用等效剂量长期有效阿片类止痛药。
成人癌痛临床实践指南解读
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
弱阿片类 药物 轻度 ±非阿片 类镇痛药 对乙酰氨基酚 ±辅助药 或非甾体消炎药 物 ±辅助药物
口服 按时 按阶梯 剂量个体化 注意具体细节
2019/3/29
20
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
一线药物
对乙酰氨基酚 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs
2019/3/29 9
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
1. 2.
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏 动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛 痛。
神经病理性
方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或 吗啡缓释10mg q12h （见重度疼痛）
2019/3/29
注意剂量滴定
25
镇痛药初始用药方法
重度疼痛（7-10）
方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC
5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN 方案三 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片 方案四 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN
成人癌痛临床实践指南解读
成人癌痛临床实践指南解读
前言
随着医学的不断进步和人口老龄化问题的日益凸显，癌症已成为全球公认的健
康威胁。人们在面对癌症和其治疗过程中不仅需要面对身体上的疾病，还会面临到精神、心理、社会方面的多重问题。其中，癌痛无疑是一个非常重要的问题。
癌痛是癌症的常见症状之一，它会严重影响病人的身体健康、生活质量和心理
状态。因此，如何有效地处理癌痛对于患者来说是尤其重要的。
为了指导医务人员了解如何有效缓解成人癌痛，世界各国都制定了相应的癌痛
临床实践指南。本文就是对一份成人癌痛临床实践指南进行解读和讲述。
指南解读
该指南是基于国际多学科的研究和实践，囊括了癌痛临床实践的各个方面，包括：癌痛的评估、疼痛的管理、治疗计划选择、常见疼痛的处理等。
癌痛的评估
癌痛的评估是治疗癌痛的第一步。对于成人癌痛患者，评估时应该充分考虑患
者的整体状况、患病时间长短、疼痛的性质和严重程度、疼痛的影响范围等问题。具体评定方法包括问诊和检查，例如面部表情、身体仪态、呼吸等。此外，影像学检查、病理学检查、实验室检查等也是患者评估的重要参考。
疼痛的管理
疼痛管理是癌痛治疗的核心，有效的方法能够缓解患者的疼痛，提高患者的生
活质量。根据患者痛苦评估结果，医生应该在制定治疗计划时充分考虑患者的生理和心理因素，选择合适的药物治疗方案、物理疗法或心理干预等。具体疼痛治疗计划应该根据患者的病情、年龄、疼痛程度等因素而定。
治疗计划选择
针对不同的患者会根据病情采用不同的治疗计划。如：药物治疗、物理治疗等。对于疼痛程度较轻、大多为急性的患者，可以采用非处方止痛药或中药治疗，如：阿司匹林、布洛芬等。对于疼痛程度较重、大多是慢性或侵入性癌症的患者，可以采用强效止痛药，如：芬太尼、吗啡等。
NCCN成人癌痛临床实践指南
根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其 他阿片类药物等效止痛剂量
NCCN成人癌痛临床实践指南
2010 VS 2009(2)
更多关注患者对舒适度和功能需求的 期望
FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl
FDA关于Opioid tolerance的定义
已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每 日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢 吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬 太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。
癌症疼痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范（2018年版）
一、概述
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
2、癌痛病因、机制及分类
一）癌痛病因。
癌痛的原因庞大多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
二）癌痛机制与分类
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
癌痛治疗ppt课件
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6.控制目标
三个3原则 NRS<3分 爆发痛<3次 24小时内需要解救药物≤3次 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动
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• 感觉模糊、定位不明确 内脏痛 • 绞痛、胀痛、钝痛、牵拉
痛、痉挛痛等
神经病 理性疼
痛
• 感觉神经系统损伤， 疼痛高 敏、异常疼痛
• 烧灼样痛、电击样痛、刀割 样痛、束带样痛、放射痛等
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3.癌痛治疗史
了解既往镇痛药种类、药物剂型、给药途径、 用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等
重复相同剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 降至1~3
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
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使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50%~100%
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3.动态评估
• 询问前一天疼痛情况：24h内最痛几分？平 时疼痛几分？目前疼痛几分？爆发痛几次？
癌症患者止痛的三阶梯治疗
癌症患者止痛的三阶梯治疗
癌症疼痛是一个普遍性的问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重臾之一。1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛，并提高其生活质量”的目标，在全球推行癌痛治疗计划。卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知，以及镇痛药临床应用的五项基本原则。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。
第一阶梯的药物为非留体抗炎药，代表药物为阿司匹林, 其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、蔡普生以及口引躲美辛栓（肛内）等（见骨骼肌和风湿免疫疾病用药）。这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者，也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。
第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因, 其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。
第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡, 其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用
了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。
1、癌症疼痛药物治疗的主要原则
(1) 口服给药：首选口服给药，口服给药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用药。若不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。
(2)按时给药：按照药物的有效作用时间有规律地按时给药，而不是按需给药，这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度，以达到使癌症患者不痛的目的。
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入院后疼痛评估，患者过去24小时疼痛NRS评分最高分8分，最低 分4,为持续性胀痛，患者疼痛不能入睡，目前患者疼痛评分NRS 评分为7分。
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
案例1
入院后开始阿片药物滴定，8点予以10mg 吗啡口服，1小时后NRS评分6 分，9点再予以吗啡10mg ,1小时后疼痛NRS评分2分，14点30分再次出 现疼痛，NRS评分为5分，再次予以吗啡10mg ，1小时后评分仍为5分， 予以加量至吗啡15mg ，1小时后评分1分，晚21点患者再次疼痛NRS评 分5分，予以当前有效剂量吗啡15mg，1小时后NRS评分2分，至第二天8 点未发生3分以上疼痛。 第二天8点换算成阿片类缓释片，患者有腰椎转移，考虑伴发神经病理性 疼痛，24小时吗啡总量：10+10+10+15+15=60mg 换算成羟考酮缓释片60/2/2=15mg 每隔12小时一次口服，长期医嘱。 患者第二天晚22点10分出现疼痛1次，NRS评分4分，予以过去24小时吗 啡量60mg的10%-20%量，取10mg吗啡 控制疼痛。 患者至第三天早上8点未发生疼痛，考虑爆发痛1次，继续原来缓释剂量 处理，未加量，检查准备局部放疗及其他的治疗。
是不能被按时阿片类药物方案控制
调整按时阿片类药物剂量 肿瘤放化疗中心
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爆发痛解救剂量
爆发痛的处理剂量
爆发痛的解救剂量为患者前24小时所使用 的阿片类药物的总和的10~20%（即释吗 啡）
如果爆发痛次数大于等于3次，下一个24 小时，要根据爆发痛处理总量加量
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阿片未耐受患者的阿片滴定
疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛
口服 5~15mg即释吗啡 或等效药物
静脉给予2~5mg吗啡 或等效药物
如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：
每次量：24小时总量除以2，12小时一次
如果换算成羟考酮缓释片就是：
每次量：24小时总量除以2后再除2或1.5，12小时一次
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案例 1
患者 男性，因肺癌术后半年，胸骨及腰背部痛10天，外院ECT： 多发骨转移考虑， CT：纵膈淋巴结及后腹膜淋巴结转移于2014 年1月12日早上8点入住我科，自己曾自服“芬必得”。
给药60分钟后再评估疗效 和不良反应
给药15分钟后 再评估疗效和 反应不良
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口服给药滴定
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
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阿片耐受患者的阿片滴定
阿片耐受患者，疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛
计算前24小时所需药物总量， 给予总量的10%~20%
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2013年NCCN：爆发痛治疗
爆发痛
1.突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或
事件引发
事先给予短效阿片类药物 2.剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时
阿片类药物方案的剂量间期末端
增加按时给药阿片剂量或频率 3.未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总
源自文库
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案例2
根据患者的芬太尼贴剂16.8mg换算成吗啡剂量共240mg,换成羟 考酮缓释片60mg q12h,PO 入院后予以阿片类药物滴定，16点予以口服吗啡30mg 1小时后评分2分，羟考酮缓释片60mg q12h,PO 长期医嘱，22点患 者出现疼痛NRS评分5分，再次予以吗啡片30mg口服，1小时后评 分4分，再次予以吗啡片30mg 口服，1小时后评分1分，第二天早 上8点25分再次疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分2 分，下午15点45分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评 分1分，患者在18点30分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼 痛评分1分，为给药方便，延迟滴定到晚19点 至第二天晚上19点患者过去24小时即释吗啡量150mg加上基础量 240mg共用吗啡量390mg,约羟考酮剂量100mg q12h,PO
阿片类药物未耐受患者：不能满足以上持续止痛时间及剂量要求的。
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第三步 阿片滴定
指征：未满意控制的中重度癌痛
目的：快速获知满意疼痛的日阿片量 评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果
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阿片类药物互换
吗啡口服：皮下(静脉）=3：1
硫酸吗啡缓释片(美施康定）：羟考酮缓释片（奥施康定）=1.5:1或2:1
计算前24小时所需药物总量， 转化为等效的静脉 给予总量的10%~20% 给药15分钟后 再评估疗效和 反应不良
给药60分钟后再评估疗效 和不良反应
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口服给药滴定
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
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案例2
患者 男性，因膀胱癌术后3年，后背部酸痛3月，加重 1周于2014年4月21日16点入院，近3月患者一直芬太 尼贴剂贴背部，近1周加量至16.8mg,入院前全腹部加 盆腔CT：发现后腹膜及盆腔淋巴结转移。 入院疼痛评估：患者为阿片类药物耐受患者，患者过 去24小时NRS评分最高分6分，最低分3分，目前患者 疼痛NRS评分为5分，为持续性酸痛，临床考虑为伤害 感受性疼痛，患者肿瘤压迫腹膜后腹腔干神经丛，考 虑伴发神经病理性疼痛。
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感谢关注
来自宁波第一医院放化疗中心的全体同仁
在座的各位同道
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芬太尼贴剂（4.2mg)=吗啡 60mg/日 羟考酮缓释片其中速效成分为38%，比如10mg的羟考酮缓释片换算成即 释吗啡大概为10*3.8*（1.5或2）=5.7或7.6左右
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阿片滴定的疼痛评估时间
静脉注射15分钟时评估
皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
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静脉给药滴定
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
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阿片未耐受患者的阿片滴定
滴定结束后计算过去的24小时总吗啡量
癌痛的临床处理
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第一步 癌痛的评估
病房主要观察目前 NRS评分，疼痛的性 质
门诊主要关心过去24 小时的平均分
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第二步 癌痛的患者分类
阿片类药物耐受患者:美国FDA规定：已经按时服用阿片类药物至少1周
以上，且每日总量至少口服吗啡60mg,羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮 25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛，其剂量至少为25 ug/h。
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
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静脉给药滴定
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
门诊或无条件滴定的处理建议
疼痛评分7~10，考虑增50%~100%
疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%
疼痛评分1~3，考虑增量10%~25%
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阿片类药物不良反应处理
阿片类药物请同时处方缓泻剂 处方第一片阿片类药物时，同时给予胃复安 如果出现呼吸抑制，通畅呼吸，辅助通气，呼 吸复苏，使用纳洛酮。纳洛酮0.4mg加入9ml 生理盐水，每30-60秒静注1-2ml，直到恢复自 主呼吸。
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
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阿片耐受患者的阿片滴定
滴定结束后计算过去的24小时吗啡量+原 来每日使用的基础量总剂量 如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：
每次量：总剂量除以2，12小时一次
如果换算成羟考酮缓释片就是：
每次量：总剂量除以2后再除2或1.5，12小时一次
阿片类镇痛药减量
吗啡日用药剂量 30-60mg 可随时停药。
长期大剂量用药者，需逐渐减量停药：
最初两天减量25%-50%，之后每2天减量25%， 直到日用量减量至30-60mg。
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癌痛的评估
门诊主要关心过去24 小时的平均分
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当患者24小时爆发痛次数超过2次