5.麻醉科持续改进管理考核(月)

（30分）
3
麻醉术前评估制度
45．建立麻醉术前评估与手术风险评估制度，内容全面完善，未建立制度扣10分。
46．抽查5份病例，发现一例未执行扣0.5分，未制订个性化麻醉计划扣0.5分。
47．术前评估与麻醉计划不完整扣0.2分。
3
术前讨论制度，
48．高风险、高危择期手术、新开展手术或麻醉，进行麻醉前讨论，抽查5份高风险、高危等手术病例，发现一例未执行扣0.5分，讨论不完整扣0.2分。
86．主动邀请患者参与医疗安全，抽查患者不知晓扣0.2分，不熟悉扣0.1分。
十
其他考核
（10分）
4
合理用血
87．根据输血科评价。
4
医护有效沟通
88．严格执行医嘱管理制度，医嘱合格率低于95%，每低2个百分点扣0.2分。
89．紧急情况执行口头医嘱流程规范，未按规定扣0.5分。
90．模糊、有疑问医嘱执行未按规定扣0.5分。
8．跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程，未更新的扣5分。
9．麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更。
三
科室质量管理
（10分）
2
1.医疗质量与医疗安全组织
(1)有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包
含医生护士，明确小组成员职责。
(2)科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。
33．讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等）每例扣0.2分。
4
3.疑难病例讨论
34．疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣10分。
35．参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分。
73．无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。
1
各类术后患者自控镇痛（PCA）。
74．无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。
1
麻醉分级（ASA）管理例数。
75．无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。
八
合理用药
（5分）
2
药品比例
76．科室药品比例超过医院规定1个点扣0.3分。
科室
检查人员
检查时间
得分
检查内容
分值
目标内容
考核标准
得分
存在问题
一
依法执业
（5分）
5
严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
严格执行人员准入制度。
严格执行技术准入制度。
外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
每项不符合要求扣2分。
1．检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
4
患者知情同意制度与医患沟通制度。
49．麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择方案；按照麻醉计划实施麻醉，变更麻醉方45.法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情。抽查5份病历，发现麻醉知情同意书无患者签字一例扣0.5分，知情同意书内容不完整、不符合要求扣0.2分。
91．获取“危急值”医护有效沟通、及时处置，未落实扣0.5分。
2
科间协作、指令性任务完成情况
92．科室间协作不力，相互推诿，每次扣0.5分；不接受指令性执行任务或无故推诿每次扣0.5分。
增加其他检查内容及考核要求的将进一步完善，经医疗质量安全委员会通过后执行。
2
医疗安全（不良）事件报告
82．不良事件未主动上报，瞒报发现一例扣0.5分。
83．未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣0.5分，未执行扣0.3分，处理不到位扣0.2分。
84．（按季度统计）未完成上报任务，差1例扣0.2分。
1
对患者安全目标知晓情况
85．抽查对患者安全目标不清楚扣0.2分，不熟悉扣0.1分。
3
麻醉效果评定
57．有麻醉效果评定的规范与流程，无规范流程扣1分。
58．定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施，无分析评价总结扣0.5分。
4
麻醉复苏管理
59．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。发现未定期培训与考核记录扣0.2分。
60．麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程，实行全身麻醉患者Steward评分，转入、转出标准与流程，缺一项扣0.2分。
61．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间，抽查5份复苏病历，无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分。
3
镇痛治疗管理
62．有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范，未建立治疗规范缺一项扣0.2分。
63．未对参与疼痛治疗的相关医护人定期培训与考核，无记录扣0.2分。
21．定期更新培训，无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。
22．科室对临床检查适宜性进行分析与评估，未开展扣0.2分。
1
5.建立医师个人档案
23．未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。
四
核心制度
（20分）
四
核心制度
（20分）
4
1.值班制度及交接班制度
2．检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。
3．检查科室开展新技术准入及质控记录。
4．有无私自外出会诊、手术或讲座。
5．有无越权操作记录。
二
人员资质
（5分）
5
人员资质
6．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格，发现一例不合格扣10分。
7．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，抽查发现一例不掌握或掌握不熟练的扣5分。
40．抽查病历，发现一例违反操作资格扣0.5分。
4
三基三严培训考核
41．要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。
42．不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。
43．全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。
44．麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。五规章制度（30分）
五
规章制度
24．值班医师、麻师必须取得合法资格，不符合要求的，扣1分。
25．不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分。
26．值班表未报医务处扣0.5分。
27．无交接班记录或交接班缺天较多扣0.5分。
28．无白天交夜班，扣0.8分。
29．白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未记录的，每例扣0.2分。
64．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录，抽查5份镇痛治疗病历，无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分。
六
多科协作
（5分）
5
建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通
65．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征，无制度和流程扣1分。
4
手术安全核查
50．麻醉医师参加手术安全核查全过程，按规定填写麻醉记录单，有麻醉效果评定，抽查5份病历，麻醉医师未参与手术安全核查发现一例扣0.2分。
51．麻醉单记录不符合规范，发现一例扣0.2分。
3
手术风险评估
52．未按规定执行评估每次扣0.5分，未签名1处扣0.1分
3
麻醉过程中的意外与并发症处理
2
各类诊疗指南的更新培训和执行
（1）专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。
（2）定期更新培训。
（3）科室对临床检查适宜性进行分析与评估。
18．缺少指南、规范每项扣0.5分。
19．无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。
20．抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。
七
医疗质量安全数据库核心指标
（5分）
1
麻醉工作量：各种麻醉例数
71．无数据统计、无分析报告扣1分；发现问题未及时整改扣0.5分。
1
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
72．无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。
1
严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数等。
66．有麻醉科与输血科沟通的流程，无扣1分。
67．有手术用血前评估和用血疗效评估，无扣1分。
68．相关人员知晓术中用血制度与流程，并严格执行，不知道一例扣0.5分，未严格执行1例扣0.5分。
69．麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全，未建立有效沟通扣1分。
70．定期对术中用血进行总结、分析、整改，未进行的总结分析的扣1分。
30．交接班记录不规范的（病人基本情况描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班医师签字等）每项扣0.1分。
4
2.死亡病例讨论
31．死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，无讨论记录的扣1分；漏讨论的1例扣0.5分。
32．参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分。
53．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，处理过程记录于麻醉单中。缺一项制度扣0.1分。
54．对相关人员进行培训，无培训扣1分。
55．抽查麻醉医师对规范和流程的知晓情况，不知晓1例扣0.5分。
56．麻醉意外与并发症的预防措施落实1例不到位扣0.5分。
36．讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等。每处扣0.2分。