2017年神经内科第三季度不良事件总结
第三季度护理不良事件总结
第三季度护理不良事件总结
2015年第三季度共发生71起护理不良事件（输液反应3例），大致分为6类：不良治疗、管道相关问题、辅助检查问题、意外事件、其他事件、沟通问题。
详见表1、2。
表1、不良事件分类情况
表2、第三季度各类不良事件布比例见下图：
月份 不良治疗 管道相关问题 辅助诊疗问题 意外事件 其他 事件 沟通 问题 输液 反应 7月 15 5 2 4 2 0 2 8月 11 3 3 2 3 0 0 9月 9 3 2 2 3 2 1 合计
35
11
7
8
8
2
分析：本季度共发生71起护理不良事件，其中不良治疗35例，占47%，虽然仍占据很大比例，但从本季度三个月看来，呈持续减少趋势，要求各科室在工作中严格执行核心制度，落实操作流程，做到持续改进。
第二季度的设备相关问题、手术相关问题、职业暴露问题本季度经整改未发生，本季度出现3例输液反应，与上季度相比，减少4例，输液后患者均出现寒战、发热，要求护士在今后的工作中要液体做到现配现用，严格无菌操作，严格遵医嘱给药。
针对以上情况，要求各护士端正工作态度，提高安全防范意识。
护士长要组织科室人员进行培训，特别是对新上岗人员和发生不良事件较多的护理人员，其次加强重点时间段检查，科室要制定切实可行的整改措施。
护理部
2015年9月30日。
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告课件
26
压疮上报中存在的问题
2.3 极度高危险未定为难免性的压疮的病
人发生压疮后 报不良事件
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
27
压疮上报中存在的问题
• 3、压疮部位、分期描述不清楚。 • 4、上报表空项。 • 5、延迟上报。 • 6、上报单丢失。
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
28
批注护理不良事件案例分享
压疮
跌倒
管道滑脱1
坠床
院外压疮
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
29
护理不良事件原因讨论（护理部）
• 利用头脑风暴法
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
30
CONTENTS
人
01
02
机
料
03
04
法
环
05
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
31
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
23
难免性压疮的条件
• 附加条件：
• ①高龄（≥70岁）
• ②白蛋白<30g/L
• ③极度消瘦
• ④高度水肿
• ⑤大小便失禁
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
24
压疮上报中存在的问题
1、概念错误：
压疮上报：入院带入、转科带入、科内发生、极度高危。
人
01
人员因素：护士 思想放松，重视 程度不够，家属未提高警惕
02 03
新上岗护士，缺 乏临床经验，业 务技能不熟练， 缺乏预见性，责 任意识，安全意 识薄弱
04
05
家属情绪不稳定、 不配合
06
病人因素：老年、 肥胖、皮肤薄， 住院天数长
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策神经内科住院患者因为疾病的影响，常常会出现步态不稳、肌力下降、平衡能力降低等情况，导致跌倒不良事件的发生。
跌倒不仅会对患者的身体造成伤害，还会影响患者的生活质量和治疗进程。
对于神经内科患者的跌倒不良事件，我们需要认真进行分析，并制定相应的护理对策，以减少患者的跌倒风险，保障患者的安全和健康。
1. 神经疾病的影响神经内科患者常见疾病包括中风、帕金森病、多发性硬化等，这些疾病会影响患者的肌肉控制能力、平衡能力和步态稳定性，增加了患者的跌倒风险。
2. 药物的影响神经内科患者常需要长期服用多种药物，如镇静药、抗抑郁药、抗癫痫药等，这些药物会引起头晕、乏力、视觉模糊等不良反应，增加了患者的跌倒风险。
3. 环境的影响医院的环境因素也会增加患者的跌倒风险，如医院走廊的地面湿滑、床边没有扶手、卫生间没有防滑垫等，都会增加患者的跌倒风险。
4. 心理因素神经内科患者常常会出现焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题也会影响患者的警觉性和判断能力，增加了患者的跌倒风险。
1. 评估患者的跌倒风险对每位神经内科患者进行入院时的跌倒风险评估，包括患者的年龄、疾病情况、用药情况、平衡能力、步态稳定性等因素的评估，以确定患者的跌倒风险等级。
2. 制定个性化的护理计划根据患者的跌倒风险等级，制定个性化的护理计划，包括定期指导患者进行床边起床训练、步态训练、平衡训练等，以提高患者的肌肉控制能力和平衡能力。
4. 合理用药在用药时，护理人员要严格按照医嘱用药，定期观察患者的不良反应，如头晕、乏力等，并及时报告医生调整用药方案，以减少药物对患者的不良影响。
5. 心理支持针对患者的心理问题，护理人员要给予患者良好的心理支持，鼓励患者积极配合康复训练，增强其自信心和抗压能力。
6. 定期复查和评估对于跌倒风险较高的患者，护理人员要定期进行复查和评估，发现患者的跌倒风险因素和不良反应，并及时调整护理计划和治疗方案，以保障患者的安全和健康。
不良事件的原因分析
2017年7月份神经内科护理不良事件分析
主题：一次性输液器质量问题导致药液浪费的原因分析及与改进方法。
1、临床资料：患者乔占芬，女，64岁，诊断：帕金森病；发生时间：2017年7月27日晨间病房内；导致结果：药液浪费。
2、发生药液浪费的相关因素：7月31日召开不良事件分析会。
3、原因分析：
①不良事件发生的原因，主要是由极个别的医疗器械质量造成。
②护理人员使用时，未认真检查一次性输液器质量。
③护理人员使用时，不全按照正确的流程操作从而造成不良事件的发生。
4、改进方法：
①继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，最大限度降低伤害。
②对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。
③加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。
④积极与不良事件监测中心联系，不断完善医疗器械不良事件监测的工作。
神经内科常见护理不良事件的原因分析及防范措施
病及家属不配合的原因造成的不良事件占有相当大的比
错、失误重复发生,把 可 能 出 现 的 护 理 不 良 事 件 消 灭 在
例,
除了重症监护室外,大多数医院没有取消陪护,护士不
萌芽状态,确保患者住院期间的安全.现报道如下.
可能２
４h陪伴在患者身边,尤其在夜间或节假日,更多的
一般资料
２０１３ 年 １ 月—２０１５ 年 １２ 月 神 经 内 科 发 生 护 理 不
入科护士的常规培训,
具体的交接班流程不够完善.
在当今优质护理服务的工作模式下,护
３
患者因素:
心,加强住院患者的安全管理是提高护理质量的重要保
理工作者已把十大安全目标作为工作的重点,护士们都在
证.本文通过回顾性分析我科 ２３ 例护理不良事件的原
尽可能地避免护理不良事件的发生,但是很多患者由于疾
因,从而针对性地提出 相 应 的 护 理 对 策,避 免 同 样 的 差
中华护理杂志,
２０１０,４５(
２):
１３０
Ｇ
１３２
[
２]李文娟,杨花 蓉,高 早 琼 神 经 内 科 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析
及对策[
J]
护理研究,
２０１３,
２７(
３):
８４９
Ｇ
８５１
[
３]朴桂顺,董秀英 护理不安全因素分析与管 理 对 策[
J]
现代
临床护理,
２００８,
在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制
度和操作规程 [３],护 理 工 作 面 对 的 是 形 形 色 色 的 患 者,
中国民间疗法 ２０１６ 年 １２ 月第 ２４ 卷第 １２ 期 ８１
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策1. 引言1.1 背景神经内科是针对神经系统疾病进行诊断和治疗的专科科室。
在神经内科住院患者中，由于患者疾病种类复杂，行动功能障碍等因素，存在跌倒不良事件的风险。
跌倒不良事件是指患者在医院或康复机构内因各种原因导致意外跌倒的情况，可能会导致患者二次伤害，严重影响患者的康复和治疗进程。
跌倒不良事件在神经内科住院患者中较为常见，其影响不仅在于可能造成的伤害，还可能延长患者的住院时间，增加医疗费用，甚至加重患者和家属的心理负担。
对于神经内科住院患者的跌倒不良事件，需要及时采取有效的护理对策和措施进行干预，减少跌倒的风险，确保患者的安全。
在本文中，将对神经内科住院患者跌倒不良事件进行分析，并提出相应的护理对策建议，以期为提高患者的安全水平和提供更加全面的护理服务。
1.2 目的神经内科住院患者跌倒是常见的不良事件，严重影响患者的康复和生活质量，甚至可能导致严重的并发症。
本文旨在分析神经内科住院患者跌倒不良事件的风险因素，探讨其影响及护理对策建议，以提高护理质量和降低患者跌倒的风险。
本研究旨在为护理人员提供相关的护理干预措施和培训建议，从而有效预防神经内科住院患者跌倒不良事件的发生，确保患者的安全和健康。
通过对神经内科住院患者跌倒不良事件的深入分析和研究，我们希望能够为未来的临床实践提供有益的借鉴和指导，为患者提供更加安全、有效的护理服务。
2. 正文2.1 患者跌倒的风险因素患者跌倒的风险因素是非常重要的，只有深入了解这些因素，我们才能有效地预防和减少跌倒事件的发生。
神经内科住院患者跌倒的风险因素主要包括以下几个方面：1. 身体状况：患者可能存在肌无力、平衡障碍、感觉障碍等问题，这些状况会增加跌倒的风险。
2. 药物因素：部分神经内科患者需要长期接受药物治疗，有些药物可能会导致头晕、视觉模糊等副作用，增加跌倒的危险性。
3. 营养状态：营养不良或者水电解质失衡会导致体力不佳，增加跌倒的风险。
神经内科一病区不良事件PDCA_
潍坊市益都中心医院神经内科一病区跌倒、坠床PDCA案例改进分析背景中国医协会《2007年CHA患者安全目标》在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者易发生的不良事件类型，为此，对我科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。
一、P-计划阶段（一）找出问题科室管理小组会议时间：2018年3月25日（周一）地点:护士办公室参加人员：神经内科一病区医护人员内容：“针对我科重点改善项目，分析原因，适时开展持续改进项目。
”改善主题：提高患者防范跌倒措施落实率（二）分析原因对我科住院患者进行跌倒评分，对于跌倒评分＞5分的患者进行原因分析，对护士宣教及跌倒防范措施落实进行调查，对科室环境进行调查。
改善前收集数据Who: 负责收集数据的人员张玉萍、赵成花、王花、陈恬、蔡娜When: 收集数据时间2018年3月28 日-2017年 5月29日Where: 收集数据地点神经内科一病区病房What: 收集对象2018年3月28日—2018年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者Why: 收集数据目的脑梗死吞咽困难患者跌倒护理措施落实率把握How：收集数据方法使用查检表患者进行评估How many: 收集数据人次计划400人，实际完成411人通过调查，运用“头脑风暴”分析原因，分析主要原因 制定鱼骨图（三）确定要因：根据80/20原则，归纳一下几条作为主要原因：1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。
2、未有效落实约束措施。
3、患者及家属依从性差。
4、医护沟通欠缺。
5、环境中存在不安全因素。
6、患者对自身能力高估；原 因累积频次 百分比 累计百分比 护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性30 30% 37.5%未有效落实约束措施 26 26% 56% 患者及家属依从性差 22 22% 78% 医护沟通欠缺 16 16% 94% 环境中存在不安全因素 4 4% 98% 患者对自身能力高估2 2% 100% 合 计100100%为什么患者会跌倒护士 患者及家属 材料方法评估不到位 不重视评估 缺乏动态评估对患者病情掌握不全 宣教不到位 缺乏沟通技巧 信息收集不全 缺乏培训人员 依从性差 陪护风险意识差 对患者监护不够 疾病因素 失眠 疼痛烦躁 精神异常 镇静不足未培训环境 地面滑 药物作用 镇静药降压药约束工具不实用 培训不到位 评估表科学性欠佳 未充分调研 缺乏实际经验积累缺乏专业培训人员 重视不够 未评价宣教效果 缺乏沟通宣教材料不重视效果 光线暗 巡视不到位 风险防范意识差 厕所离病床远未采取有效的防范措施 人力配备不足警示教育不够 未强化宣教陪护疲乏 陪护配备不足 未掌握宣教内容 频繁下床改善前原因调查分析柏拉图（四）制定计划查阅文献资料，针对主要原因制定改进措施： 1、科内质控小组切实负责，发挥相应职能，督促按计划完成。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策【摘要】神经内科住院患者跌倒不良事件是一个常见且严重的问题，严重影响患者的治疗和康复。
本文旨在分析这一问题的现状、原因及预防措施，并提出相应的护理对策。
通过对患者跌倒不良事件的原因进行全面分析，可以制定科学有效的预防和护理措施，有效减少患者跌倒的风险。
本文还提出了一些改进护理工作的方法和建议，以提高神经内科患者跌倒不良事件的预防水平。
通过该研究，可以为相关护理工作者提供一定的指导，并为今后的研究和实践提供借鉴。
展望未来，应进一步完善护理对策，提高患者的安全系数，确保神经内科患者得到更好的护理和治疗。
【关键词】神经内科、住院患者、跌倒、不良事件、分析、护理对策、预防、落实、建议、结论、展望未来1. 引言1.1 背景介绍神经内科住院患者跌倒是一种常见但严重的不良事件，可能导致患者受伤、延长住院时间甚至致命。
在神经内科患者中，由于病情影响或药物影响，他们的平衡能力和步态可能受到损害，容易导致跌倒事件发生。
而跌倒不仅会给患者带来身体上的伤害，还会给医护人员带来额外的负担和责任。
随着神经内科患者的增加，跌倒不良事件的发生也逐渐成为一个值得重视的问题。
针对神经内科患者跌倒不良事件的频发情况，本文将对其现状进行分析，并探讨导致跌倒不良事件的原因。
结合现有研究成果和临床实践，提出相应的预防和护理措施，以及护理对策的落实方法。
希望通过本文的研究和总结，提高神经内科患者跌倒不良事件的预防水平，为患者的安全和医护人员的健康提供有效的保障。
1.2 研究目的本文旨在通过对神经内科住院患者跌倒不良事件的分析，探讨导致跌倒的原因，并提出相关的预防和护理对策，从而减少患者跌倒不良事件的发生率，提高医疗护理质量，保障患者的安全。
具体目的如下：1. 分析神经内科住院患者跌倒不良事件的现状，了解跌倒事件在患者中的发生情况及其对患者的影响。
2. 探讨导致神经内科患者跌倒的主要原因，包括内部因素和外部因素，为防范跌倒事件提供依据。
2017年神经内科第三季度不良事件总结
2017年神经内科第三季度不良事件总结从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，为此科室成立质控小组，保证护理安全，现将第三季度不良事件总结如下：一、2017年第三季度8例不良事件汇总表一：2017年神经内科第三季度护理不良事件分类表事件类型例数事件类型例数难免压疮1输液反应2用药错误4非计划拔管1图1:2017年神经内科第三季度护理不良事件分类图第三季度不良事件分析图难兔旗■細错《■非计为蛾管输液反症、护理不良事件发生率较高的是给药错误，具体为：提前拔了输液、漏发口服药、甘露醇滴数慢、加药剂量错误。
虽然未给患者造成不良后果，但也影响了医院的护理安全，下面对给药错误进行鱼骨图分析，希望大家积极寻找原因，及时改正图2:给药错误鱼骨图分析三、不良事件原因分析：发生不良事件的主要原因1.本月存在的问题大多数护理工作马虎，慎独精神差2.新护士多，临床经验少，理论差，不够临床应用3.护理安全意识淡薄，对于高风险防范意识差4•临床实践能力差，整体的业务水平低5. 交接班拘于流程，为真正落实交接班制度二、整改措施1、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平。
科室加强专科理论、专科技能培训，以达到从整体上提高护士业务素质的目的。
2、加强安全教育，增强责任意识，护士长在日常工作中要加强对护理人员进行安全意识教育，并经常组织学习有关法律法规及各种安全管理制度，特别时药物安全管理，科室药品原盒原包装。
在工作中实行谁执行、谁签字、谁负责的责任追究管理制度。
3、抓制度落实，严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
将制度落实不好的个人，科室列入护理质量持续改进内容，对其进行追踪观察，直到制度按要求落实为止。
4、下月重点抓整体护理，以查对制度执行、工作流程执行、基础护理、个人慎独精神等方面督查。
护理临床实践能力每周继续考核。
2017年第3季度护理不良事件小结
2017年第3季度护理不良事件小结2017年第3季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV 级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错□压疮 跌倒（坠床）
管路滑脱 辅助检查□意外事件
二、存在问题分类：
给药差错：0件
压疮：0件（具体部位：）
跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）
意外事件：0件（事件类型：）
辅助检查：1件（事件类型：试管错误）
其他事件：0件（）
三、原因分析：
白班护士工作不仔细，将应贴于干燥试管的条形码错贴于有抗凝剂的试管，夜班护士留取标本前未认真核对条形码与试管是否匹配。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部
2017-9-15。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策1. 引言1.1 研究背景神经内科住院患者跌倒是一个常见且严重的不良事件，容易导致患者受伤甚至死亡。
随着我国人口老龄化加剧，神经内科住院患者数量逐渐增加，跌倒事件也日益频发。
据统计，神经内科住院患者跌倒率较高，且跌倒后的严重后果往往会给患者及其家属带来极大的精神和经济负担。
神经内科患者常因疾病影响造成步态不稳、视力模糊、认知障碍等问题，易导致跌倒。
长期卧床、乏力、药物副作用等因素也增加了患者跌倒的风险。
值得关注的是，神经内科患者跌倒后的后果往往比一般患者更为严重，可能导致颅脑损伤、骨折等严重并发症，甚至危及生命。
为了有效降低神经内科住院患者的跌倒风险，提高护理质量，本研究将对神经内科住院患者跌倒不良事件进行深入分析，并提出相应的护理对策，以期为临床实践提供参考和指导。
通过本研究，有望减少患者的不良事件发生率，提升医护人员的安全意识，提高患者的安全保障水平。
1.2 研究目的神经内科住院患者跌倒是一个临床常见的并发症，容易导致不良事件的发生。
本研究的目的是深入分析神经内科住院患者跌倒的原因，探讨跌倒对患者健康的危害，以及提出相应的护理对策，旨在降低患者跌倒发生的风险，提高患者的安全保障水平。
通过研究神经内科住院患者跌倒不良事件，可以更全面地了解跌倒事件的发生机制，为临床护理提供科学依据。
本研究旨在增强护士对患者跌倒风险的认识，引起医护人员的重视，有效降低患者跌倒的风险，提高护理质量。
通过研究意义分析，可以为神经内科患者跌倒的预防和护理提供重要的参考，促进医疗卫生服务质量的提升，为患者提供更加安全的就诊环境和护理保障。
1.3 研究意义神经内科住院患者跌倒是一个在临床工作中经常出现的不良事件，对患者的健康和生命安全造成严重威胁。
针对这一问题，本文将从神经内科住院患者跌倒的原因分析、跌倒的危害以及护理对策等方面展开研究，旨在探讨如何有效预防和控制住院患者的跌倒事件，提高神经内科患者的护理质量和安全水平。
神经内科常见护理不良事件原因分析及防范
神经内科常见护理不良事件原因分析及防范目的：探讨神经内科住院患者不良事件的防范。
不良事件定义：由于技术、服务等方面的失误，不在计划中发生，如：差错、导管滑脱、跌倒、坠床、压疮、输血（输液）反应、烫伤、自杀、走失等均属护理不良事件，护理人员可通过口头、电话、书面报告及网络系统上报。
1.不良事件分级Ⅰ级：涉及死亡或严重物理性或精神性伤害，以及由此产生的危险。
Ⅱ级：对病人集体与功能造成损害的事件。
Ⅲ级：虽然发生了错误事实，但未造成不良后果。
Ⅳ级：接近错误事件（隐患），发现的错误或缺陷未形成事实。
护理不良事件分类：用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
2.护理不良事件主要表现2.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
2.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；特殊治疗给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
2.4 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策引言神经内科住院患者因为其疾病特点，常常存在跌倒的风险。
一旦发生跌倒不良事件，不仅会给患者带来伤害，也会增加护理工作的负担。
对于神经内科住院患者的跌倒不良事件，我们必须进行深入分析，并制定相应的护理对策，才能有效预防和减少不良事件的发生。
一、神经内科住院患者跌倒不良事件的分析1.1 不良事件的发生原因神经内科患者可能因为脑血管意外、帕金森病、脑出血等疾病而出现步态不稳、平衡能力下降等症状，从而增加跌倒的风险。
部分患者长期卧床后站立能力减弱，也容易导致跌倒。
神经内科患者常常出现意识障碍、认知功能障碍等情况，这些症状也会增加跌倒的风险。
1.2 不良事件的严重性神经内科患者由于疾病本身的特点，一旦发生跌倒不良事件，可能导致头部损伤、骨折、内出血等严重后果，甚至危及生命。
由于患者本身的病情，他们对于外界的刺激反应较弱，意识清醒度较低，因此发生不良事件后的自我保护能力也较弱，容易导致一些不必要的后果。
1.3 不良事件的发生率根据统计资料，神经内科住院患者跌倒的发生率较高，而且往往会导致严重的后果。
这一情况在一些病情较重、活动能力较差的患者中尤为突出。
二、跌倒不良事件的护理对策2.1 定期评估患者的跌倒风险针对神经内科住院患者，我们需要建立一个科学的跌倒风险评估体系，包括评估患者的步态、平衡能力、认知功能、站立和行走能力等指标，以此来科学地评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
2.2 加强患者的宣教针对跌倒风险高的患者，我们需要加强相关宣教工作，提醒患者及家属要注意患者的安全，避免站立和行走时突然转动或突然站立，以免发生意外。
2.3 积极开展康复治疗针对神经内科患者的特点，我们需要重视患者的康复治疗工作。
通过物理治疗、作业治疗等方式，提高患者的步态、平衡能力和身体功能，从而降低跌倒的风险。
2.4 提供良好的环境条件在患者的病房和活动区域，我们需要提供良好的环境条件，确保地面平整、无障碍物、能够方便患者站立和行走，避免不必要的跌倒风险。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策近年来，由于人口老龄化程度的加深，神经内科住院患者增加，患者跌倒不良事件也逐渐增加。
跌倒不良事件不仅给患者带来了身体和心理的伤害，还给家庭和医疗机构带来了不小的负担。
对神经内科住院患者跌倒不良事件进行分析，并制定相应的护理对策，具有重要的意义。
神经内科住院患者的跌倒不良事件主要与以下因素相关：神经内科患者多存在认知障碍、运动功能障碍、平衡障碍等问题，增加了他们跌倒的风险。
神经内科患者常住院较长时间，导致他们对环境不熟悉，容易发生错误判断和操作。
神经内科患者使用的药物中，如抗癫痫药、抗抑郁药等，可能产生副作用，使得他们出现头晕、意识不清等症状，增加了跌倒的风险。
针对以上问题，制定相应的护理对策是非常必要的。
在患者住院期间，要加强对患者的观察和监护。
护士要及时发现患者异常的情况，如步态不稳、头晕、倦怠等，以便及时采取措施。
针对患者的个体差异，制定个性化的护理计划。
对于认知障碍较重的患者，需采取特殊的防护措施，如加装护栏、使用约束带等，保证患者的安全。
对于运动功能障碍较重的患者，要进行个体化的物理治疗，帮助他们恢复行走功能。
在医院也要加强对患者的教育，告知他们的病情、药物的副作用等，提高他们的自我防护意识。
除了以上针对患者个体的护理对策，还需要在医疗机构层面制定相应的管理策略。
医院要建立健全的跌倒预防管理制度。
明确责任分工，明确各个部门的职责和权限，形成跨科室的合力防范体系。
加大科技应用力度。
利用现代化设备，如电子定位系统、摄像头等，对患者行动进行实时监控，一旦出现异常情况能及时发现。
对于高危患者，还可以使用防跌仪器和辅助器具，如助行器、平衡架等，提高他们的稳定性。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策跌倒不良事件是医院中一种常见的并发症，严重影响患者的恢复治疗和生活质量。
神经内科患者因疾病和治疗的原因，其跌倒不良事件的发生率更高，如何防止和降低这种事件的发生，是神经内科护理工作的一个重要方面。
本文结合实际工作经验分析神经内科住院患者跌倒不良事件的原因，并提出相应的护理对策。
一、患者跌倒不良事件的原因1.生理方面：神经内科患者的疾病和治疗可能导致平衡能力下降，如中风后的机体损伤、脑积水等，肌力减弱，意识因元转移脑病、神经系统疾病，意识障碍等原因导致患者的视觉和听觉能力受损，平衡和定向感受下降。
2.环境方面：医院内病房的环境因素比较复杂，如楼梯、门槛、瓷砖等地面的表面不平，家居、室内装饰物等不规则的物品，导管、输液瓶等设备等都容易导致患者跌倒。
3.个人行为方面：神经内科患者因治疗需要而行动受限，长期卧床不动容易肌肉萎缩，行走不稳，需要依靠外部设备如拐杖、助行器等才能行走；有的患者因情绪或意识障碍未能意识到自身安全问题，或没有向护士或家属及时报告自己的行动计划和意图。
1.建立风险评估制度。
对神经内科患者进行跌倒风险评估，选择合适的护理措施，并针对不同风险等级的患者进行安全提醒和指导，上级管理部门还需督促医院相应部门根据不同等级患者需求进行改进和维更新颖的防跌设施和措施。
患者和家属应培养安全意识，识别提前处理危险行为，如站立、走动之前应先确认设备的稳定性，认真听从护士指导行动，如遇到危险情况及时向护工求救。
2.保持环境清洁整洁。
定时清理管理走廊及病房内杂物，避免管路游廊，病人走动困难需要安装的设备一定要具备防滑安全性能，并定期更换。
3.卫生设施的完善。
设施建设方面应改善病房灯光亮度，增加床头照明灯，给失明患者配备电子狗，方便在床上活动，避免过矮的床铺造成的安全隐患，医护人员在护理时往VT展开护理时，应避免护士A护理患者B与其他患者高风险行走时搏拍的情况，提高各岗位工作人员的安全意识。
神经内科不良事件分析
科室创甲评审阶段性计划根据朋院长（在医院等级工作推进会上的讲话）内容以及医院等级评审冲刺阶段工作安排的通知，经过科室认真讨论，特制定了一下评审计划。
一、创甲工作阶段性计划：1.于8月1日-8月30日，完成科室创甲盒的建立，并落实分工。
负责人：高江飞2.2017年9月1日-12月1日：基本完成创甲的9%任务，按具体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查，并及时整改。
3.2018年1月-2018年6月查漏补缺，全员培训，应知应会，全面完成创甲任务，并准备接受现场评审。
4.2018年7月-2018年11月：接受现场评审，及时整改，落实。
5.2018年底：接受正式评审工作。
二、科室创甲任务分工：1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作，并负责自查。
2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。
3.感控医院不良事件培训时间：2018年02月06日地点：神内一医办室参加人员：主讲人：高江飞培训内容：医院不良事件培训附学习记录（一）不良事件定义不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）不良事件分级不良事件按其严重程度分为4个等级。
Ⅰ级不良事件—警告事件，指非预期的死亡，或非疾病自然进程过程中造成患者永久性功能丧失，严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。
Ⅱ级不良事件—不良后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能永久损害。
Ⅲ级不良事件—未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成不良后果，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级不良事件—隐患事件，接近错误事件（隐患事件），由于发现及时，缺陷或错误在造成后果之前被及时纠正，并未形成事实。
（三）不良事件分类1.不良事件按性质分为两大类：一是与医疗行为相关的不良事件；二是与医疗行为无关的不良事件。
神经内科常见意外事件原因分析
神经内科常见意外事件原因分析神经内科住院患者多为年老、偏瘫、感觉运动障碍、认知障碍等,患者的病情变化快,具有急、危、重的特点,易发生意外,任何细微的疏忽均可导致严重后果,给患者及医院带来不必要的损失,因此应引起高度重视。
现将我院神经内科住院患者近年来发生的意外事件及采取的相应防范措施报告如下。
1临床资料2012年6月～2014年6月在我科住院治疗的患者5436例,发生意外事件20例,发生率0.36%。
其中男12例,女8例,年龄45～80岁。
脑出血4例,脑梗死5例,短暂性脑缺血发作(TIA)3例,癫痫2例,帕金森3例,重症肌无力(MG)1例,其他2例。
发生跌倒6例,坠床3例,烫伤4例,胃管脱落5例,窒息1例,走失1例。
2结果神经内科住院患者常见意外事件与疾病、年龄密切相关,神经内科患者发生意外主要以跌倒、烫伤、胃管脱落为主,占75%;而发生意外的高峰年龄段为61～80岁,占75%。
3原因分析3.1跌倒(1)生理因素。
年龄是内科住院患者跌倒的显著因素。
随着患者年龄的增大,机体各器官功能逐渐减退,感觉迟钝,行动迟缓,反应力差。
(2)长期卧床。
由于患者卧床时间长,身体虚弱,起床后出现头晕而易发生跌倒。
(3)疾病因素。
体位性低血压、一过性脑缺氧、帕金森病、脑中风后遗症、糖尿病等引起平衡失调,影响老年人稳定能力而引起跌倒。
(4)环境因素。
病人入住病区后,由于对新的环境不熟悉,在光线不足、地面不平或地面湿滑(拖地后地面有水渍)的情况下进行活动极易滑倒、跌伤。
由于院内的安全防护措施大部分由护士落实,而且治疗护理工作量大,床护比配置不足而致护士监管能力下降,防护措施落实不到位,如家具的防范设施不足、墙壁无扶手、卫生间未放置防滑垫、病床摇手刹车零件损坏,"谨防跌倒"警示牌不起提醒作用,病床未加用床边护栏、床铺过高等均增加了老年人跌倒发生率。
3.2坠床患者入院时护士应向患者陪护或家属反复强调做好安全防护工作措施的重要性。
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2017年神经内科第三季度不良事件总结
从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，为此科室成立质控小组，保证护理安全，现将第三季度不良事件总结如下：
一、2017年第三季度8例不良事件汇总
表一：2017年神经内科第三季度护理不良事件分类表
图1:2017年神经内科第三季度护理不良事件分类图
二、护理不良事件发生率较高的是给药错误，具体为：提前拔了输液、漏发口服药、甘露醇滴数慢、加药剂量错误。
虽然未给患者造成不良后果，但也影响了医院的护理安全，下面对给药错误进行鱼骨图分析，希望大家积极寻找原因，及时改正。
图2：给药错误鱼骨图分析
三、不良事件原因分析：发生不良事件的主要原因
1.本月存在的问题大多数护理工作马虎，慎独精神差
2.新护士多，临床经验少，理论差，不够临床应用
3.护理安全意识淡薄，对于高风险防范意识差
4.临床实践能力差，整体的业务水平低
5.交接班拘于流程，为真正落实交接班制度
二、整改措施
1、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平。
科室加强专科理论、专科技能培训，以达到从整体上提高护士业务素质的目的。
2、加强安全教育，增强责任意识，护士长在日常工作中要加强对护理人员进行安全意识教育，并经常组织学习有关法律法规及各种安全管理制度，特别时药物安全管
理，科室药品原盒原包装。
在工作中实行谁执行、谁签字、谁负责的责任追究管理制度。
3、抓制度落实，严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
将制度落实不好的个人，科室列入护理质量持续改进内容，对其进行追踪观察，直到制度按要求落实为止。
4、下月重点抓整体护理，以查对制度执行、工作流程执行、基础护理、个人慎独精神等方面督查。
护理临床实践能力每周继续考核。
5、护理文件科内进步较慢，与新护士慎独精神差，漏项太多。
6．安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
7、要求科内人员针对以上问题进行分析，落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
8、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平，加强科内的专科护理，对危重症护理护士长做好把控，责任护士每天对危重病人的各项评分进行复评，并采取相应护理措施。
确保科内护理安全，以达到从整体上提高护理人员业务素质的目的。
9、抓制度落实，执行查对制度，将制度落实不好的个人，科室列入护理质量持续改进内容，对其进行追踪观察，直到制度按要求落实为止。
神经内科2017-09-29。