2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc

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相关疾病诊

断

脑梗死

高血压

冠心病

糖尿病

房颤

蛛网膜下腔

出血

住院患者跌倒发生时间分布

时间例数比例

白班（ 7:30-17:00 ） 5 23%

午班（ 12:00-13:30 ） 2 9%

夜班（ 17:00-7:30 ）14 68%

中午

12:00-13:30

白班

12

7:30-17:00

11 1

10

夜班

17:00-7:30 2

9 3

中午2例

4 8

5

7

6

分析：

1、跌倒发生高危人群：老年患者（ 60-79 岁）、内科及神经科住

院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。 2017 年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有

两个诊断，多数患者有 3 个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协

调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79 岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过

高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。

2、2017 年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次

是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。

3、从时间分布来看，全天各时段都有跌倒发生，但在零点到早上七

点， 17:00-23:00 各占 7 例，这两个时间段是患者起居、洗漱、如厕等活动频繁、变换体位多的时期，此阶段护理人力相对薄弱。白天 14:00-16:00 是发生跌倒的高发时间。

4、跌倒发生的主要原因：为起身如厕到回病房途中站立不稳，或便后

起立时跌倒，而跌倒发生前， 80% 患者不愿意麻烦陪人，或陪人已经就位，陪人倒水，喊人，或门外等候的时间发生跌倒，

因此在进行防跌倒宣教时，一定要了解老年住院患者心理变化，

做到有效宣教。

5、建议：护士对跌倒安全隐患的患者筛查出了，标识牌也悬挂了，健

康宣教也做了，但是缺乏对科室跌倒安全隐患患者的系统把控，因此加强夜间护士对预防患者发生的跌倒的把控非常重要，科室

应将在院跌倒安全隐患的患者进行交接，夜间着重对跌倒安全隐

患的患者的卫生间、病房过道、防护栏等重点巡视，也是有效预

防的措施之一。

需要改进的地方：

因为是追溯调查，所以跌倒发生后患者/家属对此事件反应未能真实反映，对跌倒发生时患者的活动未能明确体现，患者跌倒前的评分没有体现。

莱钢集团有限公司医院

跌倒坠床上报表

科室病人姓名病人性别病人年

龄

住院号入院诊断护理级别跌倒评

分

发生时间当事人职称工作年

限

事件：

不良后果有无

主观原因对患者健康宣教陪护宣预见性差未采取

病情评有或无教有或预防措

估不够无施

慎独意沟通不够责任心转运工具

识不强不强使用不当

未按时

巡视

其他

客观原因地面滑灯光暗物品多标识不明加床

显或无

床过高厕所马桶人力资工作忙坐或躺

或座椅过源不足在移动

低的物体

上

设施配

备不当

或故障

其他

病人原因家属或依从性差饮食原疾病原因药物原

陪护原因因

因

助行器物品放置衣着鞋突然改变其他

使用不不合理子不合体位

当适

管理原因防跌倒安全制度安全流缺乏风险安全管

措施落学习不够程不合管理培训理机制

实不到理不完善

位

跌倒风其他

险评估