2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施
：1、原因分析：（1）老人身体老化，活动能力逐渐减少，脊椎容易
变形，肌肉力量发生变化，导致跌倒的几率增加。
（2）老人的衣服太宽，在活动时易脱落，影响视觉，行走时脚步被绊住，双脚摔倒。
（3）老人
活动能力差，步伐不稳定，习惯性的使用轮椅或助行杖，容易发生滑倒或
者跌倒。
2、整改措施：（1）给老人安装居家或医院安全护理措施，比如
安装扶手或固定扶手，安装护栏，监控系统，减少老人活动的危险。
（2）针对老人睡眠不良、失眠症等，定期进行护理，按时服药，增强老人的认
知能力，避免因睡眠不足而导致的跌倒。
（3）给老人提供有助于改善体
弱身体、缩小活动半径的合理起居安排，督促老人不要疏于卫生保健，尽
量保持健康。
（4）给老人提供舒适、宽松的衣服，活动中不要穿太紧的
衣服，以防脚步被绊住，减少摔倒风险。
（5）为老人安装家居安全辅助
器具，增强老人的稳定性，比如：安装扶手、扶手椅、护栏、助行杖等。
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施一、跌倒不良事件原因分析1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。
2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。
例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。
3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。
4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。
5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。
二、整改措施针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生：1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。
2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。
3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。
4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。
5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。
6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的有效传达，并定期检查和更新这些信息。
7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。
总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。
通过制定和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的安全和护理质量。
坠床跌倒不良事件分析
坠床跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对
患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评
估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2022年3月27日至2022年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原
因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
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5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
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跌倒不良事件的原因分析与整改措施
跌倒不良事件的原因分析与整改措施要因分析：1、患者及家属因素：①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄＞65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群；②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力；③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性；④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。
2、护士因素：①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患；②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理；③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。
3、管理因素：①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注；②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈；③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能；④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。
4、环境因素：①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。
整改措施：1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估。
高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪同；家属暂离患者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。
2、强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。
跌倒 坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。
我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
跌倒不良事件的原因分析与整改措施
跌倒不良事件的原因分析与整改措施跌倒不良事件是指病人或者住院就诊者因为身体不稳定或外界环境因素而导致身体失去平衡，摔倒或跌落的状况。
跌倒不良事件对患者的健康和康复造成严重影响，且会增加医疗机构的责任和风险。
因此，医疗机构需要进行原因分析并采取相应的整改措施，以确保患者的安全和医疗质量。
原因分析：1.病人个体因素：跌倒不良事件的一个主要原因是病人的个体因素，如年龄、性别、患有多种疾病或慢性病、行动能力受限等。
老年人由于身体机能的退化，平衡能力降低，更容易发生跌倒。
2.医护人员个体因素：医护人员在照顾病人过程中可能存在疏忽、忽略或者误判的情况，例如忽略了病人转移或活动的频率、过于依赖或信任病人的自身判断能力导致未采取相应的预防措施等。
3.环境因素：包括医院内部和医院外部的环境因素。
内部因素包括楼道的狭窄、地板的湿滑、设备的故障等。
外部因素包括室外天气状况（如雨水积聚）、地面的崎岖不平等。
4.患者药物治疗因素：一些药物的使用可能会导致病人晕眩、头晕或诱发低血压等副作用，从而增加跌倒的风险。
整改措施：1.病人个体因素：针对老年人等高风险患者，应提前检测出病人的基础状态，评估其跌倒风险，并制定相应的个性化预防计划。
例如，提供适当的辅助工具（如助行器、手杖）、进行肌力锻炼和平衡训练等。
2.医护人员个体因素：医护人员需要接受相关的培训和教育，提升其对跌倒风险的认识，充分了解和掌握跌倒预防的知识和技巧。
此外，完善工作流程和标准操作规范，落实病人的观察、评估和协助转移措施。
3.环境因素：医院应设计和改造具有符合人体工程学和防滑性能的楼道和地板，维护设备使其正常运转和安稳。
在公共区域和病房内，摆放标识警示牌，提醒病人注意可能存在的安全隐患。
4.患者药物治疗因素：医生在开具药物处方时，要仔细评估患者的整体状况，包括年龄、身体状况、使用其他药物等，并根据个体情况权衡潜在的副作用和效益，减少风险。
跌倒不良事件的防范和整改需要全员参与，包括医护人员、病人及其家属。
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施一、前言跌倒不良事件是医疗机构中常见的安全问题，给患者和医疗机构带来了严重的危害和负担。
为了降低跌倒不良事件的发生率，提高患者的安全水平，医疗机构需要深入分析跌倒的原因，并采取有效的整改措施。
二、跌倒不良事件原因分析1. 患者自身因素患者自身的身体状况是导致跌倒的重要原因之一。
例如，患者可能存在认知障碍、感觉障碍、运动障碍、视力障碍、听力障碍、心理障碍等问题，这些问题都会影响患者的平衡能力和反应能力，增加跌倒的风险。
2. 环境因素医疗机构的环境因素也是导致跌倒的重要原因。
例如，地面湿滑、破损、无障碍物、光线不足等问题都可能导致患者跌倒。
此外，病房的布局和设施也可能存在不合理之处，增加了患者跌倒的风险。
3. 管理因素医疗机构的管理因素也是导致跌倒的重要原因之一。
例如，管理不到位、组织管理缺乏有效性、责任分工不清楚、工作计划不明确、管理机制落实不到位、流程不明晰、监督检查不力等问题，都可能导致跌倒不良事件的发生。
4. 护理人员因素护理人员的工作质量也是影响跌倒事件发生的重要因素。
例如，护理人员可能未对患者进行充分的评估和监测，未及时发现和处理跌倒的风险。
此外，护理人员可能未对患者进行适当的安全教育和指导，未提供适当的安全设施和支持。
三、整改措施1. 加强患者安全教育医疗机构应加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
可以通过多种形式，如情景模拟、游戏体验、安全常识等，引导患者养成良好的安全行为习惯。
2. 改善医疗机构环境医疗机构应改善环境因素，降低跌倒风险。
具体措施包括保持地面干燥、整洁，及时更换老化、损坏的设施，安装防护网、防撞垫等安全设施，确保环境安全有序。
3. 提高护理人员工作质量医疗机构应提高护理人员的工作质量，加强对患者的评估和监测，及时发现和处理跌倒的风险。
此外，护理人员也应加强对患者的安全教育和指导，提供适当的安全设施和支持。
4. 加强管理力度医疗机构应加强管理力度，明确责任分工，制定明确的工作计划和管理机制，并确保落实到位。
跌倒病人不良事件分析
跌倒病人不良事件分析随着人口老龄化的加剧，跌倒事件在医疗保健机构中逐渐成为一个严重的不良事件。
跌倒本身可能导致病人受伤，甚至死亡，而且还会给医疗保健机构带来严重的法律和财务风险。
因此，对跌倒的不良事件进行分析、找出其根本原因，并采取相应的措施进行干预和预防，对于提高病人安全和医疗保健质量至关重要。
跌倒事件是一个多因素的复杂问题，它可能受到以下几个方面的影响：1.环境因素：包括病房或病区的布局、家属携带的私人物品等。
例如，病区的过于拥挤、照明不良、地面的滑动性差等都可能增加病人跌倒的风险。
2.病人因素：包括病人自身的身体状况、行动能力、认知能力等。
例如，老年人由于骨质疏松和平衡感下降，跌倒的风险较高；而中风患者可能出现偏瘫影响行动能力等。
3.护理因素：包括病人的护理计划、药物管理等。
例如，病人使用的药物可能会影响其平衡感，而且药物的剂量和时间是否适当，是否与其他药物相互作用等都会影响病人的跌倒风险。
为了分析跌倒病人的不良事件，可以采取以下的步骤：1.收集数据：通过医疗保健记录、护理计划和不良事件报告等渠道收集相关数据，了解不同病人的基本信息、跌倒的发生时间、地点、原因等。
2.进行数据分析：将收集到的数据进行统计分析，找出跌倒事件的高发时间段、病房或病区等关键信息。
通过数据分析，可以发现一些规律，例如是否在一些特定的护理岗位上跌倒事件较多等。
3.实地调查：根据数据分析的结果，选择一些特定的跌倒事件进行实地调查。
在实地调查中，可以通过观察、采访护士和病人、检查护理记录等方式，找出跌倒事件发生的具体原因。
4.根因分析：通过实地调查和对数据的进一步分析，找出跌倒事件的根本原因。
根因分析可能包括多个层面，例如管理层面、护理层面、环境层面等。
5.提出改进措施：根据根因分析的结果，制定相应的改进措施。
改进措施可能包括改变护理计划、加强护士培训、改善病房或病区的环境等。
需要注意的是，跌倒病人不良事件的分析和干预是一个持续的过程。
跌倒不良事件现状与影响因素分析
跌倒不良事件现状与影响因素分析梁小敏陈亭儒周惠联【摘要】目的探讨护理管理在防范住院患者跌倒安全对策。
方法回顾性我院2012 -2015年间125例病 人发生跌倒不良事件为研究对象，分析其发生跌倒例数、年龄结构、伤害严重度等级、跌倒地点。
结果住院患者跌倒以年龄大于65岁患者为主体。
跌倒地点频率最高依次是卫生间、病室、走廊。
跌倒事件逐年上升，伤害严重度等级中1级伤害程度及所占比例逐年增多，2伤害程度有下降趋势，3级伤害程度所占比例逐年降低。
结论应用护理 质量管理方法，制定对策，协同跨部门合作，才能有效地、致力地降低跌倒/坠床的伤害程度，预防跌倒/坠床的发生，降低住院患者跌倒/坠床发生率。
【关键词】跌倒事件；分析；对策；管理中图分类号：R47 文献标识码：A doi ：10. 3969/j.issn. 1671 - 332X.2017.07.005Analysis the current situation of fall events and the affecting factorsLIANG Xiaomin*,CHEN Tingru, ZHOU Huilian【Abstract】Objective To investigate countermeasures of nursing management on preventing inpatients from falling down. Methods Based on fall events of 125 patients from 2012 to 2015 in our hospital, it was analyzed for patients on falling frequency, age profile, severity and falling location. Results The main population of inpatients，falling down was more than 65 years old. Location of highest frequency in turn for inpatients，falling down was restroon, ward and corridor. Total accidents of inpatients，falling down increased year by year, with increased ratio of grade 1 , downtrend of ratio of grade 2, and decreased ratio of grade 3 in different injury severity level. Conclusion Countermeasures should be made with Methods of Nursing Quality Management, and carried out with interdepartment cooperation to effectively decrease injury severity, prevent occurrence and reduce accident rate of falling down or falling out of bed.【Keywords】Fall events; Analysis；Countermeasure；Management【Author's address 】*the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou, Guangdong 510260跌倒是医院常见不良事件之一，跌倒不仅给病 人增加痛苦，也给家庭及社会带来经济负担。
跌倒事故原因深度剖析及预防改进方案
跌倒事故原因深度剖析及预防改进方案跌倒事故是工作场所和日常生活中常见的安全隐患，不仅可能导致人身伤害，还可能引发更严重的后果。
本文档旨在深度剖析跌倒事故的原因，并提出相应的预防改进方案，以提高工作场所和日常生活中的安全意识。
1. 跌倒事故原因剖析1.1 环境因素1.1.1 地面湿滑- 雨雪天气或清洁不当导致的地面湿滑是常见的跌倒原因。
1.1.2 地面不平- 地面凸起、凹陷或其他不平整情况可能导致人员跌倒。
1.1.3 缺少防滑设施- 在易滑区域未设置防滑垫、警示标志等防护措施。
1.2 个人因素1.2.1 穿着不当- 穿着高跟鞋、宽松衣物等可能导致人员在不稳定环境下跌倒。
1.2.2 身体机能下降- 老年人、身体虚弱者等人群由于身体机能下降，更容易发生跌倒事故。
1.2.3 注意力不集中- 玩手机、聊天等分心行为导致人员无法专注于行走，增加跌倒风险。
1.3 管理因素1.3.1 安全培训不足- 员工缺乏安全意识培训，对跌倒事故预防不够重视。
1.3.2 安全防护设施不足- 工作场所未配备足够的安全防护设施，如扶手、护栏等。
1.3.3 应急预案不完善- 缺乏针对跌倒事故的应急预案，导致事故发生时无法及时处理。
2. 预防改进方案2.1 环境改善2.1.1 加强地面防滑处理- 定期检查地面状况，及时处理湿滑、不平整等问题。
2.1.2 设置防滑设施- 在易滑区域设置防滑垫、警示标志等防护措施。
2.2 个人行为2.2.1 加强个人安全意识- 教育员工穿着适当的工作服，注意行走时的安全。
2.2.2 提高身体素质- 定期进行身体检查，加强锻炼，提高身体机能。
2.2.3 集中注意力- 培养员工在行走时的专注度，减少分心行为。
2.3 管理提升2.3.1 加强安全培训- 定期开展安全意识培训，提高员工对跌倒事故的防范意识。
2.3.2 完善安全防护设施- 评估工作场所安全风险，配备足够的安全防护设施。
2.3.3 制定应急预案- 针对跌倒事故制定应急预案，确保事故发生时能够及时处理。
跌倒护理事件原因分析及整改措施
跌倒护理事件原因分析及整改措施一、跌倒护理事件原因分析：1.环境原因：(1)场所设施不合理：例如走廊狭窄、地面地毯有起伏、摆放杂物等，容易导致患者行走困难，增加跌倒风险。
(2)光照不足：缺乏足够的自然光或合适的照明设备，使得患者在走廊、房间等地方视线不清，容易引发跌倒。
2.人员原因：(1)护理人员疏忽：例如对患者跌倒风险的评估不准确，未及时给予适当的预防措施，或者未及时发现患者的跌倒迹象。
(2)护理人员行为不当：例如在协助患者行动过程中使用不正确的抓握方法，或者忽视了患者的需求与意愿，增加了患者跌倒的风险。
3.管理原因：(1)培训不足：护理人员缺乏相关的跌倒预防知识和技能培训，无法正确评估和护理患者，增加了跌倒的发生。
(2)缺乏有效的跌倒预防策略：缺乏系统、科学的跌倒预防措施，如床边栏、手扶梯、地面防滑等，无法有效减少跌倒风险。
二、跌倒护理事件整改措施：针对跌倒护理事件的原因，可以采取以下措施进行整改：1.加强环境管理：(1)场所设施改进：优化走廊宽度，保持地面平整；清除走廊和房间内的杂物，避免障碍；增加地面防滑设施，减少摔倒风险。
(2)提供足够的照明：确保走廊、房间等场所有充足的自然光或者合适的照明设备，确保患者的视线清晰，减少跌倒风险。
2.提升护理人员水平：(1)增强跌倒风险评估能力：对护理人员进行跌倒风险评估培训，提高其对患者跌倒风险的识别和评估能力，准确制定个性化的预防措施。
(2)强化护理技能培训：对护理人员进行相关的护理技能培训，包括正确的协助行走技巧、正确使用助行设备等，提高其跌倒护理的能力。
3.改进管理措施：(1)建立规范的跌倒预防制度：制定相应的跌倒预防制度，明确责任分工和工作流程，确保每位护理人员都能够全面参与跌倒预防工作，并及时跟进和整改。
(2)国家和地方政府制定相关政策：鼓励医疗机构和养老机构建立健全的跌倒护理制度，提供必要的资源和支持，促进跌倒护理工作的改进。
总之，跌倒护理事件的发生对患者的身体和心理造成了严重影响。
患者入院跌倒不良事件案例分析及主要因素分析和整改措施
案例分析
患者刘某，男，62岁，因为腰部外伤后1小时，门诊以“腰部外伤”于19:20收入骨科病房。
患者神志清，呼吸规则，测血压86/58mmHg，腰部疼痛，活动受限，左足跟部皮擦伤有渗血，双下肢感觉及运动功能正常，步行入院医嘱，遂打印条码瓶签及变更医嘱单。
经检查，护士在处理医嘱配药时，医生开具头颅、全腹及肺部CT检查并自行将检查单交由病人及家属，患者离床准备去做检查时，突然意识丧失跌倒。
20：00患者生命体征平稳，血压升至106/65mmHg，家属用担架床推患者在医生陪同下再次去做CT检查，并于20:20返回病房。CT显示肾挫伤，遵医嘱导尿，引出血性尿液，请泌尿外科会诊，再次复查CT后，未返回病区，直接转入泌尿外科继续治疗。
事件发生主要原因总结
护士因素
1、病人谈笑步行入院，护士经验不足，对病情发展没有预见性，风险意识不够。
2、测得异常生命体征后，未就地、及时宣教指导，重要的安全措施没有落实。
医生因素
1、没有重视护士汇报的异常生命体征，未及时处理患者低血压的情况。
2、将检查单交由患者及家属时，交流简单，未告知外出方式或陪同患者检查。
4、外伤入院患者，强调可能的并发症，引起自身重视；督促家属关注病人。
摆药配药中，突然听到家属呼叫，至病房发现患者意识丧失倒地，呼之不应，口唇紫绀，颈动脉搏动减弱。立即通知医生，给予胸外心脏按压，建立静脉通路补液，约半分钟后患者心跳意识恢复，自诉无不适，指导患者平卧，持续吸氧3L/分，持续心电监护示心率82次/分，血氧饱和度98%，查血糖8.3mmol/L，查心电图未见异常。
患者因素
1、对疾病创伤认识不足。
2、高估自己行为能力。
跌倒不良事件原因分析及整改措施
跌倒不良事件原因分析及整改措施一、引言近年来，跌倒不良事件频繁发生，给人们的生活和工作带来了极大的困扰。
跌倒不仅对个人身体造成伤害，还会对社会经济造成不小的损失。
因此，深入分析跌倒不良事件的原因，并提出相应的整改措施，对于预防和减少跌倒事故的发生具有重要意义。
二、原因分析（一）人因原因1.年龄因素：老年人由于生理功能下降，反应能力不如年轻人敏捷，增加了跌倒的风险。
2.酗酒、吸烟等不良生活方式：长期酗酒或吸烟会对人体造成伤害，降低人的平衡能力和反应能力，容易导致跌倒事故的发生。
3.长期卧床不起：长期卧床不起的人容易出现落肢、肌肉萎缩等现象，丧失了保持身体平衡的能力，更容易发生跌倒。
（二）环境因素1.地面情况：地面如有积水、松动的瓷砖、不平整的地板等，容易使人不稳，产生滑倒和摔倒的危险。
2.光线不足：光线不足的环境下，人们容易看不清楚周围的障碍物，增加了跌倒的风险。
3.地面不平整：地势高低起伏或有凸起的地板容易让人失去平衡，导致跌倒事故。
（三）物因原因1.家具布置不合理：家具布置不合理，如尖锐的家具角、狭窄的走道等，增加了人们跌倒的风险。
2.杂物堆放：地面上堆放过多的杂物，容易让人们绊倒，造成不必要的跌倒事故。
3.设施老化：设施老化、破损，如楼梯扶手松动、电梯失修等，也会增加人们跌倒的风险。
三、整改措施（一）人因因素的整改措施1.加强老年人健康管理：对老年人进行定期体检和健康评估，通过科学的康复训练提高老年人的平衡能力和反应能力。
2.倡导健康生活方式：加强对大众的健康教育，倡导戒烟、限酒等健康生活方式，增强人们的健康意识。
3.促使长期卧床患者早期活动：对于长期卧床患者，通过物理治疗、心理疏导等手段，早期促使其进行适当的活动，增强肌肉力量和平衡能力。
（二）环境因素的整改措施1.维持地面清洁和修整：加强地面清洁管理，及时清除地面上的水滴和杂物，并进行地面的修整维护，确保地面平整和无障碍。
2.改善光线状况：在需要的地方增加照明设施，确保室内外的光线充足，提高人们对周围环境的认知和警觉性。
跌倒护理不良事件原因分析及改进措施
跌倒护理不良事件原因分析及改进措施目录一、内容概述 (2)二、跌倒护理不良事件概述 (2)三、跌倒护理不良事件原因分析 (3)3.1 病人因素 (4)3.2 护理人员因素 (5)3.2.1 专业技能 (7)3.2.2 工作经验 (8)3.2.3 培训情况 (9)3.2.4 工作态度 (9)3.3 环境因素 (11)3.3.1 照护环境 (12)3.3.2 设施设备 (12)3.3.3 卫生状况 (13)四、改进措施 (14)4.1 加强病人教育 (16)4.2 提升护理人员专业能力 (17)4.2.1 专业培训 (17)4.2.2 继续教育 (18)4.3 改善环境设施 (19)4.3.1 照护环境优化 (20)4.3.2 设施设备更新 (22)4.4 完善管理制度 (23)4.4.1 制定严格的管理制度 (24)4.4.2 加强监督与检查 (24)五、结论 (25)5.1 成果总结 (26)5.2 不足之处 (27)六、建议 (28)6.1 对病人的建议 (29)6.2 对护理人员的建议 (30)6.3 对管理层的建议 (31)一、内容概述本文档旨在分析跌倒护理不良事件的原因，并提出相应的改进措施，以降低跌倒护理不良事件的发生率，提高患者的生活质量和满意度。
跌倒护理不良事件是指在跌倒风险评估、预防、护理和康复过程中出现的一系列问题，可能导致患者受伤、感染或其他并发症。
这些问题可能源于多个方面，包括医疗机构的管理、医护人员的技能和态度、患者的健康状况等。
对跌倒护理不良事件进行深入的原因分析和改进措施的制定具有重要意义。
我们将对跌倒护理不良事件的现状进行梳理，了解当前存在的问题和挑战。
我们将从多个角度分析跌倒护理不良事件的原因，包括医疗机构的环境因素、医护人员的技能和态度、患者的健康状况等。
针对分析出的问题和原因，我们将提出一系列针对性的改进措施，以降低跌倒护理不良事件的发生率，提高患者的生活质量和满意度。
2017年跌倒不良事件
系列1 系列2 系列3
2017年跌倒不良事件分析
程娜 2017.12
2017年共发生21例跌倒
科 室
神 经 内 科
神 经 外 科
心 内 科
老 年 医 学 科
职 业 病
五 官 科
骨 一
普 外 一
普 外 二
肿 瘤 科
肾 内 消 化 科
感 染 科
例 数33 Nhomakorabea3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
2017年莱钢医院跌倒发生科室 神经内科 神经外科 心内科 老年医学科 职业病科 五官科 骨一科 普外一 普外二 肿瘤科 消化肾内 感染科
发生跌倒患者的年龄分析
7 6 5 4 系列1 3 2 1 0
90岁以上
80-89
70-79岁
60-69岁
50-59岁
30岁
3岁
20 17 年 莱 钢 医 院 跌 倒 发 生 科 室
0.5 1 2 3 1.5 2.5 3.5 0
及 例 数 科 科 经 内 外 经
神 神
心 老 年 医 学 科 3 科 五 骨 普 肿 普 官 科 一 科 外 二 瘤 科 外 一 消 化 肾 内 感 染 科 病 业 职 内 科
解析跌倒事件原因并提出预防整治对策
解析跌倒事件原因并提出预防整治对策跌倒事件是医院、养老院、学校等场所常见的安全问题，不仅给当事人带来身体伤害，还可能引发法律责任。
为了降低跌倒事件的发生率，本文档将深入分析跌倒事件的原因，并提出针对性的预防整治对策。
一、跌倒事件原因分析1.1 环境因素1.1.1 地面湿滑- 雨雪天气、清洁剂残留等导致地面湿滑，增加了跌倒的风险。
1.1.2 地面不平整- 地面凸起、破损等不平整情况容易造成行人绊倒。
1.1.3 缺乏照明- 光线不足的场所容易导致视觉不清，增加跌倒概率。
1.1.4 设施设备缺陷- 台阶、楼梯、扶手等设施设计不合理或维护不及时。
1.2 个人因素1.2.1 生理因素- 老年人、儿童、孕妇等特殊人群由于身体机能减退或生理特点，更容易发生跌倒。
1.2.2 药物因素- 某些药物的副作用可能导致头晕、嗜睡等不适，增加跌倒风险。
1.2.3 心理因素- 焦虑、抑郁等心理因素可能影响当事人的注意力和平衡能力。
1.3 管理因素1.3.1 安全教育不足- 缺乏针对性的安全教育和培训，导致当事人对潜在风险认识不足。
1.3.2 应急预案不完善- 缺乏有效的应急预案和救援措施，使得跌倒事件处理不够及时和妥当。
二、预防整治对策2.1 环境改善2.1.1 加强地面防滑处理- 定期检查并清洁地面，增设防滑设施，如防滑垫、警示标识等。
2.1.2 优化地面平整度- 定期检查并及时修复地面破损、凸起等不平整情况。
2.1.3 保障充足照明- 优化照明布局，确保各区域光线充足，特别是在楼梯、走廊等关键区域。
2.1.4 完善设施设备- 设计合理的设施，定期检查并维护楼梯、扶手等设施设备。
2.2 个人关怀2.2.1 关注特殊人群- 对老年人、儿童、孕妇等特殊人群给予更多关注，提供针对性措施。
2.2.2 药物安全管理- 加强药物管理，提醒当事人注意药物副作用，必要时进行干预。
2.2.3 心理辅导- 提供心理辅导，帮助当事人克服心理障碍，保持良好的心理状态。
患者跌倒不良事件分析.doc
患儿院外跌倒不良事件分析患儿院外跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感家属在家看护不到位风险意识差家属擅自带患儿回家住宿患儿外出玩耍对病人病情未掌握告知义务履行不到位缺少风险请销假制度未落实督导检查不到位安全宣教效果巡视不到位行为因素其他因素患儿院外跌患者院外跌倒PDCA循环分析跌倒目P：计划标1.病人跌倒危险因跌素评估率100%。
倒2.陪人跌倒预防知发识知晓率100%。
生3.完善患者自行离率院劝阻书填写，完0善病人请销假制度4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负”知晓率100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项D：实施C：检查1. 护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 1. 护士长或质控小组按范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
质控标准检查护士对患2. 护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
者跌倒防范措施的落实3. 加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标情况。
识、重点交班。
2）每天加强病陪人预防跌倒的 2. 护士长考核护士对病宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批人的跌倒评分是否准确。
准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医3. 护士长检查病陪人跌院无关，责任自负倒预防知识的掌握情况。
4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离4. 护理部、科护士长不定院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者期抽查跌倒防范措施的告知院外后果自负。
执行情况。
5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。
A ：S：标处理准化护士长1.流定期组程标准织分析化。
讨论 2. 检查会，不经常断改进化。
工作方 3. 巡视法，提频繁高工作化。
质量， 4. 损害杜绝院最低外跌倒化。
的发生。
科室：日期：年月日。
跌倒不良事件的原因分析及改进措施
跌倒不良事件的原因分析及改进措施【引言】跌倒是一种常见的不良事件，尤其在老年人群体中更加普遍。
据统计，全球每年有数以百万计的老年人因跌倒而导致骨折、头部受伤等严重后果。
跌倒不仅给老年人造成身体和心理上的创伤，还给家庭和社会带来了沉重的负担。
因此，对跌倒事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施，对于预防和减少跌倒事件具有重要的现实意义。
【正文】一、跌倒不良事件的原因分析1.1 老年人体能退化老年人由于年龄增长，身体机能逐渐退化，包括平衡感觉、力量、灵活性和反应能力的下降，这些因素导致他们更容易失去平衡，从而增加了跌倒的风险。
1.2 个人行为因素（1）行动不便：老年人往往因为各种慢性病、肢体残疾等影响行动能力，行走速度较慢，步态不稳定，容易因摔倒造成骨折等伤害。
（2）身体部位损伤：有的老年人由于骨关节退化、肌力减退等原因，容易出现肌肉无力、关节僵硬、脊柱畸形等问题，这些问题都会直接影响到走路时的平衡能力和行动能力，导致跌倒事件的发生。
（3）认知能力下降：老年人的认知能力普遍下降，注意力容易分散，对周围环境的感知能力降低，导致容易出现跌倒。
1.3 环境因素（1）不良地面条件：地面的斜坡、坑洼、不平整等问题会增加老年人支撑力度和平衡力度的变化，易引发跌倒。
（2）照明不足：光线不良和视力下降会使老年人更容易找不到地板上的变化，更难预测诸如台阶、家具等障碍物的出现，从而增加了跌倒风险。
（3）家居安全：没有安装扶手、通道过窄、容易滑倒的地毯等因素也是导致老年人跌倒的原因之一。
二、改进措施2.1 个人行为改进（1）锻炼身体：老年人可以通过参加一些适度的锻炼活动，如太极拳、瑜伽等，增强身体的平衡能力，提高肌肉力量和灵活性。
（2）佩戴辅助工具：老年人如有需要，可以佩戴合适的助行器等辅助工具，增加行走的稳定性，减少跌倒的风险。
（3）规范用药：老年人要严格按照医生的指导和药物的说明使用药物，减少药物对身体机能的负面影响。
跌倒不良事件分析(经典实用)
跌倒不良事件分析（经典实用）跌倒不良事件是一种常见的医疗事故，由于老年人等特定人群的不稳定性，跌倒事件在医疗领域中出现的频率比较高。
而且，跌倒不良事件往往会导致严重的后果。
本文将通过分析跌倒不良事件发生的原因、危害以及预防方法对相关人员进行一些提示。
一、跌倒不良事件的分析原因1、身体机能下降人在生理上面增长到一定阶段，身体机能会因此逐渐下降，特别是到了一定年龄后，身体机能逐步衰退，老年人的身体平衡感和反应能力会减弱，导致老年人跌倒的危险性越来越大。
2、医疗机构的管理不规范医疗机构是跌倒不良事件的重点地区之一，医院内患者的转移、照顾及使用家具、设备等，组织管理不规范或一些细节问题不严格执行，可能会引发跌倒不良事件的发生。
3、不合理的诊疗方案对于处方不当、用药不当等亦可以造成跌倒不良事件。
例如：过度镇痛药的使用、镇静药物的错用，高血压、低血压、高血糖等疾病时，可能会使患者昏迷，从而导致跌倒不良事件的发生。
1、身体损伤跌倒不良事件往往会导致老年人身体上的损伤，如摔伤、挫伤、骨折等，甚至会引发脑部损伤。
2、严重后果跌倒不良事件往往会导致老年人身体的严重后果。
身体损伤、生理疾病可以影响老年人的生活，造成家庭经济负担，影响家庭关系，甚至对于社交活动有影响，导致老年人心理上的焦虑、悲观等不良情绪。
1、针对中老年人进行定期体检中老年人平时的健康状况会影响其跌倒的情况，定期体检不仅可以预防身体疾病的发生，也可以针对身体机能的弱化进行特别的诊治，有效预防跌倒不良事件的发生。
2、加强机构管理医院、养老院等医疗机构管理不规范也是跌倒不良事件的重点原因之一，加强机构的管理制度，建立规范的操作流程和指导手册，对于医护人员进行培训，让他们运用正确的姿势操作各种器械，做好防范跌倒的工作。
3、家属监管在医疗机构或养老机构中照顾患者也是预防跌倒不良事件的重点。
家属或聘用专业照护人员，合理依据年龄等因素，针对患者的情况和需求做好照顾和关注，时刻避免患者的跌倒风险。
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2017 年跌倒不良事件相关因素分析
2017 年莱钢医院跌倒发生科室及例数
科室
神经 神经 心内 老年 职业 五官 骨一 普外 肿瘤 消化
感染 普外 内科 外科
科 医学 病科 科
科
二 科
科
一
科
例数 3 3 3
3
2 1 1 1
1 1 1
1
3.5 3 2.5 2 1.5
1 0.5 0
数 科 科 科 3 科科科二科一内科
科 例 内 外 内 病 官一外瘤外
肾 染
学 及 经 经 心
业 五骨普肿普
化 感 医 室 神 神
职
消
年
科
生
老
发 倒 跌 院 医 钢 莱
017
年
2
系列1
系列2
系列3
发生跌倒患者年龄分析：
年龄90 岁以80-89 岁70-79 岁60-69 岁50-59 岁30 岁 3 岁上
例数 2 3 7 6 1 1 1
7
6
5
4
系列1 3
2
1
90岁以上80-89 70-79岁60-69岁50-59岁30岁3岁
7
6 90岁以上
5 80-89 4 70-79岁
60-69岁3
50-59岁2 30岁
1 3岁
跌倒发生的地点
患者跌倒发生地点
卫生间
坠床
走廊
轮椅
院内
床边
患者跌倒发生地点
卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2
跌倒患者相关疾病
跌倒患者的相关疾病诊断
脑梗死9
高血压 6
冠心病 4
糖尿病 4
房颤 1
蛛网膜下腔出血 1
白内障 1
低钠血症 1
尿毒症 1
下肢动脉闭塞 1
肺癌 1
胃恶性肿瘤 1
慢性阻塞性肺疾病 1
颅脑外伤 1
跌倒患者的
相关疾病诊
断
脑梗死
高血压
冠心病
糖尿病
房颤
蛛网膜下腔
出血
住院患者跌倒发生时间分布
时间例数比例
白班（ 7:30-17:00 ） 5 23%
午班（ 12:00-13:30 ） 2 9%
夜班（ 17:00-7:30 ）14 68%
中午
12:00-13:30
白班
12
7:30-17:00
11 1
10
夜班
17:00-7:30 2
9 3
中午2例
4 8
5
7
6
分析：
1、跌倒发生高危人群：老年患者（ 60-79 岁）、内科及神经科住
院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。
2017 年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有
两个诊断，多数患者有 3 个及以上诊断。
心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协
调，使患者反应滞后而发生跌倒。
另外，60-79 岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过
高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。
2、2017 年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次
是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。
病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。
跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。
3、从时间分布来看，全天各时段都有跌倒发生，但在零点到早上七
点， 17:00-23:00 各占 7 例，这两个时间段是患者起居、洗漱、如厕等活动频繁、变换体位多的时期，此阶段护理人力相对薄弱。
白天 14:00-16:00 是发生跌倒的高发时间。
4、跌倒发生的主要原因：为起身如厕到回病房途中站立不稳，或便后
起立时跌倒，而跌倒发生前， 80% 患者不愿意麻烦陪人，或陪人已经就位，陪人倒水，喊人，或门外等候的时间发生跌倒，
因此在进行防跌倒宣教时，一定要了解老年住院患者心理变化，
做到有效宣教。
5、建议：护士对跌倒安全隐患的患者筛查出了，标识牌也悬挂了，健
康宣教也做了，但是缺乏对科室跌倒安全隐患患者的系统把控，因此加强夜间护士对预防患者发生的跌倒的把控非常重要，科室
应将在院跌倒安全隐患的患者进行交接，夜间着重对跌倒安全隐
患的患者的卫生间、病房过道、防护栏等重点巡视，也是有效预
防的措施之一。
需要改进的地方：
因为是追溯调查，所以跌倒发生后患者/家属对此事件反应未能真实反映，对跌倒发生时患者的活动未能明确体现，患者跌倒前的评分没有体现。
莱钢集团有限公司医院
跌倒坠床上报表
科室病人姓名病人性别病人年
龄
住院号入院诊断护理级别跌倒评
分
发生时间当事人职称工作年
限
事件：
不良后果有无
主观原因对患者健康宣教陪护宣预见性差未采取
病情评有或无教有或预防措
估不够无施
慎独意沟通不够责任心转运工具
识不强不强使用不当
未按时
巡视
其他
客观原因地面滑灯光暗物品多标识不明加床
显或无
床过高厕所马桶人力资工作忙坐或躺
或座椅过源不足在移动
低的物体
上
设施配
备不当
或故障
其他
病人原因家属或依从性差饮食原疾病原因药物原
陪护原因因
因
助行器物品放置衣着鞋突然改变其他
使用不不合理子不合体位
当适
管理原因防跌倒安全制度安全流缺乏风险安全管
措施落学习不够程不合管理培训理机制
实不到理不完善
位
跌倒风其他
险评估
部完善整改措施。