2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
某三甲医院2017年护理不良事件的原因分析
参 考 文 献 ［１］ 徐奕旻，吴瑛，张艳，等．全国医院护士工作状态的调查分
析［ Ｊ］ ．中华护理杂志，２０１６，５１（８） ：９４７－９５０． ［２］ 尹军花，张琼芳．神经外科 ＮＩＣＵ 护士职业压力原因分析
与对策［ Ｊ］ ．当代护士（ 下旬刊） ，２０１７，４：３５－３６． ［３］ 孙莉莉，娄小平，王荟萃，等．护士职业获益感与时间管理
行为方面错误率、烦躁等行为有所控制改善。 ＡＢＣ 时间管理培 训可以帮助低年资护士有效调控职业压力感，提高个体生理、心 理和行为反应弹性，降低身心反应，维护身心健康水平。 ４ 小结
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告病房
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。
（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。
（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。
3、效果评价整改措施已落实。
监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。
陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。
（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。
3、效果评价整改措施已落实。
参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
护理不良事件原因分析和预防措施
护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于医护人员的疏忽、操作不当或者其他原因导致患者的身体和心理受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅给患者带来了身体和心理的痛苦，也给医护人员和医疗机构造成了信任危机。
因此，对于护理不良事件的原因进行深入分析，并制定有效的预防措施是非常重要的。
一、原因分析：1.人为因素：人为因素是导致护理不良事件的最主要原因之一、医护人员疏忽、疲劳、工作压力大等都可能导致护理不良事件的发生。
此外，医护人员的知识水平和技能水平不足以及对操作规程的不熟悉也是人为因素。
2.制度因素：制度因素主要包括医疗机构的管理制度和卫生政策等。
医疗机构是否为护理人员提供良好的工作环境和培训机会，是否建立了科学合理的工作制度和风险管理制度等都将直接影响护理质量。
3.设备因素：设备故障、使用不当等也是导致护理不良事件的原因之一、如果医疗设备失灵或者使用不当，很容易引发护理操作失误，给患者造成伤害。
二、预防措施：1.加强培训：医护人员是护理不良事件的关键因素，因此加强培训是预防护理不良事件的关键。
医护人员应通过系统的培训和考核来提高自己的专业知识和技能，增强对操作规程的熟悉和遵守。
2.建立科学合理的制度：医疗机构应建立科学合理的制度，包括规范的工作流程、明确的工作责任和权利、有效的风险管理制度等。
制度的建立和执行将能够规范医护人员的行为，减少疏忽和错误，从而减少护理不良事件的发生。
3.加强设备管理：医疗设备的正常运转对于护理质量至关重要。
医疗机构应加强设备的维护保养，定期进行检修和维修，确保设备的正常运转。
同时，医护人员应接受相应的培训，熟悉设备的使用方法和注意事项。
4.强化沟通和协作：护理工作是一个团队协作的工作，医护人员之间需要加强沟通和协作，共同提高护理质量。
在工作过程中，应遵守沟通规范，及时分享信息，相互监督和纠正错误，确保患者的安全和护理质量。
5.加强监督和评估：医疗机构应建立健全的监督和评估体系，定期对医护人员的护理工作进行检查和评估。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017-1季度护理不良(安全)事件分析
XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。
2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。
（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。
2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。
（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。
2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。
3、观察本批次留置针的质量等。
（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。
2、提高护理人员预防职业暴露的意识。
护理部
2017年3月31日。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
2017年护理不良事件成因分析年度报告
建湖建阳眼科医院2019年护理不良事件成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、违反操作规程、安全防护措施不到位、沟通不良、随意简化工作流程等原因而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果全年共发生护理不良事件7起，来源于全院各临床科室。
按事件的严重程度分类，Ⅲ级事件（未造成后果事件）6起，Ⅳ级（隐患事件）事件 1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的副主任护师1人，主管护师1人，护士4人，医生1人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度，在做治疗操作前无查对意识，在我院护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，延误病人治疗；长期输液单时转抄错误，延误病人治疗；手术病人术前医嘱未及时停止。
2、不严格执行医嘱：表现在执行医嘱时，凭借主观印象，虽有疑问但未及时问清，仍然执行错误医嘱。
3、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；4、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
5、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
6、查对制度及医嘱执行制度掌握不严，护士在执行医嘱时，不认真进行二人核对，导致病人延误治疗。
7、部分护士工作缺乏责任心，粗心大意，有懈怠情绪，工作不积极主动。
8、新进护士对各项工作还未完全掌握，不能独立工作。
四、预防护理不良事件发生的措施1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
常见护理不良事件原因分析及对策
常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范要求、对患者身心健康造成不良影响的事件。
这些事件可能是由于医务人员的不专业操作、管理不周、技术水平不达标或者系统性的问题所导致。
以下是常见的护理不良事件的原因分析及对策：1.护理人员的不专业操作造成的不良事件：护理人员的技术水平低下、操作不规范是导致护理不良事件的主要原因之一、这可能源于个人能力不足、培训不到位、经验不足等问题。
对策包括提高护理人员的专业技能和知识水平，加强培训和教育，规范护理操作，并建立鼓励学习和进修的机制。
2.管理不周导致的不良事件：护理部门的管理不善也是护理不良事件的一个主要原因。
管理不善可能表现为护理人员配备不足、人员分工不明确、工作任务不合理分配等问题。
对策包括完善护理部门的管理体制，加强对护理人员的管理和监督，合理配置人力资源，确保护理工作的顺利进行。
3.技术水平不达标引发的不良事件：护理技术的不全面、不对称，也是造成护理不良事件的一个原因。
护理人员应不断学习新知识、掌握新技术，提高自身的专业素质，以适应医疗护理的发展。
对策包括制定和更新护理技术规范，提供培训和学习机会，加强对护理技术的监督和指导。
4.系统性问题导致的不良事件：医疗护理中，还存在一些与系统性问题有关的不良事件，如设备不合格、药品缺货等。
这些问题可能会直接影响到护理操作的顺利进行，导致患者的风险增加。
对策包括建立完善的设备采购和维护制度，确保设备的正常运作；加强药品管理，做好药品的储存和供应，以确保护理过程中的安全性。
5.沟通不畅引发的不良事件：护理中，不良的沟通和协作可能导致误解、信息传递不准确等问题，进而影响到患者的安全和护理质量。
对策包括建立良好的沟通渠道，加强护理团队的协作，定期召开例会，提高沟通效果和信息传递的准确性。
综上所述，常见的护理不良事件的原因有很多，但都可以通过明确责任、提高专业技能、加强管理、优化工作流程等对策进行改善。
护理不良事件成因分析及改进措施
护理不良事件成因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。
护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，同时也对护士和医院造成了负面影响。
为了提高护理质量和患者满意度，分析护理不良事件的成因，并采取针对性的改进措施至关重要。
一、护理不良事件成因分析1. 查对制度不严：护理不良事件中，查对制度不严是导致用药错误、输液错误等不良事件的重要原因。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 不严格执行医嘱：不严格执行医嘱，包括盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。
3. 药品管理混乱：药品管理混乱是护理不良事件的另一个重要原因。
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等。
4. 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮等。
5. 护士素质不高：护士素质不高，包括专业技能和心理素质两方面。
部分护士专业技能不强，对药物、病情观察不够熟悉，容易发生护理不良事件。
另外，护士心理素质不过硬，遇到紧急情况时，容易慌乱，导致不良事件的发生。
6. 沟通不良：沟通不良也是护理不良事件的重要原因。
护士与患者、医生之间的沟通不畅，容易导致信息传递不准确，从而引发不良事件。
7. 管理不善：管理不善体现在护理人力资源配置不合理、管理制度不健全、质量控制不严格等方面。
护理人力资源配置不合理导致护士工作压力大，疲劳度高，容易发生不良事件。
管理制度不健全、质量控制不严格使得护理工作缺乏规范性和严谨性。
二、护理不良事件改进措施1. 加强查对制度：严格执行查对制度，做到用药查对、输液查对、护理措施查对等，确保患者安全。
2017年度护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提咼护理服务质量，保障患者安 全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况:护理不良事件发生的时间分布时间 一季度 二季度 三季度 四季度 数量423科室 产房 门诊 新生儿室产科 儿科 妇科 数量1122212017年护理不良事件上报科室统计数量 11 2221不良事件发生时间分布■数豈0 --------------------- 1 --------------------- r—季度二季度-.季度四季度护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科■坠床■盪伤■厕所分娩■用药错误■采错血■压力性损伤■纱布遗留阴道■基它按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531当事人层级发生例次统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例, 赔偿1例。
纱布遗留阴道11%压力性损伤11%采错血11%用药错谋11%烫伤11%其它坠床11% 11%Ml级护士村2级护士M3级护士根据各类统计不良事件发生原因分析如下:二、预防护理不良事件发生改进措施1、 护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识 别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能 正确的执行。
2、 严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级 别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、 约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程， 教育护理人员加强责任心， 不管理因素書示教育不够.护士凤脸意识差督导检童不到检安全意识差暗伴更换勤人贡因素 工作呈大 交接班重点不突出交搖班垂点不突出行为因素其它因當取针时止血 方法不对.防范措施落 冥不到位■r肌注连射撫行 单诸计不舍碑护士对進在风 险评佶不全7忽视异管引 起、対压痂5人力貿源不足/f 儿科患 / 儿自控 患者因素力差未认真执行患者 / ”健康鼓育铀对性 身份识别制度7 祀虽低年资护士 一^'、 护士谊 经验不足'、乂、于自信防范措施不到f 一一 P信息素绩 祚善―薄弱环节管哩不到位 评估不到位.，'医患沟通不足安全管理培训不到位 低年资护士培 训力度不碾良件生因析 不事发原井能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
2017年年度护理不良事 件(1)
•护士长定期组织分析讨论会，针对脱管的原因， 制定完善的护理措施及各项规章制度，不断改 进工作方法，提高工作质量，杜绝脱管事件的
发生。护理人员应高度重视导管护理。
• 流程标准化 检查经常化
巡视频繁化 损害最低化
二、跌倒：15例（内一科7例、感染性疾病科 3例、外一科1例、外二科1例、内二科1例、中 医疼痛康复科1例、急诊科1例）
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
外一科：1例（跌倒）
报告时间：2017年6月20日09:40
事件经过：患者于2017年6月20日07:40下床时感头 晕，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮肤无破溃、青 紫，将患者抱于床上，患者未诉不适，报告主管医生 及护士长再次查看患者无不适。
硬膜外镇痛泵自行脱出：共计10例
2017年2月至5月，外一、外二科陆续发生硬膜外镇 痛泵滑脱，留置时间平均为15小时（正常留置时间为 48小时）。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况； 健康宣教不到位，以致患者及家属无防范意识；患者 出汗较多导致胶布易掉落。
整改措施：接手术病人时认真观察胶布固定情况，必 要时重新固定；加强对患者及家属防管路滑脱的健康 宣教；与手术室人员进行沟通加强对镇痛泵固定。
措施：掌握防止导管滑脱的方法
1
妥善固定、明确标识
2 严格遵守护理流程：（1）变换体位 （ 2）与导管相关操作
要因三：未合理使用镇静剂
应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受
措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静 剂用量
要因四：健康宣教不到位
2017年一季度护理不良事件总结及分析-(修复的)
2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。
全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。
如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的意外事件，如患者跌倒、管道滑脱、药物错误等，这些事件轻则影响患者的治疗效果，重则可能危及患者的生命。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的预防措施。
一、护理不良事件的原因分析1. 人员因素（1）护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。
当护理人员数量不足时，护理工作量大，护理人员疲劳过度，容易发生错误。
（2）护理人员素质不高：护理人员的专业素质和综合素质对护理质量有着直接影响。
部分护理人员专业技能不强，责任心不足，容易导致护理不良事件的发生。
（3）护理人员培训不足：护理人员培训不足会导致护理人员对新技术、新理念的掌握不足，影响护理质量。
2. 制度因素（1）管理制度不健全：管理制度不健全会导致护理工作流程不清晰，工作职责不明确，容易发生护理不良事件。
（2）查对制度不严：查对制度是护理工作中的重要环节，制度不严会导致用药错误、输液错误等不良事件的发生。
3. 药物因素（1）药物名称相似：药物名称相似容易导致护理人员在用药时发生混淆，从而导致不良事件的发生。
（2）药物储存不当：药物储存不当会导致药物效价降低，甚至过期，影响患者的治疗效果。
4. 环境因素（1）设施设备不足：设施设备不足会导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。
（2）环境嘈杂：环境嘈杂会影响护理人员的工作专注度，增加护理不良事件的发生风险。
二、护理不良事件的预防措施1. 加强人员管理（1）合理配置护理人员：根据医院床位数量和患者需求，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力。
（2）提高护理人员素质：加强护理人员的专业培训和综合素质培养，提高护理质量。
（3）加强护理人员培训：定期开展护理培训，提高护理人员对新技术、新理念的掌握程度。
2. 完善制度建设（1）健全管理制度：完善护理工作管理制度，明确工作流程和职责，确保护理工作有序进行。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件原因分析及预防措施在社会一步步向前发展的今天，越来越多的事务都会使用到措施，措施是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径，可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施。
那么相关的措施到底是怎么制定的呢？以下是店铺整理的护理不良事件原因分析及预防措施，欢迎阅读与收藏。
护理不良事件原因分析及预防措施11.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。
卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理。
2017年护理不良事件分析
1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
1 2
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四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺 6
7、个人自律性差 7
8、医嘱错误
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9、设备设施缺陷
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10、其他原因
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全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中
30~50%可以通过系统的介入加以避免
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四、护理不良事件发生的原因
3.护理部收到《护理不良事件上报表》后，填写《医疗（安全）不良事 件报告表》报送医务科。
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护理不良事件报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主 任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：当事人书面填写《护理不良事件上报表》，护士长签 字后上报护理部。
患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素 6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主 班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再 次给予生长抑素泵入。
通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。
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造成不良护理事件原因：
医院转入我院，入院时生命体征平稳，带入胃管一根。遵医嘱置入尿管一根，给予 0.9%NS46ml+生长抑素6mg以2ml/h经微泵泵入，告病重。予石蜡油100ml灌肠后大便未 解，下腹胀痛未缓解。诊断为肠梗阻。持续胃肠减压、持续导尿、持续生长抑素组 2ml/h泵入。于2017-7-20诉下腹部胀痛减轻。 7-21 6:00给病人抽血时，观察患者输液通畅，但8:30床边交班时发现微泵针头已脱落。 造成的后果：该事件由于微泵针头脱落事件不长，速度不快，漏出液体不多，对患者未造成 不良影响。
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。
2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。
改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。
3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。
改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。
4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。
改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。
5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。
改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。
1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。
对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。
科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。
2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。
在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。
改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。
其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。
改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。
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2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。
现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：
一、2017年1-6月护理不良事件汇总
表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表
类别科室急
诊
科
儿
科
病
区
内
科
一
病
区
内
科
二
病
区
内
科
三
病
区
外
科
一
病
区
外
科
二
病
区
中
医
综
合
科
骨
科
病
区
妇
产
科
病
区
重
症
医
学
科
五
官
科
病
区
手
术
麻
醉
科
消
毒
供
应
室
血
透
室
合
计
管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6
跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物
外渗
2 1 1 4 患者身份
识别错误
1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液
缺陷
1 2 3 患者擅自
外出
1 2 3
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况
从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级
图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况
2017年半年不良事件发生时段
6, 11%
23, 43%
夜间1150
110
1020304050Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
无法确定
2017年半年护理不良事件分级
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况
图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况
从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：
1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施
图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图
16
23
14
1
510152025N0
N1
N2
N32017年半年不良事件责任护士层级分布
2017年半年不良事件各月上报情况
9
9
9
8
6
13
2468101214 1月
2月
3月
4月
5月
6月
从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：
1、管路滑脱
1.1 原因分析：
1.2 改进措施：
1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。
1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。
1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。
1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。
1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。
1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。
1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。
1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
2、跌倒/坠床
2.1 原因分析：
2.2 改进措施：
2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。
2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。
2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。
2.2.4与医学装备科建议定期对床护栏进行维修，购置可调节高度的病床，以减少病人下床时跌倒的风险。
2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。
2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。
2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。
2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。
2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。
3、特殊药物外渗
3.1 原因分析：
3.2 改进措施：
3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患者增加巡视频率。
3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。
3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，及时行PICC或CVC置管，避免
药物外渗。
3.2.4护理部组织护理技术操作培训，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。
3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）背等处。
尽量不使用下肢静脉。
3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3 ～ 4 mL应回抽一次，以检查有无回血。
3.2.7加强宣教①告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。
②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。
③护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。
3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。
护理部
2017年7月5日。