2017年上半年不良事件质量分析总结
(完整word版)2017年上半年不良事件质量分析总结
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。
医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。
对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。
（图表一）（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。
在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。
分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。
化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：（图表四）（图表五）从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
2017上半年护理不良事件分析
压疮患者在住院24小时后又发生了
24小时内发生的压疮纳入社区获得性压疮。
社区获得性压疮（院外）
概念
院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数/统计周期内
住院患者总数×100%
院内压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数/该时 点住院患者总数×100%
预防护理不良事件的措施
严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交
接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就 病人及家属。
认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作 以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想
当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人
100%的生命安全。
跌倒原因分析及整改
住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因 素） 我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家属，存在风险 护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识 及能力 护理管理者的督查指导 同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺 陷，需加强十大安全目标的学习及落实
2017年上半年不良事件分析
2017-7-10
2017年上半年度不良事件
共计上报护理不良事件52 例 上报率为100% 不良事件发生率为2.27%
江苏省医院医疗不良事件管理指南
医疗不良事件的概念：
指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允
许之外的行为与后果。
如何分级？
依据：
患者损伤的程度 分为四级
5
4
3
3
3
2
2
2017年医疗安全(不良)事件管理分析总结
医疗安全（不良）事件管理分析总结2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
事件分析1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事件发生后补签了知情同意书。
2、其他事件、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉，自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。
3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请高年资医师复查该患者，出具正确报告。
三、整改意见综合分析各项事件，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每年不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、3、健康教育制度，加强院科两级督导；4、加强知情告知制度的落实，加强医疗技术及安全的管理。
5、加强医生责任心教育。
6、加强年轻医生专业培训，逐步提高业务水平。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析月1月2月3月4月5月6月合计事件类型查对错误跌倒导管脱落/拔出 1 1 1 3 皮肤抓伤药物外渗其他合计 1 1 1 3一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。
四、2017年上半年护理不良事件级别分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。
2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。
3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。
然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。
护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。
因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。
数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。
护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。
护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。
据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。
设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。
患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。
据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。
药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。
然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。
事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。
为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。
2017年1-6月不良事件分析(2017.7.8)
为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，更好的保障安全，减少不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2017年1-6月不良事件报告统计分析如下：2017年从1月至6月，共发生护理不良事件11类，57例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、暴力危险。
一、2017年上半年全院不良事件汇总2017年全院1-6月不良事件类别统图一：我院上半年不良事件类别共11类，57例。
其中跌倒/坠床26例，占总例数的45.6%；暴力危险20例，占总例数的35.1%；出走1例，占总例数的1.8%；10 20 30 26201 1 1 31 1 1 1 1 45.6% 35.1% 1.8% 1.8% 1.8% 5.3% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8%例 数百分比烫伤1例，占总例数的1.8%；碰伤1例，占总例数的1.8%；医嘱下达错误3例，占总例数的5.3%；失火1例，占总例数的1.8%；吞食异物1例，占总例数的1.8%；噎食1例，占总例数的1.8%；医嘱执行漏缺1例，占总例数的1.8%；给药错误1例，占总例数的1.8%。
2017年全院1-6月不良事件科室分布图二：由上表（图二）可见1-6月不良事件中发生率最高的是慢性精神一科，共16例，占总例数的28.1%；其次是老年精神科，共15例，占总例数的26.3%;依次是急性精神科共9例，占总例数的15.8%；慢性精神二科6例，占总例数的10.5%；内外科3例，占总例数的5.3%；荣军科3例，占总例数的14.0%。
2017年全院1-6月不良事件等级统计2 4 6 8 10 12 14 16 1691563828.1%15.8%26.3%10.5%5.3%14.0%例 数 百分比图三：由上表（图三）可见，我院Ⅱ级不良事件共4例，占总例数的7.0%；Ⅲ级不良事件共46例，占总例数的80.7%；Ⅳ不良事件共7例，占总例数的12.3%。
2017年全院1-6月不良事件发生年龄统计图四：由上表（图四）可见，我院不良事件高发年龄段为50-69岁，共29例，10 20 30 40 50 Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级 44677.0%80.7%12.3%例 数 百分比5 10 15 20 25 30 15-29岁30-49岁50-69岁70-89岁6192979.8%31.1% 47.5%11.5% 例 数 百分比占高发年龄的47.5%；其次为30-49岁，共19例，占高发年龄的31.1%；70-89岁，共7例，占11.5%；15-29岁，共6例，占高发年龄的9.8%。
2017年医疗安全(不良)事件管理分析总结
2017年医疗安全(不良)事件管理分析总
结
医疗安全（不良）事件管理分析总结
2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果
明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析
本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析
医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
事件分析
1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事
件发生后补签了知情同意书。
2、其他变乱、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉。
自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。
3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请
高年资医师复查该患者，出具正确报告。
三、整改意见
综合分析各项变乱，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
1、科主任增强科内人员培训，负责完成每年不良变乱质控，在报告数量、质量上强化
指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良变乱报告内容方面。
护理不良事件总结
2017年第一季度护理不良事件总结在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。
现总结如下：一、不良事件的类型1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。
二、原因分析1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。
2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。
3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。
4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。
5、质量控制员监督力不够。
6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。
7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。
8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。
三、讨论1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作。
2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。
3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。
医嘱核对制度落实不到位。
四、整改措施1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。
2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。
3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。
4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。
5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。
我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
2017年上半年不良事件分析
2017年上半年医疗安全不良事件汇总分析医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
自制度下发执行、质管办推行鼓励不良事件呈报、无责呈报机制，且通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习，目前全院正在减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：
二、事件分类
2017年上半年全院各科室共上报医疗安全不良事件19例。
其中，医疗处置相关事件9例，药物相关事件3例，针扎事件3例，管路事件2例，跌倒事件1例，公共设施事件1例。
如图：
2017年第上半年不良事件分类
图表 1 全院不良事件级别分类
三、分析
就全院上半年常见及排名第一不良事件医疗处置进行分析。
上半年共报告医疗处置不良事件9例，主要表现在护理人员在进行医疗处置时责任心不强，工作马虎，具体分析如图：
四、整改措施
1、严格三查八对，加强医护人员专业知识的学习和培训。
2、加强病房巡查，做好病人入院后的宣教与沟通工作。
3、加强医护人员的职业防护，严格各种操作规程。
4、强化医护人员的工作责任心，狠抓医疗核心制度的学习和落实工作。
医院质管办 2017年7月15日。
2017半年护理不良事件总结
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2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加 护士执行工作时压力，存在易发生不良事件 的安全环节；
3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措 施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简 单，未进行根本原因分析，改进措施无效果 或改进措施不适宜。
精选课件
20
五、整改措施
1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确 无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化， 对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠 床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽 大意而发生意外。
管理
法
缺少危险因子的评估
精选课件
住 院 患 者 跌 倒 发 生 的 原 因
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三、其余不良事件发生的原因分析
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重 视不够，对未发生严重不良后果的患者或病 人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹， 未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患 者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承 担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任， 或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院 带来难以解决的后果，因此未解决根本流程， 导致同类事件时有发生，严格控制同类事件 发生，更未引起所有护理人员的高度重视。
题能力 任心不
差强
药
物
事
走廊加床
件
多，导致
错乱
护士对转 床病人未 引起高度 重视
病区患者 多，环境 嘈杂
环
精选课件
14
环
机
走廊、
卫生间 病房无
无扶手 扶手
危险 环境 警示 标识 不明 显
无家属陪护
2017-06医疗安全事件年度分析总结
医疗安全（不良）事件2017年上半年总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2017.1—2017.6年肛肠外科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量(一)总体情况共报告不良事件5例，其中2017年4月份1例，5月份2例，6月份2例。
不良事件的类型为医护安全事件、设备器械使用事件的问题等这几方面。
（二）医疗安全不良事件分析及整改措施1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少≥10例。
说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。
2.围手术期的管理不严格。
对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。
今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。
3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。
作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托”的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。
4.对患者的巡视不仔细等。
本报告中有2例，1例为患者的止痛泵未启动；1例为患者引流管滑脱。
5.医疗过程中出现问题未做好沟通。
医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。
在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6—10年者1人次、工作时间11—20年者0人次.2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施(一）原因分析1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧.2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管.3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施,避免意外事件的发生。
3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位,防止类似不良事件的再次发生.5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
2017半年不良事件分析讨论
2017年上半年不良事件分析讨论
时间：2017年8月
地点：*****
参加人员：****
主持部门：护理部
前言
首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。
并从这些不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆撤。
共同讨论有针对性，切实有效的整改措施。
一、2017年1-6月护理不良事件
二、上半年不良事件汇总分析
三、综上所述，护理不良事件发生的特点：
1、科室：**科上报4例、*科9例、**科1例，**科0例。
护理不良事件发生集中在工作量比较繁忙，风险及工作难度较大的住院部，
2、等级：均限于Ⅲ、Ⅳ级（Ⅲ级：10例，Ⅳ级：4例），未对病人造成影响或只有轻微影响，无不良后果。
3、类别：不良治疗（用药错误与查对）9例，占比最高：65%，其余不良辅助诊查、供应室、医疗设备仪器、血袋丢
失、针刺伤各1例，合占35%。
因此护理质量安全问题集中体现在治疗操作过程中。
4、时间段：主要集中在白班（64.3%）与夜班（35.7%），治疗与病员最多的时段及夜间护士独立工作时段。
5、人员：相关责任人主要集中在N0-N1级护士，N0级7起占50%，N1级护士6起占42.9%；因此低年资低职称护士是发生护理不良事件的高发人群。
四、原因分析与改进措施
五、医疗纠纷
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护理部
2017年7月15日。
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2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结
医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。
医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。
对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：
2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。
（图表一）
（图二）
一、医疗安全不良事件分析：
今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。
在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。
分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。
化验单
制度
检验科室
医务人员
检验目的错误
未认真核对操作流程不规范
责任心不强
未按流程接收
沟通不到位
规范查对制度操作流程标本接收制度
书写正规
字迹清楚
未认真查对
不细心
未监督
管理缺陷
接收后未询问
主观意识太强
不用字母简称代
替特殊检查标识明显页面干净
管理制度
（图表三）
二、护理安全不良事件分析：
今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：
（图表四）
（图表五）
从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。
分析原因主要为医护人员告知观念缺少，宣教不到位，巡视病房不及时，未使
用床档，患者年龄大，认知功能减退，有心血管疾病，警示标识少，悬挂不明显，卫生间扶手设置不合理；导致的严重程度为擦伤或裂伤。
医务人员患者
疾病因素
环境因素
气垫床过高
卫生间未安装扶手
心血管疾病
精神症状
过度劳累
人员相对不足观察病情不仔细宣教不到位
年龄大精神症状
认知能力差
肌肉不协调
神经系统功能障碍
骨质疏松
未使用床档
床档未完全拉起
巡视病房不及时
跌
倒原因分析
（图表六） 三、药物不良反应事件分析： 1.药物不良反应涉及药物剂型及分布
2017年上半年药物不良反应共涉及五种药物剂型，其中注射液共计19例，粉针剂16例，片剂14例，胶囊6例，合剂2例，注射液剂占33.92%。
结果详见图表七
（图表七）
（图表八）
2.药物不良反应涉及用药途径分析
不良反应涉及的用药途径主要见图表八，从表中可以看出，发生药物不良反应患者的主要给药途径是静脉滴注，其次为口服。
（图表九）3.药品不良反应表现的分布情况及构占比
（图表十）
（图表十一）
四、器械设备不良反应
上半年共发生器械设备不良反应14例，其中属于产品质量问题11例，占78.57%，产品设计缺陷2例，占14.28%，医务人员操作不当1例，占7.14%。
（图表十二）
五、医疗安全不良事件分析
上报的86例医疗安全不良事件中，分析发生的原因，主要有:
1.医护人员原因:医疗技术差，护理质量差，宣教不到位，医护人员资源缺少，未严格执行查对制度，理论知识欠缺，操作技术不规范，责任心不强，不细心。
2.药品不良反应原因：不按规定使用，操作不当，药物过敏，药物质量问题。
3.器械设备不良反应原因:产品质量问题，产品设计缺陷，设备老化，维护不当。
4.医院环境原因：病房床位拥挤，地面滑，安全措施少，警示标识少，警示标识不明显，扶手位置不合理。
分析如下：
（图十四）
六、医疗安全不良事件防范整改措施：
1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
必要时可以请医技科室一起参加。
围手术期管理措施到位。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.定期对医务人员进行风险管理知识培训，尤其是低年资医务人员，必要时进行考核，提高风险意识，保障患者安全。
3.充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。
4.提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。
5.加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。
5.加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。
6.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。
形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
7.主动邀请患者及家属参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
8.丰富健康宣教形式，加强宣教力度，完善知情同意，提高住院患者满意率，保证医疗环境安全。