8D根本原因分析-5WHY与鱼骨图培训课件(ppt 64页)
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8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
23
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
以上都可视为有效的改进措施， 但是“灯光——拉上窗帘”最根 本原因和有效改进措施。
24
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
3.1 案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
21
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
五个WHY为什么分析法 与鱼骨图分析法 PPT
2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
5why鱼骨图培训PPT课件
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对 团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
9
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
10
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
11
①要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mothernature
人力 6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
12
②6M方法常规图
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
24
案例：为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐 蚀？
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
１
特性
9
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
10
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
11
①要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mothernature
人力 6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
12
②6M方法常规图
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
24
案例：为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐 蚀？
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版
34
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
真理诞生于一百个问号之后 5
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
真理诞生于一百个问号之后 5
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版
问题
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
2.4 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
直接原因
为什么? (原因/后果 关系)
CCC C
为什么? 原因x
(原因/后果 关系)
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
千万别忽视第一步 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷 阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至 找出原有问题的根本原因.
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
3.1 案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
2.4 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
直接原因
为什么? (原因/后果 关系)
CCC C
为什么? 原因x
(原因/后果 关系)
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
千万别忽视第一步 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷 阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至 找出原有问题的根本原因.
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
3.1 案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
8D-5Y分析培训 ppt课件
ppt课件
14
5Y分析法
5Y（why）就是连续地问5个为什么 虽然这种方法被称作5Y，实际上所问的为什么可
以少于或者多于5个，一个原则就是直到找到可能 的根本原因为止。
ppt课件
15
为什么要用5Y
可以找到根本原因。根本原因是现有问题的起因，如果消 除掉问题的这个根本原因，同样的问题就不会再次发生。
ppt课件
2
8D的8个步骤
D1-choose team团队组建 D2- describe问题描述 D3-contain 临时措施 D4-root cause 原因分析 D5-choose C.A. 纠正措施 D6-validate 验证 D7-prevent C.A. 防止再发 D8-close&congratulation 关闭/祝贺
ppt课件
18
5Y与鱼骨图结合用法
人
6……
机/工具
4……
料
1……
5……
2……3……不Fra bibliotek合格
事
实
7……
10……
11……
描 述
8……
9……
12……
法
环
ppt课件
19
举例：
ppt课件
20
谢谢！
ppt课件
21
可以确认根本原因之间的关系 是一种简单的分析方法，不需要统计知识。
ppt课件
16
5Y分析流程
问题陈述
为什么问题发生
通过连续问5个“为什么”找 到可能根本原因
否 验证可能原因是
否为真因？ 是
实施临时措施
实施永久性纠正方案
是 问题是否再次 发生？ 否
8D和5WHY-培训ppt课件
- description - Verification/validation of effectiveness of
interim containment actions should be performed
-ERA should be assessed 100% effective
- the identified actions should represent the full containment of the problem by 100%
3 緊急反應措施
D1
成立改善小組
D2
描述問題
D3
暫時性的對策實施及確認
D4
原因分析及証實
D5
永久改善行動效果確認
D6
永久改善行動的對策實施及確認
D7
避免再發生/ 系統性預防建議
4
D8
完成
D0: Emergency Response Action
❖ Emergency Response Action (ERA) 緊急反 應措施
none
have
none
have
none
same
have
have same
none
have
Organization Information D0
Symptoms Emergency Response
Action
D1 Establish a Team
D2 Describe the Problem
D3 Interim Containment Action
針對現有的作業或系統做修正 另尋解決對策所替換的系統
15
8D
GLOBAL 8D
both have
interim containment actions should be performed
-ERA should be assessed 100% effective
- the identified actions should represent the full containment of the problem by 100%
3 緊急反應措施
D1
成立改善小組
D2
描述問題
D3
暫時性的對策實施及確認
D4
原因分析及証實
D5
永久改善行動效果確認
D6
永久改善行動的對策實施及確認
D7
避免再發生/ 系統性預防建議
4
D8
完成
D0: Emergency Response Action
❖ Emergency Response Action (ERA) 緊急反 應措施
none
have
none
have
none
same
have
have same
none
have
Organization Information D0
Symptoms Emergency Response
Action
D1 Establish a Team
D2 Describe the Problem
D3 Interim Containment Action
針對現有的作業或系統做修正 另尋解決對策所替換的系統
15
8D
GLOBAL 8D
both have
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
8D,5 why培训课件
© Birgit Engelen8D 问题分析流程, 5WHYS 分析法主要内容1.8D和5whys的概述2.8D步骤简介3.8D 步骤探讨与演练38D4. WHYS 分析法的流程与作用4.WHYSIntroduction of 8 Disciplines and 5WHYS▪8D又称团队导向问题解决方法、8D问题求解法(8D Problem Solving)是福特公司处理解决产品质量问题的一种方法，曾在供应商中广泛推行，现已成为国际汽车行业(特别是汽车零部件产家)广泛采用来解决产品质量问题最好的、有效的方法。
8D解決问題的一种工具，通常用来分析客戶所抱怨的問題，并提出永久解決及改善的方法。
当供货商具有零件或过所抱怨的問題并提出永久解決及改善的方法当供货商具有零件或过程的问题时，客户即要求供应商执行8D各步骤并在要求的时间内完成提报告供货商必须依D1D8交8D报告，供货商必须依D1~D8的顺序提出完整的质量对策报告.(1)在发现问题的24小时内,提交包含所采取的暂时措施描述的8D报告.(2) 在发现问题的72小时内,提交包含问题发生原因的初步分析的8D报告(2)▪(3) 两周内提交8D8D :公认的汽车行业解决问题的标准5WHYS analysis所谓5why分析法，又称"5问法"，也就是对一个问题点连续以5个"为什么"来自问，以追究其根本原因。
虽为5个为什么，但使用时不限定只做"5次为什么的探讨"，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许主要是必须找到根本原因为止有时可能只要次有时也许要10次，如古话所言:打破砂锅问到底。
5why法的关键所在:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因8D是解决问题的8条基本准则或称8个工作步骤D0 Decide to use the 8D Process（初步整理信息）▪D1:小组成立Assemble and establish a Team▪D2:问题描述Describe(Define) the ProblemD2D ib(D fi)th P bl▪D3:实施并验证临时措施（围堵措施）Implement Interim Containment D4:确定并验证根本原因Find Root Cause▪Find Root Cause▪D5:制定永久纠正措施Choose Corrective Actionp▪D6:实施和验证永久纠正措施Implement Permanent Corrective Action ▪D7:预防再发生Prevent Recurrence▪D8:小组祝贺Congratulate the TeamG8D 步驟D0紧急反应措施D1成立小組D2描述问题D3暂时性遏制措施D4根本原因分析D5制定永久纠正措施D6实施和验证永久纠正措施D7避免再发生/系统性预防措D8团队激励D1.成立小组Assemble and establish a Team1.针对特定的客户投诉，组织成立小组，确立组长或小组负责人。
8D和5WHY问题改进方法培训讲义精品PPT课件
3、纠正措施 corrective action
为消除已发现的不合格或其它不期望情况的原 因所采取的措施。
注1：一个不合格可以有若干个原因。 注2：采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施是为了防
止发生。 注3：纠正和纠正措施是有区别的。
三、质量改进系统的基本概念
4、预防措施 preventive action
问为什么技巧
四、 8D和5Why的步骤和方法
5、D3开发临时控制行动。
定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影 响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执 行到永久修正计划采用为止。证实临时行动的 有效性。
8D的使用标准帮助判别使用8D过程是合适的。如 果不使用8D的标准来判定是否使用8D，那么，您 可能用精深的过程来解决每一个单一的问题。
福特公司的最终目标是在卓越的产品和顾客满意 度方面居于行业领先。D0允许执行紧急反应行动 （ERA）来保护顾客。ERA也是保持顾客满意度 和达到我们目标的重要部分。
2008年8月开展的初次质量体系认证开具了7个 严重不符合项，有4个质量改进方面的不符合：
3、防止再发生
（1）对于是否决定在相似工艺/产品发生时采取类似的改进措施， 没有特定的标准化手段防止其再次发生。
（2）应将处理标准制式化从而保证评判的连续性。同时有必要在 处置时间及涉及到的工艺流程上贴上标签。
四、 8D和5Why的步骤和方法
4、 D2 描述问题。
通过‘什么出现什么问题’来描述内部/外部的问题， 用量化的术语细化问题。
分析现状（问题的特征：时间、地点、种类，人、机、料、 法、环、测等六个方面）； 一个问题往往有多方面的原因
四、 8D和5Why的步骤和方法
怎样描述问题
为消除已发现的不合格或其它不期望情况的原 因所采取的措施。
注1：一个不合格可以有若干个原因。 注2：采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施是为了防
止发生。 注3：纠正和纠正措施是有区别的。
三、质量改进系统的基本概念
4、预防措施 preventive action
问为什么技巧
四、 8D和5Why的步骤和方法
5、D3开发临时控制行动。
定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影 响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执 行到永久修正计划采用为止。证实临时行动的 有效性。
8D的使用标准帮助判别使用8D过程是合适的。如 果不使用8D的标准来判定是否使用8D，那么，您 可能用精深的过程来解决每一个单一的问题。
福特公司的最终目标是在卓越的产品和顾客满意 度方面居于行业领先。D0允许执行紧急反应行动 （ERA）来保护顾客。ERA也是保持顾客满意度 和达到我们目标的重要部分。
2008年8月开展的初次质量体系认证开具了7个 严重不符合项，有4个质量改进方面的不符合：
3、防止再发生
（1）对于是否决定在相似工艺/产品发生时采取类似的改进措施， 没有特定的标准化手段防止其再次发生。
（2）应将处理标准制式化从而保证评判的连续性。同时有必要在 处置时间及涉及到的工艺流程上贴上标签。
四、 8D和5Why的步骤和方法
4、 D2 描述问题。
通过‘什么出现什么问题’来描述内部/外部的问题， 用量化的术语细化问题。
分析现状（问题的特征：时间、地点、种类，人、机、料、 法、环、测等六个方面）； 一个问题往往有多方面的原因
四、 8D和5Why的步骤和方法
怎样描述问题
8D和5WHY 培训ppt课件
❖ Emergency Response Action (ERA) 緊急反 應措施
❖ 為何要有 D0 Symptoms?
❖ 指客戶端的產品的緊急處理方式, 除了重大異 常以外, 通常都是N/A
❖ 產品緊急處理方式通常是 Hold 或退回製造廠 處理
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5
D1: ESTABLISH THE TEAM (成立小組)
事物發生的地點(第一次發生,其他發生地點,持續發生的地點). 事物本身發生問題的區域(裏面,外面,上面或下面…)
❖ WHEN(時): 第一次發生及隨後再出現的時間. ❖ WHO(誰): 發現部門或人員
❖ How Big/ How Much: 問題發生的影響程度. 例:尺寸,數目, MAGNITUDE 比例,趨勢, YIELD LOSS…
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10
魚骨圖 因3 MATERIAL(因 1) MAN(因 1)
因2
因2
因2
ENVIRONMENT(因 1)
因2
METHOD(因 1)
因2
因3 MACHINE(因 1)
問題的 果
因2 因4
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因3
11
D5:Choose and Verify Permanent Corrective Action
Team and In d iv id u a l
R ecognition
D0 與 D3 的比較
Compaq
VIA
成品
ASEK 半成品
問題描述: D0: 徵兆(產品不良現象) D2: 問題描述
緊急對策:
D0: 緊急反應措施
精选版课件ppt
D3: 暫時管制措施
17
8D和5WHY 培训ppt课件
Perm anent
is required
perm anent corrective
none
have
C orrective A ction
action should represent
the solution to the
problem by 100%
sam e
D6 Im plem ent
- description as norm al 8D (rem ove interim containm ent action (IC A )
Team and In d iv id u a l
R ecognition
D0 與 D3 的比較
Compaq
VIA
成品
ASEK 半成品
問題描述: D0: 徵兆(產品不良現象) D2: 問題描述
緊急對策:
D0: 緊急反應措施
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D3: 暫時管制措施
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D3,D5,D7 對應到真因層次
現象
❖ 異常
在不良水平突然跳躍起來的那一點
只有某一班會發生, 某一人有問題
❖ 因為兩者解決問題的手法不一樣?
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7
D2:DESCRIBE THE PROBLEM
❖ G8D 要求要有 Problem Statement. ❖ 以真實,可計算的數據詳細描述問題. ❖ WHAT(事,物):發生問題的事及物. ❖ WHERE(地):
❖ 修正管理系統 針對現有的作業或系統做修正 另尋解決對策所替換的系統
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15
8D
G LO BAL 8D
both have
none
have