鱼骨图讲义
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鱼骨图学习ppt图表课件
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
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③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
鱼骨图分析方法培训
特性：例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
区别针开了 枪的打点方法不好 打时身体倾斜 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
所以 所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
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鱼骨图分析方法培训
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鱼骨图分析方法培训
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案例：1、员工流失率
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鱼骨图详细介绍课件
在项目管理中，鱼骨图可以帮助团队成员识别潜在的风险和 问题，通过头脑风暴法找出可能的原因，并将这些原因归类 整理，从而制定相应的解决方案和预防措施，确保项目的顺 利进行。
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
鱼骨图分析方法讲解可编辑ppt
PA R T. 0 1
鱼骨图分析方法
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅 地阐述您的观点。
目录 鱼骨图的定义、用法
三种类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤
01
02
鱼骨图的制作步骤
请输入文字内容
请输入文字内容
鱼骨图案例
三、鱼骨图分析法（5M因素法）
壹
与事件相关的方式与方法
03
******************************
*************************
TEXT TEXT ******************************************************* ******************************************************* ******************************************************* *******************************************************
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
素）。 三．将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 四．分析选取重要因素。 五．检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
鱼骨图分析方法
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目录 鱼骨图的定义、用法
三种类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤
01
02
鱼骨图的制作步骤
请输入文字内容
请输入文字内容
鱼骨图案例
三、鱼骨图分析法（5M因素法）
壹
与事件相关的方式与方法
03
******************************
*************************
TEXT TEXT ******************************************************* ******************************************************* ******************************************************* *******************************************************
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
素）。 三．将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 四．分析选取重要因素。 五．检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
鱼骨图讲解
（二）原因型鱼骨图
原因鱼骨图是问题的原因，也即问题进一步的原因
的分解。设问题集合P中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯,n)有m 个
原因{ Ri1 , Ri2 , ⋯, Rij , ⋯, Rim } , 其中第j个原因Rij
=Gij ( xi ) ,则相对于问题xi ∈P ( i = 1, 2,⋯, n)的原因
组别：第一小组 姓名：潘卫国 张卫华
简介：
❖ 鱼骨图（fishbone diagram)又名特性因素 图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学 的ISH IKAWA教授设计的一种找出问题原 因的方法，因此，也名石川图。
❖ 鱼骨图清晰地表明了相对问题的各种原因， 指出了影响问题解决的因素，使决策者对 问题有整体的把握。
子集为：
U R U G x Ri m
m
()
j 1 ij
j 1 ij i
ห้องสมุดไป่ตู้
（2）
整个问题的原因集合为：
U R U U R U U G x R
n i 1
i
n i 1
n j 1
ij
n i 1
n j 1
(
ij
)
i
（3）
原因型鱼骨图基本形如图所示：
对策型鱼骨图：
对策鱼骨图是对问题的解决。设问题集合P中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)有m 个对策{ si1 , si2 , ⋯, sij , ⋯, sim } , 其中第j个对策Sij= Fij( xi ) ,则相对于问题xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)的对策子集为：
m
n
m
[ ( )]
i1 j 1 ij
i1 j 1 ij
鱼骨图培训课件ppt
品质管理
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
鱼骨图讲解
某制衣厂搬迁工程将图中设备分问题进一步按照各个车间和部门以及大小型设备做详细的分解再根据实际情况确定各个部门各种设备设施的搬迁顺序形成项目计划的时序鱼骨图
组别：第一小组 姓名：潘卫国 张卫华
简介：
鱼骨图（fishbone diagram)又名特性因素 图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学 的ISH IKAWA教授设计的一种找出问题原 因的方法，因此，也名石川图。 鱼骨图清晰地表明了相对问题的各种原因， 指出了影响问题解决的因素，使决策者对 问题有整体的把握。
m m j =1 ij j =1 ij i
R = U i =1 R i = U i =1 U j =1 R ij = U i =1 U j =1 G ij ( x i )
n
n
n
n
n
（3）
原因型鱼骨图基本形如图所示：
对策型鱼骨图：
对策鱼骨图是对问题的解决。设问题集合P中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)有m 个对策{ si1 , si2 , ⋯, sij , ⋯, sim } , 其中第j个对策Sij= Fij( xi ) ,则相对于问题xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)的对策子集为： ⋯
分类：
传统鱼骨图分为问题鱼骨图、原因鱼骨图和对策鱼 骨图三类。 问题鱼骨图可将某一问题细分成若干子问题进行逐 一探讨； 原因鱼骨图将某一问题或现象分解成从若干方面 （或方向）来寻找原因； 对策鱼骨图列举出要改善某一现状或达到某一目标 可能或需要的若干方面的对策。
基本鱼骨图及其数学模型：
（一）原因型鱼骨图 设问题P可以分解为个子问题{p1，p2，…pi…pn}， 其中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)为问题集合P中第i个元 ⋯ 素,即第i个子问题, 则问题鱼骨图的数学模型可 , i , 用集合表示为:
组别：第一小组 姓名：潘卫国 张卫华
简介：
鱼骨图（fishbone diagram)又名特性因素 图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学 的ISH IKAWA教授设计的一种找出问题原 因的方法，因此，也名石川图。 鱼骨图清晰地表明了相对问题的各种原因， 指出了影响问题解决的因素，使决策者对 问题有整体的把握。
m m j =1 ij j =1 ij i
R = U i =1 R i = U i =1 U j =1 R ij = U i =1 U j =1 G ij ( x i )
n
n
n
n
n
（3）
原因型鱼骨图基本形如图所示：
对策型鱼骨图：
对策鱼骨图是对问题的解决。设问题集合P中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)有m 个对策{ si1 , si2 , ⋯, sij , ⋯, sim } , 其中第j个对策Sij= Fij( xi ) ,则相对于问题xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)的对策子集为： ⋯
分类：
传统鱼骨图分为问题鱼骨图、原因鱼骨图和对策鱼 骨图三类。 问题鱼骨图可将某一问题细分成若干子问题进行逐 一探讨； 原因鱼骨图将某一问题或现象分解成从若干方面 （或方向）来寻找原因； 对策鱼骨图列举出要改善某一现状或达到某一目标 可能或需要的若干方面的对策。
基本鱼骨图及其数学模型：
（一）原因型鱼骨图 设问题P可以分解为个子问题{p1，p2，…pi…pn}， 其中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)为问题集合P中第i个元 ⋯ 素,即第i个子问题, 则问题鱼骨图的数学模型可 , i , 用集合表示为:
鱼骨图(详细分析法则说明)
例：「软管 → 软管长」
「涂料→ 涂料飞溅」
・现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
深究要因
6
・考虑对特性影响的大小，和对策的可能性，深究要因。 （不一定是最后的要因） ・追查要因的时候，要由全员讨论决定。
・将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
・「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 ・决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要
•9
什么是5M1E:
•环境
•Environment
•测量
•Measurement
•2022/1/14
•Man/Manpower
•人力
•机械
•6M
•Machine
•方法
•Method
•物料
•Materials
•10
操作人员(Man/Manpower)因素：
操作人员造成缺陷、误差的主要原因有：质量意识差；操作时粗心大意；不遵守 操作规程；操作技能低、技术不熟练，以及由于工作简单重复而产生厌烦情绪等。
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断 (如……不良)；
⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全 掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应 分析至可以直接下对策；
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析方法讲解可编辑ppt
例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
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11
鱼骨图分析法的步骤:
⑥深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解
实用精品课件PPT
○○○○ ７
○
7
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队
成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的
问题，并就此达成一致意见。
１
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
特性
１
实用精品课件PPT
特性
般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断
（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌
控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
实用精品课件PPT
4
鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己： 1、问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 2、能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 3、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 4、辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 5、分析导致问题的各原因之间相互的关系。 6、采取补救措施，正确行动。
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
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11
鱼骨图分析法的步骤:
⑥深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解
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○○○○ ７
○
7
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队
成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的
问题，并就此达成一致意见。
１
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
特性
１
实用精品课件PPT
特性
般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断
（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌
控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
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4
鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己： 1、问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 2、能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 3、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 4、辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 5、分析导致问题的各原因之间相互的关系。 6、采取补救措施，正确行动。
5个为什么分析与鱼骨图分析讲义
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的
直徑變更
M8->M12
第二十八页，共六十五页。
3.5 “5Why〞原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
對× 策 加強清掃
好的例子
沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
第二十九页，共六十五页。
制定清掃規劃
設備構造改變
根本原因
第六页，共六十五页。
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
现在
WHY
WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
千万别无视第一步 防止 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
10
第十一页，共六十五页。
2.2 三个现场要素
眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现实情况。
现场 现实
现物
亲自到现场 。
亲自看实物、 接触实物。
第十二页，共六十五页。
2.3 注意层和层间的相关性素
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
➢员工每天不洗脚
➢为什么员工穿丝袜 ➢没有理解棉袜的好处 4 ➢为什么员工每天不洗 ➢没有良好的个人习惯
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
鱼骨图讲义
•
采取整改措施，正确行动。
鱼骨图类型及基本结构
鱼骨图的三种类型
整理问题型 各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。 鱼头在右，特性值通常以“为什 么„„”来写。
原因型
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善„„”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施 培训计划制定
师资 教材
培训项目 课时计划
法律知识 计算机运用
各种状况 记录要求
不重视 怕麻烦
未规范书写
单一检查不能 体现及时性
管理因素
工作太忙
书写规范制 定不够具体 教育的连续性不够
环境因素
重症记录单未规范书写特性要因图
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立
• 连续6个月每两周一次的病历检查重症监护记录单书写不规 范，主要原因为：
1、缺少有关重症监护记录统一的培训、考核机制。 2、护士对重症监护记录书写重要性的认知不足。 3、缺乏有关重症监护记录系统规范。
主 骨
特 性
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mother-nature
鱼骨图分析方法案例
• 案例：重症记录单未规范书写 • 问题：
连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到 多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容 常会发现一些需要澄清的问题
相关主题
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空气消毒不合格
手术房间少 间不够
病人准备
环
某医院手术感染境率增加因果分析图
精品课件
举例：对策型鱼骨图
提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核
BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车
精品课件
鱼骨图定义
头脑风暴注意事项，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，
而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想 态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩或理由，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
Manpower
人Measurement
方法
Methods
精品课件
物料
Materia ls
鱼骨图分析步骤- 6M方法常规图
• 6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
精品课件
鱼骨图分析步骤
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
２
１
主骨
精品课件
特性
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
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鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
环境
Mothernature
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鱼骨图作用
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状。 • 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 • 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取整改措施，正确行动。
名称
「……」的特性要因图
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制图日期及制图人
2011年10月24日 ***、***、***
鱼骨图应用案例分析
与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形 就叫“特性要因图”、“因果图” 。
• 是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法 • 是质量管理七工具之一
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鱼骨图定义
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思 广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或 构成要素的会议方法。
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鱼骨图分析步骤
⑥深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
６
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鱼骨图分析步骤
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
鱼骨图分析方法
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主要内容
鱼骨图的定义、作用 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图案例
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万事皆有因:
• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到
的朋友。 • 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发
生的原因。 • 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生
问题的真正原因。
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鱼骨图定义
鱼骨图的定义:
• 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的 要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
• 因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们
大鱼骨
大要因
大要因
中鱼骨
鱼头
中要因
中要因
中要因
特
主骨
性
中要因
中要因
小要因
小要因
大要因
大要因
小鱼骨
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鱼骨图分析步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队
成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问 题，并就此达成一致意见。
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１
特性
鱼骨图分析方法步骤
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
课时计划
员
工
培
学生反馈
课时跟 训 踪
成绩评比
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
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举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
制
医护人员
途中污染
度
管理不严
无菌观念差
手
消毒不合要求
不健全
操作 不合格
学生进修 者进出多
术 感 染
率
增
急诊病人来
人员随便出入
加
不及卫生处置
布局不合理
医务人员卫生 处置不认真
环境卫生差
一室多台间隔时
大骨
４
小骨
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中骨
孙骨 曾孙骨
鱼骨图分析步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「管理不严」 「制度不全」 「认知不足」 「人力不足」 「学习不足」 「关注不够」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「空气消毒 →空气消毒不合格」
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
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鱼骨图分析步骤-鱼骨图基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
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１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析步骤
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鱼骨图类型及基本结构
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
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举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
师资 教材
实际应用
培训项目