尺桡骨骨折术后取内固定
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入院记录
姓名:王诗楠出生地:江苏省盐城市
性别:男性工作单位:盐城市亭湖区便仓镇小学
年龄:14岁家庭住址:盐城市亭湖区便仓镇
婚姻:未婚供史者:患者本人及其家属(可靠)
民族:汉族入院日期:2005-03-17 08:30
职业:学生记录日期:2005-03-17 08:30
主诉:左前臂外伤术后一年,欲取内固定。
现病史:一年前,患者不慎因创伤,致左前臂肿痛、功能障碍,至本院确诊为“左尺桡骨骨折”,遂行“切开复位、内固定术”。术后,上述症状渐消失,左肘、腕关节功能恢复。近来,
复查示:骨折愈合,遂收治本区,欲取出内固定物。发病以来,无头痛、头晕,无昏迷、
抽搐,无呼吸困难,无四肢末梢紫绀或冷厥。病程中,神志清晰,精神尚佳,食纳可,
睡眠好,二便性状、数量无异常。
过去史:平素体健,否认肝炎、结核等地方性传染病史,否认其它外伤、手术史,否认药物、食物过敏史,随社会预防接种。
个人史:出生、成长于原籍,否认长期外地居住史,否认疫水、毒物接触史,无特殊不良嗜好;
无重大精神创伤史。
家族史:否认家族性遗传倾向性疾病史,否认家族性传染性疾病史。
体格检查
T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg
精神尚佳,神志清晰,发育正常,营养中等,平静面容,自动体位,步入病房,对答切
题,检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀,浅表淋巴结不肿大。头颅对称,无畸形,
Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀,睑、球结膜无充血;双侧瞳孔等大等圆,对光反
射敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻无畸形,呼吸通畅,乳突、副鼻窦无压痛。
口唇红,扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称,气管位置居中,无静脉怒张,甲状腺不
肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清,叩诊音清,未闻及干、
湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝,心界无扩大,心律齐整,心音
有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠蠕动波及胃肠型;腹膜刺激征(-),
Murphy’s征(-),肝脾肋下未触及,未扪及腹部包块;移动性浊音(-);肠鸣音5~6
次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。
专科情况
面容无异常,步入病房,自动体位。左前臂中下段背面尺侧、桡侧分别见二处长约6.0cm
纵行切口疤痕。左上肢无肿胀及短缩、成角畸形,双上肢等长。左尺桡骨无压痛、无纵
向叩击痛,反常活动(-),骨擦感(-)。左上肢肘、腕关节活动度无异常。无外固定辅
助状况下,左上肢能向前平举、持1kg重物达1分钟。四肢末梢血运良好。
实验室及辅助检查
X 线片示:左尺桡骨见有钢板、螺钉作可靠内固定;见连续性骨痂通过左尺桡骨骨折线,并有大量骨痂环绕骨折区,骨折线模糊、消失。
入院诊断:
左尺桡骨骨折术后骨性愈合
医师签名:张文生
病程记录
2005-03-17 08:30(首次)患者王诗楠,男性,14岁,系盐城市亭湖区便仓镇小学学生。因“左前臂外伤术后一年,欲取内固定”而收治入院。
诊断依据及病史特征如下:
1.患者男性,14岁,学生。明确的创伤史。
2.现病史: 一年前,患者不慎因创伤,致左前臂肿痛、功能障碍,至本院确诊为“左尺
桡骨骨折”,遂行“切开复位、内固定术”。术后,上述症状渐消失,左肘、腕关节功能
恢复。近来,复查示:骨折愈合,遂收治本区,欲取出内固定物。
3.专科体检: 左前臂中下段背面尺侧、桡侧分别见二处长约6.0cm纵行切口疤痕。左尺
桡骨无压痛、无纵向叩击痛,反常活动(-),骨擦感(-)。左上肢肘、腕关节活动度无
异常。无外固定辅助状况下,左上肢能向前平举、持1kg重物达1分钟。
4.辅助检查:X线片示: 左尺桡骨见有钢板、螺钉作可靠内固定;见连续性骨痂通过左
尺桡骨骨折线,并有大量骨痂环绕骨折区,骨折线模糊、消失。
依据以上病史及专科体检,结合辅助检查,临床诊断为:左尺桡骨骨折术后骨性愈合。
鉴别诊断:明确的症状、体征,典型的发病经过,并有确定的影像学资料,诊断明确。
诊疗计划:
1.完善术前检查、充分术前准备工作。
2.观察病变、交代病情。。
3.择期行手术治疗。
4.抗感染、消肿及补液治疗。
5.对症治疗,防治并发症。
医师签名:张文生
2005-03-17 16:00 术前准备工作就绪。体格检查及各项辅助检查未发现绝对手术禁忌症。郑闽前主任医师查房,决定:于03月18日,在全麻下行“取内固定术”。术前,向患者及其家属交代病情及可能发生的意外情况,患者及其家属表示理解,要求手术,并签字为证。