意外健康险理赔实务培训课件PPT课件(PPT45页)
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人身意外伤害保险完整ppt课件
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34
人身意外伤害保险与死亡保险区别
4、保费计算不同
意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业有 关；
寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与 被保险人的年龄、健康有关；
5、责任准备金计提不同
意外险：按全部保费的一定比例提取； 寿 险：按保单全部净值计提。
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伤，失踪1.9人。 2011年3月11日，日本因大地震和海啸死亡与失踪人数为
为2.7万多人。 2012年，菲律宾“宝霞”台风则造成1千多人丧生。
人身意外风险的转移-----人身意外伤害保险
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3
第6章 人身意外伤害保险
6.1人身意外伤害保险的概述 6.2人身意外伤害保险的保险责任 6.3人身意外伤害保险的给付方式
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4
教学要求
理解人身意外伤害保险中的意外伤害的含义，意外、伤害
的构成要素。
了解意外伤害保险的分类；
掌握人身意外伤害保险的特点
掌握人身意外伤害保险与人寿保险的异同。
熟悉人身意外伤害保险的不保、可保和特约承保的意外伤
害有哪些?
掌握人身意外伤害保险中保险金的给付方式。
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5
第六章 人身意外伤害保险
特约承保的意外伤害 一般可保意外伤害 ：除上两类外
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25
二、人身意外伤害保险的分类
普通意外伤害保险
了解
以意外事故造成被保险人死亡或伤残为保险责任，但不
规定具体事故发生的原因和地点。
特种意外伤害保险
保险责任仅限于在特定地点遭受的意外伤害或由于特别
原因造成的意外伤害。
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从2009年3月1日起，保 监会停止销售短期意外险 手撕保单。
意外险理赔调查实务及典型案例分析ppt课件
16
溺水事故调查
众
公
多
疑
报案
安 局
点
17
溺水事故调查
经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公 司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽 身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局 领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。
当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19 日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人 迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前 介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应， 使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。
用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大 把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见 女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔 ！！
2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人） 报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉 港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身 故保险金5万元。
11
交通事故调查
分析： 此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利 地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知 事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任 认定书。
12
溺水事故调查
调查要点
确定事故者身份 确认事故发生时间、地点 确认事故者健康状况 确认事故者精神状况 确认事故性质 确认当事人事故发生的动机 确认事故者是否有自杀史
掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己
就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。
19
服毒、吸毒事故调查
溺水事故调查
众
公
多
疑
报案
安 局
点
17
溺水事故调查
经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公 司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽 身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局 领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。
当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19 日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人 迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前 介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应， 使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。
用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大 把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见 女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔 ！！
2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人） 报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉 港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身 故保险金5万元。
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交通事故调查
分析： 此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利 地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知 事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任 认定书。
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溺水事故调查
调查要点
确定事故者身份 确认事故发生时间、地点 确认事故者健康状况 确认事故者精神状况 确认事故性质 确认当事人事故发生的动机 确认事故者是否有自杀史
掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己
就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。
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服毒、吸毒事故调查
意外、健康保险ppt课件
3．意外伤害是死亡或残废的直接原因或
近因
（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。 （2）意外伤害是死亡或残废的近因。 （3）意外伤害是死亡或残废的诱因。
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案例： “气死人” 精神病患者溺亡 疾病突发，溺亡
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（二）意外伤害保险的给付方式
残废保险金＝保险金额×残废程度百分率
一次意外伤害造成被保险人身体苦干部位
残废
被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害
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意外险的新型销售方式 卡折 电子激活卡 电话 网络销售
22
第二节 健康保险
一、健康保险的定义 二、健康保险的基本类型 三、健康保险的特殊条款
23
一、健康保险的定义
健康保险的定义
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1．被保险人遭受了意外伤害
（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发 生的事实，而不是臆想的或推测的。 （2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必 须发生在保险期限之内。如果被保险人在保 险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险 期限内死亡或残废，不构成保险责任。
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2．被保险人死亡或残废 （1）被保险人死亡或残废 死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。
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（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
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意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
突然的
意外险培训讲义(PPT75张)
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第一讲
意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。 4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。 （主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
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第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定额保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。 三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔 部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
13
第二讲
保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易 引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击 或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
11
第二讲
《意健险理赔培训》课件
。
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
感谢观看
理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
感谢观看
理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
意外健康险理赔实务培训课件课件(PPT45页)
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批） 结案
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
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（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
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（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批） 结案
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
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（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
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（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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《意外险险种培训》课件
意外医疗费用
特定交通意外额外保障
部分个人意外险还提供特定交通意外 额外保障，如航空意外、火车意外、 轮船意外等。
个人意外险还可能包括意外医疗费用 保障，对被保险人因意外伤害导致的 医疗费用进行报销。
保费与理赔金额
保费
个人意外险的保费通常根据所提供的 保障内容、特定的附加服务、特定的 附加险种以及特定的时间范围等因素 而定。
理赔金额根据被保险人的意外伤害程度和保险合同约定的条款进行计 算，通常包括死亡赔偿、伤残赔偿和医疗费用赔偿等。
04 意外险与寿险的区别与联 系
保障范围
意外险主要保障因意外伤害导致的身故、残疾和医疗费用，而寿险则主要保障身故 和全残风险。
意外险的保障范围通常不包括疾病导致的身故和全残，而寿险可以提供这方面的保 障。
免责条款与除外责任
明确产品的免责条款与除外责任，避 免在理赔时出现纠纷。
续保条件与宽限期
了解产品的续保条件、宽限期以及是 否能够逐年续保，以便长期保障的需 求得到满足。
06 意外险投保注意事项
仔细阅读保险条款与细则
01
投保前务必仔细阅读保险条款， 确保了解保险责任、保障范围、 理赔流程等重要信息。
理赔流程与注意事项
意外险和寿险的理赔流程大致相同，都 需要及时报案、提供相关证明材料和配
合保险公司完成理赔调查等程序。
在理赔过程中，需要注意提供完整的证所提供的资料真实可靠。
理赔结果可能受到多种因素的影响，如 保险合同条款、事故性质和证据完整性 等，如有疑问或需要了解更多信息，建
02 个人意外险
适用人群
全职业人群
个人意外险适用于各个职业的人 群，无论是在职员工、自由职业 者还是退休人员，只要符合投保 条件均可购买。
《意健险理赔培训》课件
PPT,a click to unlimited possibilities
汇报人：PPTຫໍສະໝຸດ 01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
意健险：指以被保 险人的身体或精神 健康为保险标的的 保险
作用：为被保险人 提供医疗费用补偿、 收入损失补偿等保 障
保障范围：包括疾 病、意外伤害、残 疾、死亡等
理赔流程：报案、 提交材料、审核、 支付赔款等
报案：客 户在事故 发生后及 时向保险 公司报案
查勘定损： 保险公司 派员到现 场进行查 勘，确定 损失情况
提交索赔 材料：客 户提交相 关索赔材 料，如医 疗费用单 据、事故 证明等
审核：保 险公司对 索赔材料 进行审核， 确定赔偿 金额
支付赔偿 金：保险 公司将赔 偿金支付 给客户
填写理赔申请表，包括姓名、身份证号、 联系方式等信息
提供保险合同、保险单等证明材料
提供医疗费用发票、病历、诊断证明等 资料
填写理赔申请金额，并附上相关证明材 料
填写理赔申请原因，如疾病、意外伤害 等
提交理赔申请表和相关资料至保险公司
Part Four
受理：保险公司受理报案， 进行初步审核
调查：保险公司进行现场调 查，收集证据
审核标准：根据保 险合同条款和法律 法规进行审核
审核结果：确定是 否赔付，赔付金额 和赔付方式
审核流程：提交理 赔申请、审核材料 、调查核实、做出 决定
审核时间：根据案 件复杂程度和资料 齐全程度确定
Part Five
倾听：认真听取客户的意见和需求，了解他们的问题和困扰 解释：清晰、准确地解释理赔流程和政策，避免误解和纠纷 安抚：在客户情绪激动时，给予适当的安抚和关心，缓解紧张气氛 协商：在合理范围内，与客户进行协商，寻求双方都能接受的解决方案
汇报人：PPTຫໍສະໝຸດ 01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
意健险：指以被保 险人的身体或精神 健康为保险标的的 保险
作用：为被保险人 提供医疗费用补偿、 收入损失补偿等保 障
保障范围：包括疾 病、意外伤害、残 疾、死亡等
理赔流程：报案、 提交材料、审核、 支付赔款等
报案：客 户在事故 发生后及 时向保险 公司报案
查勘定损： 保险公司 派员到现 场进行查 勘，确定 损失情况
提交索赔 材料：客 户提交相 关索赔材 料，如医 疗费用单 据、事故 证明等
审核：保 险公司对 索赔材料 进行审核， 确定赔偿 金额
支付赔偿 金：保险 公司将赔 偿金支付 给客户
填写理赔申请表，包括姓名、身份证号、 联系方式等信息
提供保险合同、保险单等证明材料
提供医疗费用发票、病历、诊断证明等 资料
填写理赔申请金额，并附上相关证明材 料
填写理赔申请原因，如疾病、意外伤害 等
提交理赔申请表和相关资料至保险公司
Part Four
受理：保险公司受理报案， 进行初步审核
调查：保险公司进行现场调 查，收集证据
审核标准：根据保 险合同条款和法律 法规进行审核
审核结果：确定是 否赔付，赔付金额 和赔付方式
审核流程：提交理 赔申请、审核材料 、调查核实、做出 决定
审核时间：根据案 件复杂程度和资料 齐全程度确定
Part Five
倾听：认真听取客户的意见和需求，了解他们的问题和困扰 解释：清晰、准确地解释理赔流程和政策，避免误解和纠纷 安抚：在客户情绪激动时，给予适当的安抚和关心，缓解紧张气氛 协商：在合理范围内，与客户进行协商，寻求双方都能接受的解决方案
责任意外险理赔实务ppt课件
（七）重复保险的赔偿公式：该保单项下 应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔 偿限额/所有保单赔偿限额之和
一、责任险理论基础 二、责任保险理赔流程处理 三、险种介绍--公众责任险、物业管
理责任险、停车场责任险 四、意外险理论基础 五、意外险理赔实务
保险责任：在保险有效期限内，被保险人在保险单 明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营 等活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡或 财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责 任，保险人在保险单规定的赔偿限额内负责赔偿。
3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可 行使代位追偿权。
（六）《中华人民共和国保险法》第六十五条责任险中赋 予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款 的适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行 赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支 付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保 险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔 偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。
如：运输工具的责任、雇主责任、职业责任、自身的财 产、在被保险人照管和控制的财产、售出的产品的责任 等
注：在99版中盗窃及抢劫也是属于除外责任
公众责任险事故类型
1．人员伤亡：地板湿滑摔倒、椅子不结实倒塌、广告牌 砸伤人、玻璃门碰伤人、顾客被精神病人或歹徒所伤等；
2．财产损失：广告牌砸伤车辆、水管爆裂导致邻居财产 受损、烟熏导致药店药材受损等；
单
8、出险当地法医部门伤残鉴定报告 9、死亡证（殓葬证）或法医尸检报告或户口注销
证明
10、处理事故人员住宿发票、来回程车票、工种 证明
《健康险理赔案例》PPT课件
【处理结果】 因周小姐无法出具证明文件，B公司拒绝理赔
【理论分析】
医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果 想要靠多份保险而获得多倍保险赔付，超过实际 损失金额是不可能的。在实际理赔中，通常会先 要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。 为避免重复理赔，受益人在申请时必须提供收据 正本，而非复印件。周小姐在B公司无法理赔，就 是因为无法出具证明文件。
健康险案例
保险公司的理赔环节及步骤一般包括：
1.受理报案
受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报
案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公
司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，
必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根
据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材
日 因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只入院诊断
“支 气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）
【争议焦点】 投保人在投保书中告知有既往住院病史，并向保险人提供了具体的住院时间 及病历首页，但内容与事实不符，是否可以投保人不实告知为由拒赔解约？ 投保人认为：1、在投保单中已告知保险人被保险人有住院病史及具体的住
被 保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索 赔。 经查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、 慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告 知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于2000年11月12日至11月21
其实，周小姐如果想要提高保险金额，可以
选择补贴型的住院医疗保险，以每日50元或100
元进行补贴。这样就不会产生不当利益，也没有
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
24
（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
25
交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
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（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
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（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
第二部分
意外健康险理赔流程
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
13
（二）理赔审核的依据
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议
14
（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批）
意外健康险理赔实务
2018年9月
目录
• 意健险基础知识
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险赔案的一般审核
三
• 意健险保险责任的审核要点
四
五 • 风险点提示
2
第一部分
意外健康险基础知识
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
17
第三部分
意外健康险赔案的一 般审核
二、意外健康险赔案的一般审核
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核 事故原因及性质确认 伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
19
（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件 和事故者资料比对 投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
26
第四部分
意健险保险责任的审 核要点
（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
结案
15
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
16
诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，
向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 （保险法第二十六条）
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身
保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中 享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险 人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如 被保险人未成年由法定监护人代理）
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】 88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然 给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。
（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
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交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
20
（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
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（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
第二部分
意外健康险理赔流程
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
13
（二）理赔审核的依据
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批）
意外健康险理赔实务
2018年9月
目录
• 意健险基础知识
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险赔案的一般审核
三
• 意健险保险责任的审核要点
四
五 • 风险点提示
2
第一部分
意外健康险基础知识
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
17
第三部分
意外健康险赔案的一 般审核
二、意外健康险赔案的一般审核
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核 事故原因及性质确认 伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
19
（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件 和事故者资料比对 投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
26
第四部分
意健险保险责任的审 核要点
（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
结案
15
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
16
诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，
向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 （保险法第二十六条）
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身
保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中 享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险 人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如 被保险人未成年由法定监护人代理）
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】 88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然 给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。