住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)解读
(完整版)病案首页填写规范与质控
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无 “等汉字。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
• 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为4种。
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入院病情
(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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病案首页填写规范与质控
道孚县人民医院 张珍
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一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和规范，制定本规范。
中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3.使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3.医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别。
中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
1...住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规和规范,制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
住院病案首页数据填写质量规范
体征或异常的检查结果作为主要诊断。
•
例1： 发热
• 选择： 发热
•
例2： 血红蛋白尿
• 选择： 血红蛋白尿
• （五）疾病在发生发展过程中出现不同危 害程度的临床表现，且本次住院以某种临 床表现为诊治目的，则选择该临床表现作 为主要诊断。
• 如：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 2.急性前间壁心肌梗死
• 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 • 病理诊断
• 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断， 包括术中冰冻的病理结果。
• 病理号：填写病理标本编号。
手术及操作名称
• 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作）名称；
• 表格中第一行应当填写本次住院的主要手 术和操作名称。
手术级别
• 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项） • （目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需 要填写目的，如：某些明确分期的手术。
•
2. 脑出血
•
3. 高血压
•
4. 糖尿病
• 选择： 脑出血
• 疾病诊断填写顺序： • 主要治疗疾病在前，未治疗疾病在后； • 严重疾病在前，轻微疾病在后； • 本科疾病在前，他科疾病在后； • 对于复杂疾病，病因在前，症状在后。
国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂
第十一条主要诊断选择的一般原则
(一 ） 病 因 诊 断 能 包 括 疾 病 的 临 床 表 现 ，则 选 择 病 因 诊 断 作 为 主 要 诊 断 。
(二 ） 以手术治疗为住院目的的，则选 择 与 手 术 治 疗 相 一 致 的 疾 病 作 为 主 要 诊 断 。
(三 ）
以 疑 似 诊 断 入 院 ， 出 院 时 仍 未 确 诊 ，则 选 择 临 床 高 度 怀 疑 、倾 向 性 最 大 的 疾 病 诊 断 作 为 主
第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开 病 房 的 时 间 ，其 中 死 亡 患 者 是 指 其 死 亡 时 间 ；记 录 时 间 应 当 精 确 到 分 钟 。 第 九 条 诊 断 名 称 一 般 由 病 因 、部 位 、临床表现、病理诊断等要素构成。
附 件 ： 1 . 住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 （暂 行 ） 2 . 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 与 控 制 指 标 （2 0 1 6 版 ）
国家卫生计生委办公厅 2016年 5 月 3 1 日
住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 （暂行）
第一章基本要求 第 一 条 为 提 高 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 ，促 进 精 细 化 、信 息 化 管 理 ，为 医 院 、专科评价和付费方 式 改 革 提 供 客 观 、准 确 、高 质 量 数 据 ，提 高 医 疗 质 量 ，保 障 医 疗 安 全 ，依 据 《中华人民共和国统计法 》、 《病 历 书 写 基 本 规 范 》等 相 关 法 律 法 规 ，制 定 本 规 范 。 第 二 条 住 院 病 案 首 页 是 医 务 人 员 使 用 文 字 、符 号 、代 码 、数 字 等 方 式 ，将 患 者 住 院 期 间 相 关 信 息精炼 汇 总 在特定的表格中，形 成 的 病 例 数 据 摘 要 。 住 院 病 案首页包括患者基本信息、住 院 过 程 信 息 、诊 疗 信 息 、费 用 信 息 。 第 三 条 住 院 病 案 首 页 填 写 应 当 客 观 、真 实 、及 时 、规 范 ，项 目 填 写 完 整 ，准确反映住院期间诊 疗信息。 第 四 条 住 院 病 案 首 页 中 常 用 的 标 量 、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第 五 条 住 院 病 案 首 页 应 当 使 用 规 范 的 疾 病 诊 断 和 手 术 操 作 名 称 。诊断依据应在病历中可追 溯。 第 六 条 疾 病 诊 断 编 码 应 当 统 一 使 用 ICD- 1 0 , 手 术 和 操 作 编 码 应 当 统 一 使 用 ICD- 9 - CM- 3 。 使 用 疾 病 诊 断 相 关 分 组 （DRGs) 开 展 医 院 绩 效 评 价 的 地 区 ，应 当 使 用 临 床 版 ICD- 1 0 和 临 床 版 ICD- 9 - CM- 3 。 第 七 条 医 疗 机 构 应 当 建 立 病 案 质 量 管 理 与 控 制 工 作 制 度 ，确 保 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 。
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（一）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量和卫生行业通用。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）
卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。
为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。
主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
⼆明确诊断名称等选择规范随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。
基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。
三明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。
四明确病案⾸页数据质控指标及评分标准《规范》制定了关于住院病案⾸页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算⽅法及意义和功能等进⾏了详细阐述，并明确提出住院病案⾸页必填项⽬范围及病案⾸页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案⾸页数据质控⼯作的着⼒点和考评标准，有利于实践层⾯推动病案⾸页数据质量管理与控制⼯作的持续改进。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实用文档之中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
实用文档之"中医住院病案首页数据填写质量规范"（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
运用三级质控体系提升住院病案首页质量
运用三级质控体系提升住院病案首页质量文/江苏射阳县人民医院病案科 曹丽华 【摘要】目的：通过建立质量管理与控制工作制度，提高医院住院病案首页数据准确性和完整性，确保数据质量持续改进。
方法：从2018年9月份开始，分病区随机抽调1000份归档病历进行首页质控检查，针对检查出的缺陷进行归类分析，制定和出台了质量控制人员职责、工作制度、考核标准等，于2018年底建立临床自控、病案室质控、院病案委员会质控三级质控体系，2019年元月起按建立模式框架运作。
结果：首页填写合格率逐步提高，合格率从建立前的31%提高到74.8%。
结论：运用三级质控体系能有效提高病案首页填报合格率。
【关键词】病案首页；缺陷；质量控制病案首页是病案信息的综合反映，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
一点的纰漏都会导致病案内容失真，导致各项统计数据偏差。
而进行病历质量控制的主要目的，一是通过监控病历书写质量，检查各项规章制度、诊疗规范、操作规范执行情况。
二是反馈病历质控中发现的缺陷，让填报人及时进行补改。
总结容易发生缺陷的原因，及时调整填报流程，以达到统一、规范的目标，促进缺点的解决。
目前，随着医疗领域的改革和发展，住院病案首页数据成了卫生行政部门评价医疗机构临床服务能力和医疗质量的重要依据，也是医疗机构实现医院精细化管理的核心医疗数据。
2016年原国家卫计委印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》（以下简称《规范》），对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求，《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2017版）4-26-2-3“C”档次要求“住院病案首页填写完整，首页填写合格率达到90%”，根据以上规范要求，医院应制定符合实际情况的病案首页质量控制体系。
一、资料与方法（一）一般资料。
医院三级质控体系建立前随机抽查2018年9月-12月出院病历1000份，建立后2019年元月～5月每月200份进行质量检查，分析评价改进效果。
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标
1住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标是一种重要的抗击疾病和提高患者健康水平的支撑，有助于优化医疗过程和卫生质量管理过程，从而提高医疗质量。
住院病案首页数据质量管理与控制指标是一种关键的质量评价指标，它可以帮助医院评估和检查其质量管理工作是否及格。
通常，这些指标通过测量住院过程中的全面复甘水平，促进知识获取和病案准备，强调与提高最终的病人护理质量非常重要。
病案首页的质量管理指标可以在众多方面进行改进，以增强治疗流程。
住院病案首页数据质量管理与控制指标空间大，一般可以分为人力、物力和知识力三个方面。
人力方面注重人员对过程的掌控水平，主要是对质量管理人员的能力进行测评；物力方面注重物理质量，包括原材料、运行和维护技术；知识力方面注重知识、技能、组织架构等。
构建一套正确的住院病案首页数据质量管理与控制指标是提高医疗质量的重要手段。
它需要结合本地实际情况和全国历史数据，充分考虑流程、人员、质量和数据等各方面要素，科学评估质量管理和解决医疗质量问题。
提高主诊选择正确率PDCA
提高主诊选择正确率PDCA在三级综合医院评审细则及相关政策条款要点中，要求病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率必须达到100%。
此外，病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择也必须符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
为了达到这些要求，医院需要采取一系列措施。
首先，医院应该将住院病案首页数据填写质量规范（暂行）及住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）下发给各个临床科室再次研究。
其次，医院还应该下到各个临床科室面对面、点对点的进行病案首页主要诊断选择的交流及培训。
同时，医院可以运用鱼骨图、根因分析法等工具来提高各科室病案首页主要诊断选择的正确率。
为了进一步提高病案首页填写质量，医教部可以对每个科室的病历进行抽查，并查看主要诊断选择错误的情况，然后结合问题制作有针对性的培训课件。
医教部还可以到各科室进行病案首页及主要诊断选择的培训，并在科室内部就相关专业问题进行解惑。
此外，医院还应该更新病案管理制度，加强对病案首页的质控力度。
为了确保病案首页填写质量达到要求，医院可以将病案首页检查结果直接反馈到科室，实时整改，并于每个季度医疗月会上进行通报。
对于主要诊断正确率低于80%的科室，医院可以进行再培训并考核，考核成绩平均分95.此外，医院还可以对科室每季度病案首页填报质量进行汇总分析，分析结果报医教部。
对于填报质量差的科室，医院应该进行重点监督，确保主要诊断选择的准确率达到100%。
最后，为了确保持续改进效果，医院应该按照病案首页的相关要求，每年定期组织研究，并常规化每年病案科组织病案首页的培训。
同时，医院还应该根据每月病案首页质控情况，实时调整重点监督科室。
对于连续三个月都在重点监督列表内的科室，医院要求本科室按照PDCA循环的步骤做出病案首页填写质量差的原因分析及整改措施，以体现持续改进效果。
需要注意的是，医院在实施上述措施时，需要解决一些问题，例如病案首页质控人员不足、科室首页质控把关不严、终末病历质控力度不足、医务人员重视度不够、质控医师对规则不熟悉、His系统针提醒不足、主要诊断选择规则不熟悉、两个系统对接欠规范以及书写流程不规范等问题。
住院病案首页数据填写质量规范
七）从出生到28天为新生儿期。出生日为 第0天。
产科病房产妇病历应当填写“新生儿出生 体重”；
新生儿作为患儿住院的应当填写“新生儿 出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内 第一次称得的重量，要求精确到10克；
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到10克。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏 填，确无填写内容者以“-”填写，但一定要正规， 不能潦草。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡 号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
等级医院评审的重要、必备、必查资料。 全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页
的填写。
一、修改的项目： 1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。 2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 3、 “病室”修订为“病房”。 4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断” 的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情” 有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除 了“研究生实习医师”签名项。 8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手 术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对 “切口愈合等级”进行了调整。 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
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《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）
的通知》解读
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-06-27 近期，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景和必要性
为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，我委于2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。
但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。
为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院
病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。
二、主要内容
（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。
根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
（二）明确诊断名称等选择规范。
随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。
基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。
（三）明确病案首页数据填写人员职责。
为加强对病案首页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化
管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。
（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。
《规范》制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。
下一步，我委将指导地方各级卫生计生行政部门及医疗机构进一步利用好住院病案首页数据，加强医疗质量管理与控制能力的建设，促进医疗质量持续改进。