康复病历腰痛
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。
现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。
伴有腰部活动受限。
曾服用一些止痛药，效果不佳。
既往史：无特殊外伤及手术史。
个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。
体格检查：
神志清楚，体态正常。
腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。
脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。
辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。
中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。
综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。
本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。
治则：补肝益肾，疏通经络。
处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。
2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。
中医师签名：。
腰痛针灸病历
腰痛针灸病历
患者信息：
姓名：XX
性别：女
年龄：45岁
职业：办公室职员
主诉：
腰痛持续三个月，加重一周。
疼痛位于腰部正中及两侧，伴有局部肌肉紧张和僵硬感。
久坐、久站或劳累后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
病史摘要：
患者三个月前无明显诱因出现腰痛，自行贴敷膏药及口服止痛药，效果不佳。
一周前疼痛加重，影响日常生活和工作。
既往无腰部外伤史，无手术史，无其他慢性疾病。
体格检查：
腰部活动轻度受限，局部压痛明显，直腿抬高试验阴性，无神经根受压症状。
诊断：
慢性非特异性腰痛（腰肌劳损可能性大）
治疗方案：
1. 针灸治疗：选取肾俞、命门、腰阳关、委中、阿是穴等穴位进行针刺，配合电针刺激，以增强疗效。
每周治疗三次，共治疗四周。
2. 中药热敷：使用活血化瘀、通络止痛的中药进行热敷，每日一次，每次30分钟。
3. 康复锻炼：指导患者进行腰部肌肉锻炼，如桥式运动、飞燕式运动等，以增强腰部肌肉力量，改善局部血液循环。
治疗过程记录：
第一次治疗后，患者自觉腰痛有所减轻，局部肌肉紧张感缓解。
治疗一周后，患者腰痛明显减轻，久坐、久站后疼痛不再加剧。
治疗四周后，患者腰痛基本消失，腰部活动自如，无压痛感。
治疗结果：
经过四周的针灸治疗及中药热敷、康复锻炼，患者腰痛症状完全消失，腰部功能恢复正常。
建议患者继续加强腰部肌肉锻炼，
避免长时间保持同一姿势，定期随访。
随访记录：
随访三个月，患者腰痛未再复发，生活和工作恢复正常。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
腰痛中医病历书写范文30篇
腰痛中医病历书写范文30篇英文回答：I have been experiencing lower back pain for the past few weeks, and I decided to seek help from a traditional Chinese medicine practitioner. Here is my medical history regarding the back pain.I first noticed the pain after lifting a heavy object at work. It started as a dull ache in my lower back, but gradually worsened over time. The pain is mainly concentrated on the right side of my lower back, and it radiates down my right leg. Sometimes, I also feel numbness and tingling in my leg.The pain is aggravated by certain activities, such as sitting for long periods of time or bending forward. On the other hand, it tends to improve when I lie down or apply heat to the affected area. I have tried taking painkillers, but they only provide temporary relief.Upon visiting the TCM practitioner, he asked me a series of questions about my symptoms and examined my tongue and pulse. He diagnosed my condition as "kidney deficiency" and explained that it is a common cause of lower back pain in TCM.According to the TCM theory, the kidneys are responsible for nourishing the bones, muscles, and tendons. When there is a deficiency in kidney energy, it can lead to weakness and pain in the lower back. The TCM practitioner also mentioned that my kidney energy could have beenfurther weakened by excessive physical exertion and a sedentary lifestyle.To treat my condition, the TCM practitioner prescribed a combination of acupuncture and herbal medicine. He explained that acupuncture can help stimulate the flow of energy in the body and relieve pain. The herbal medicine, on the other hand, aims to nourish and strengthen my kidneys.I have been undergoing regular acupuncture sessions for the past two weeks. The pain has gradually decreased, and I have also noticed an improvement in my overall energy levels. The TCM practitioner advised me to continue withthe treatment for a few more weeks to ensure long-term relief.中文回答：我最近几周一直感到腰痛，所以决定寻求中医的帮助。
腰椎间盘突出中医病历模板
腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。
病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。
2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。
3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。
5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。
中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。
2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。
3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。
治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。
2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。
3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。
随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。
2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。
3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。
以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。
根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。
中医科腰痛soap病历范文
中医科腰痛soap病历范文
主诉()
患者,岁,性别,职业。
主诉:腰痛天/月/年。
描述疼痛的部位、性质、程度、持续时间、加重和缓解因素等。
现病史()
1. 发病情况:阐述疾病的起因、发作和加重的诱因等。
2. 症状体征:腰痛放射情况、伴随症状(如下肢麻木、腿无力等)、体征(如腰椎活动度受限、压痛点等)。
3. 已行检查及结果。
既往史( )
1. 是否有腰椎外伤、手术史。
2. 是否有其他相关疾病史(如类风湿关节炎、糖尿病等)。
个人史( )
1. 生活习惯(如运动、劳作强度等)。
2. 体格指数。
体格检查( )
1. 一般情况。
2. 腰椎活动度检查。
3. 神经系统检查(如直腿抬高试验等)。
4. 其他相关体征。
辅助检查( )
1. 实验室检查结果。
2. 影像学检查结果(如线、、等)。
中医辨证( )
根据四诊合参,概括辨证结果。
如:证。
治则治法( )
1. 治则:。
2. 治法:。
3. 处方:。
临证举隅( )
对该病例的特殊情况、疗效评价等加以阐述和讨论。
腰痛针灸病历
腰痛针灸病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历编号：20190315姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：办公室职员主诉：患者自诉腰部疼痛已有半年，疼痛感较重，尤其在早晨醒来时更加明显。
现病史：患者平时工作繁忙，长时间坐在电脑前，因此导致腰部长时间保持一个固定的姿势，造成腰部疼痛。
经过自行调理和按摩并未见好转。
既往史：无特殊病史。
体格检查：患者面色苍白，腰部活动受限，压痛明显，腰椎轻度僵硬。
辅助检查：腰部X光片显示腰椎生理弯曲不明显，腰椎间隙变窄，MRI示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）。
治疗方案：采用针灸治疗。
每次治疗包括局部穴位和远端穴位的刺激。
局部穴位主要是在患者的腰椎间盘突出部位刺激，远端穴位主要是在四肢的相关穴位刺激，以调节全身的气血运行。
每周进行3次治疗，每次治疗时间为30分钟。
治疗过程：患者在第一次治疗后感觉腰部的疼痛明显缓解，能够自如活动，睡眠质量也有所提升。
在连续治疗一个月后，患者的腰部疼痛基本消失，能够正常上下楼梯，工作也不再受到影响。
随访：每隔一个月进行一次随访，以观察病情的变化。
患者在随访中反馈腰痛未再犯，生活质量有明显改善。
第二篇示例：腰痛是一种常见的症状，很多人在生活中都会遇到腰痛的问题。
对于一些轻微的腰痛，人们可以通过运动、按摩等方式缓解。
但是对于一些严重的腰痛症状，针灸疗法可能是一个有效的治疗方法。
腰痛针灸病历是指医生在诊治腰痛患者时所记录的病历，其中包括患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果，以及针灸治疗的方案和效果等内容。
通过腰痛针灸病历的记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加精准有效的治疗方案。
在腰痛针灸病历中，患者的基本信息是非常重要的，包括患者的姓名、年龄、性别、职业等信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和工作情况，有助于医生更好地判断诊断和治疗方案。
在病史部分，医生需要记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
中医腰痛病历范文及分型住院病例
中医腰痛病历范文及分型住院病例英文回答：Patient's Medical History:The patient, a 45-year-old male, presented with a chief complaint of lower back pain that has been ongoing for the past three months. He reported that the pain initially started after lifting a heavy object at work. The pain is localized to the lower back region and is described as a dull ache that worsens with movement and prolonged sitting. The patient also mentioned that he experiences occasional numbness and tingling sensation in his left leg.Upon further inquiry, the patient revealed that he has a sedentary lifestyle and spends most of his day sitting at a desk. He denied any history of trauma or injury to the back. His medical history is significant for occasional episodes of mild hypertension, for which he takes medication.Physical Examination:On physical examination, the patient appeared to be in mild distress due to pain. Inspection of the lower back revealed no visible abnormalities or deformities. Palpation of the lumbar spine elicited tenderness over the L4-L5 vertebral level. Straight leg raise test was positive onthe left side, reproducing pain in the lower back and left leg.Diagnosis and Classification:Based on the patient's history and examination findings, a diagnosis of chronic non-specific low back pain with radiculopathy was made. According to Traditional Chinese Medicine (TCM), this condition can be classified into different patterns or syndromes.In TCM, the classification of low back pain is based on the principles of Yin and Yang imbalance, Qi and blood stagnation, and kidney deficiency. The patient's symptomsand signs correspond to the syndrome of kidney deficiency with Qi and blood stagnation. This syndrome is characterized by chronic, dull back pain that worsens with movement, numbness and tingling sensation in the leg, and a sedentary lifestyle.Treatment Plan:The treatment plan for this patient will involve a combination of acupuncture, herbal medicine, and lifestyle modifications. Acupuncture points will be selected totonify the kidney and promote the flow of Qi and blood. Herbal medicine will be prescribed to nourish the kidney and alleviate pain. The patient will also be advised to incorporate regular exercise, such as stretching and strengthening exercises, into his daily routine to improve flexibility and strengthen the back muscles.中文回答：病人病历：该病人是一名45岁的男性，主诉腰痛已经持续了三个月。
关于腰痛的中医病历
关于腰痛的中医病历腰痛病例:患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。
患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。
1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。
晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：（１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。
寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。
（２)耳针疗法：取腰。
腰椎、神门、皮质下。
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症。
主穴：阿是穴【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中2．湿热腰痛【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中3．瘀血腰痛【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海4．肾虚腰痛【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中肾阳虚：关元、气海肾阴虚：绝骨、照海其它疗法：耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。
方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。
右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊柱炎脊椎炎等可以引起。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
腰痛病历书写模板
腰痛病历书写模板病历书写模板: 腰痛病史：患者（姓名、年龄、性别）于（年/月/日）来诊。
主诉腰痛（描述疼痛的性质、部位、疼痛程度、持续时间等）。
患者是否伴有其他症状（如下肢放射痛、感觉异常、肌力减退等）。
既往史：患者有无腰椎疾病、脊柱手术史、骨质疏松、颈椎病史等。
是否存在其他系统性疾病（如糖尿病、高血压等）。
家族史：患者家族中是否有与腰痛相关的疾病史（如腰椎间盘突出症）。
个人史：患者从事的职业和日常生活习惯，是否涉及重体力劳动或长时间久坐。
是否有不良习惯（如吸烟、酗酒等）。
体格检查：患者的一般情况（意识、面色、瘦胖、营养状况等）。
躯干检查，包括特别注意腰部外形，触诊椎间隙、椎旁软组织情况，进行腰椎生理曲度检查等。
实验室检查：针对患者的具体情况进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化指标、血糖、脂质等。
辅助检查：根据病情需要可能包括X射线检查（如腰椎正位、侧位片）、CT扫描、MRI等。
诊断：基于病史、体格检查和辅助检查结果，明确患者的诊断。
例如：腰椎间盘突出症、腰肌劳损等。
治疗计划：针对患者的具体情况制定治疗计划，包括药物治疗（如镇痛药、抗炎药、肌松药等）、物理治疗（如理疗、康复训练等）、手术治疗（如手术适应症）等。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间和方式，注意观察病情的变化，及时调整治疗计划。
注意事项：在书写病历时，应按照患者情况的实际情况具体化，避免使用模板化的文字表述。
同时，注意书写清晰、简洁，并使用专业术语和缩写。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份英文回答：I have reviewed 30 medical records of patients who visited the outpatient clinic for lower back pain. The patients presented with various symptoms and medical histories, but there were some commonalities in their cases.In many cases, patients reported experiencing acute or chronic pain in the lower back region. Some patients described the pain as a dull ache, while others experienced sharp, shooting pain. The pain was often worsened bycertain movements or activities, such as bending, lifting,or sitting for prolonged periods.Upon further examination, it was found that themajority of patients had a history of poor posture or sedentary lifestyle. Many patients spent long hours sitting at a desk or engaging in activities that requiredrepetitive motions, such as lifting heavy objects orbending over frequently. These factors likely contributed to the development of their lower back pain.Additionally, a number of patients had previousinjuries or medical conditions that could have contributed to their lower back pain. For example, some patients had a history of sports-related injuries, while others had underlying conditions such as herniated discs or arthritis.In terms of treatment, the medical records indicated that a variety of approaches were used to manage the patients' lower back pain. These included physical therapy, chiropractic adjustments, medication, and lifestyle modifications. In some cases, surgical intervention was necessary to alleviate the pain and address any underlying issues.Overall, the medical records highlight the complex nature of lower back pain and the importance of a comprehensive approach to its management. It is crucial to address the underlying causes, such as poor posture or previous injuries, while also providing symptomatic reliefto improve the patients' quality of life.中文回答：我已经审阅了30份前来腰痛门诊的病历。
腰痛病历模板
腰痛病历模板(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。
因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。
入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 22次/分 BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。
双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻翼无煽动、无流脓。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。
颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。
腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。
双下肢无浮肿。
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。
”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。
这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。
二、现病史。
# （一）发病过程。
患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。
可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。
# （二）症状表现。
1. 疼痛性质。
这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。
2. 疼痛部位。
主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。
如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。
3. 伴随症状。
除了腰痛，腿也跟着凑热闹。
有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。
偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。
另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。
# （三）病情发展与诊治经过。
1. 发展情况。
患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。
以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。
2. 诊治经过。
在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。
自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。
还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。
主诉为腰痛的病历书写范文
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**现病史**大概两周前吧，我这腰就开始不得劲了。
那天早上起来，就感觉这腰好像不是自己的了，酸酸胀胀的，还有点疼。
我一开始没当回事儿，寻思可能是前一天干活累着了，休息休息就好了。
我这人吧，是个送货员，平时工作就是开着个小货车到处跑，给各个店铺送送货。
那天正好送了一批挺重的货，上上下下搬了好多趟。
当时就觉得有点累，可也没觉着有啥大问题。
谁知道这腰啊，一天比一天疼。
我这工作又不能停，还得接着送货。
每次搬货的时候，都得咬着牙，忍着疼。
晚上回到家，躺在床上，想翻个身都困难，得小心翼翼的，生怕一不小心扯着疼得更厉害。
这一周多的时间，我自己贴了点膏药，也按摩了几次，可都没啥效果。
这不，3 天前，疼得更厉害了。
有时候疼得我直冒冷汗，坐也不是，站也不是，躺着都难受。
昨天早上，我弯腰系鞋带，这腰猛地一疼，差点没把我疼晕过去。
我这才意识到问题严重了，赶紧请假来医院看看。
**既往史**我身体一直还算不错，没啥大病。
就是前几年体检的时候，查出有点轻度的腰椎间盘突出，不过当时医生说不严重，注意休息就行，所以我也没太在意。
**个人史**我不抽烟，偶尔喝点小酒，但也不多。
平时工作忙，也没啥特别的爱好，就是喜欢在周末的时候和朋友打打篮球。
**家族史**家里人身体都还算健康，没听说有谁得过啥严重的腰椎疾病。
**体格检查**体温：36.5℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，痛苦面容。
腰部肌肉紧张，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈均明显受限。
L4-L5、L5-S1 棘突间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性（左侧 45°，右侧 50°），加强试验阳性。
最新康复病历：腰痛-2
xxx中医院住院志姓名：xxx病区：康复科床号：11床住院号：20131894入院记录主诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。
经休息后疼痛可缓解。
无尿频、尿急及肉眼血尿。
患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。
自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。
最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。
为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。
腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。
近期患者体重无明显下降。
既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。
个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚。
爱人及子女体健。
家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。
情况属实患方签字：2013年04月03日中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。
体格检查体温：36.6℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.4厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)中医门诊腰痛复诊病历范文第1篇一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。
诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。
根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的'青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。
医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。
各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。
中医门诊腰痛复诊病历范文第2篇1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。
中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。
根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
中医肾虚腰痛病历范文
中医肾虚腰痛病历范文# 中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。
腰痛老长时间了，感觉腰啊，就像被抽空了似的，酸得很，有时候还痛得厉害，都影响我正常活动了，这日子过得可真“腰疼”。
二、现病史。
这腰痛也不是一天两天了。
刚开始呢，就是偶尔有点酸，我也没太在意，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这休息也没见好，反而越来越严重。
现在呢，每天早上起床的时候，腰就像僵住了一样，得慢慢活动一会儿才能缓过来。
白天站久了或者坐久了，那腰就开始抗议，酸痛得要命。
弯腰捡个东西啊，都得小心翼翼的，就跟个老头子/老太婆似的。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得咬着牙，生怕把腰给扭了。
我自己也想过办法，贴过那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又不行了。
还试过用热水袋敷，当时舒服点，但是治标不治本啊。
我平常的生活习惯吧，工作有时候忙起来就一直坐着，一坐就是好几个小时，喝水也少，上厕所也不勤。
以前年轻的时候还经常熬夜，现在虽然熬不动了，但感觉身体已经被折腾得够呛了。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有做过什么手术。
不过呢，我感觉自己好像一直有点怕冷，特别是冬天，手脚冰凉的，我老婆/老公老说我像个冰块似的。
四、过敏史。
没有发现对什么东西过敏，吃的、用的都没发现有过敏的情况。
五、体格检查。
1. 望诊。
面色有点暗，不是那种红润的颜色，感觉有点没精神。
腰部看起来没什么明显的红肿之类的，但是看他/她走路的时候，腰有点直不起来，小心翼翼的。
2. 闻诊。
没有闻到什么特殊的气味，说话声音有点低沉，感觉没什么力气。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，大小便还算正常，就是有时候感觉小便有点清长，像水一样。
胃口还可以，但是吃多了感觉消化有点慢。
睡眠不好，主要是因为腰痛影响的，入睡困难，梦也比较多。
4. 切诊。
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x x x中医院住院志
姓名：xxx病区：康复科床号：11床住院号：20131894
入院记录
药物、食物过敏史；无外伤、输血史。
个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚。
爱人及子女体健。
家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。
情况属实患方签字：
2013年04月03日
中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。
体格检查
体温：36.6℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，
中医诊断：腰痛
----气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
住院医生：xxx 手签
2013年04月11日
首次病程记录
2013-04-11 19:30
患者xxx 男、56岁，因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
”，于今日门诊以“腰椎间盘突出症”入我科。
一、病例特点：
1、患者、中年男性、病程短、起病急；
2、患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累
跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。
L4-S1棘间隙、椎旁压痛。
叩击痛。
双侧臀部环跳穴处压痛（+）。
下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。
右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（—）。
5、辅助检查：右上肺炎性变？L2-L5腰椎轻度骨质增生。
心电图：左心室高电压。
初步诊断：
中医诊断：腰痛
----气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症中医辨病辩证依鉴别诊断：患者因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
”入院。
患者因劳损致瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。
四诊合参、当属中医“腰痛”范畴；患者神清，精神一般，、面容表情痛苦，行走不便精神疲惫语言清晰流利舌淡暗苔薄，脉弦紧。
证属瘀血阻络不通则痛。
“腰痛”与“石淋”相鉴别石淋以突然腰部疼痛并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿故可鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：患者因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
”入院及
8.中医调护：慎起居、畅情志、调饮食、忌风寒。
医师：xxx 手签：
2013-04-12 9:00
科室副主任查房记录
今日谭周辉科室副主任查房、查看病人听取汇报病史后总结如下：1、患者、中年男性、病程短、起病急；2、因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
”入院；入院查体：患者步入病房跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。
L4-S1棘间隙、椎旁压痛。
叩击痛。
双侧臀部环跳穴处压痛（+）。
下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。
右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（—）。
辅助检查：应尽快按照中医临床路径完善相关辅助检查。
入院症见：入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。
腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。
近期患者体重无明显下降。
故谭周辉主任四诊合参，考虑为中医“腰痛”证属瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。
根据经络学说，足太阳经挟脊抵腰，督脉贯脊行腰，足少阴经“贯脊属肾”，又有腰为肾之府之说，故腰部疼痛多与足太阳，督脉，足少阴经脉本病有关采用中频，针刺、贴敷等综合
2013-04-22 9:00
今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，腰部微痛，右臀部微胀，下肢麻木症状明显减轻，中医贴敷。
余继观。
医师：xxx手签
2013-04-25 9:00
今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，患者述其无不适。
要求出院，示其临床症状消失，准予出院，嘱其出院后加强腰部功能锻炼。
医师 xxx 手签。