(腰椎间盘突出)中医病历

腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

(腰椎间盘突出)中医病历

渭源县五竹卫生院住院病历科别：中医科床号：中2床住院号：120882 姓名:*** 职业:农民性别:男住址:五竹乡路麻滩村民族:汉入院日期2012年12月06日年龄: 42岁记录日期2012年12月06日籍贯:甘肃渭源病史陈述者:患者婚否:已婚可靠程度: 可靠主诉：腰部疼痛不适1月，加重1周。

现病史：患者于入院前1月，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，于1周前就诊于上湾卫生院，经住院治疗，症状未见明显缓解。

故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。

现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。

既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。

家族史：父母非近亲结婚。

均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。

体格检查西医体查：T:36.6℃ P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg第 1 页住院（门诊）病历续页姓名：王国平性别：男年龄：55岁住院号：120882 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，鼻翼扇动不明显。

口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率77次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。

病历实用模板--腰椎间盘突出症

姓名: 黄祥能出生地: 江苏盐城市性别: 男常住地址: 盐城市迎宾北路52号年龄: 61 岁工作单位: -民族: 汉族入院时间: 2014-11-27 09:00婚姻: 已婚记录时间: 2014-11-27 09:28职业: 退休供史者: 本人（可靠）发病节气: 小雪主诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。

今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。

入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。

有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。

既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。

个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。

平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。

否认冶游史。

按时预防接种。

婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史: 否认有家族性遗传病史。

望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

体格检查T36.6℃ P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。

患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。

今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。

门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。

病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。

查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。

神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。

舌质红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。

口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未见异常。

神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。

辅助检查: CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。

腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历让医学教育更智能入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于XXX，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

腰椎间盘突出中医病历书写范文

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 就诊日期：＿____【主诉】患者自述腰部疼痛伴右下肢放射痛 3 个月，加重 1 周。

【现病史】患者 3 个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有麻木感。

1 周前因搬重物后上述症状加重，行走困难，弯腰、翻身时疼痛剧烈，夜间疼痛明显，影响睡眠。

【既往史】患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史。

【体格检查】1、腰椎活动度：前屈 40°，后伸 10°，左侧屈 15°，右侧屈 10°。

2、腰部压痛：L4/L5、L5/S1 棘突间及棘突旁压痛明显，右侧为重，按压时伴有右下肢放射痛。

3、直腿抬高试验：右侧 30°阳性，加强试验阳性；左侧 60°阴性。

4、下肢肌力：右侧足背伸肌力 4 级，跖屈肌力 5 级；左侧肌力 5 级。

5、感觉检查：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

6、腱反射：右侧跟腱反射减弱。

【中医望闻问切】1、望诊：患者神志清楚，精神欠佳，面色无华，行走缓慢，痛苦面容。

舌淡红，苔薄白。

2、闻诊：患者呼吸平稳，未闻及异常气味。

3、问诊：患者腰部疼痛，遇寒加重，得温则减，伴有下肢麻木、发凉。

平素畏寒肢冷，易疲劳，饮食一般，睡眠差，大小便正常。

4、切诊：脉沉细。

【中医诊断】腰痛（寒湿痹阻证）【病因病机分析】患者长期劳累，损伤腰部筋脉，加之感受寒湿之邪，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故出现腰部疼痛、下肢放射痛等症状。

寒湿凝滞，阳气受损，故见畏寒肢冷。

舌淡红，苔薄白，脉沉细均为寒湿痹阻之象。

【治疗原则】散寒除湿，温经通络，活血止痛【治疗方法】1、中药治疗方剂：独活寄生汤加减药物组成：独活15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽 10g、茯苓 15g、肉桂 6g、防风 10g、川芎 10g、人参 10g、甘草6g、当归 10g、芍药 10g、熟地 15g。

椎间盘突出病历（五篇范文）

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

腰椎间盘突出病历

腰椎间盘突出病历第一篇：腰椎间盘突出病历患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。

于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

初次病程记载11月3日16:00病例特色:1.郑兴荣,女,44岁,工人.2.主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周.3.现病史:患者自诉三月前无显著诱因消失腰骶部酸痛,久坐劳顿及阴雨天症状加重,歇息后稍缓解.病程中无发烧,无尿频.尿急.尿痛等症.1周前哈腰劳作后感上症显著加重,伴左大腿前缘苦楚悲伤,咳嗽.打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠.今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘凸起症”收入院.病后精力.睡眠差,饮食.二便正常;体重及体力无转变.4.既往史:既往有“腰痛重复发生发火”病史多年,否定“肝炎”.“结核”病史,无手术.外伤及输.献血史,无药物及食物过敏史.5.体魄检讨:T36.5℃.P80次/分.R16次/分.BP110/70mmHg神志清晰,精力差,形体适中,苦楚面庞,跛行步态,查体合作.舌淡苔薄白脉沉涩.头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大.心.肺.腹检讨无平常.腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,无下肢放射痛,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）.右（）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）,“4”字征（）.心理反射正常消失,病理反射未引出.6.帮助材料:.11.2于市人平易近病院行腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起（左旁中心型）.L45椎间盘膨出.拟诊评论辩论:1.中医辨病辨证根据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”领域.中年女患,长期劳作,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉晦气而发腰痛,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发苦楚悲伤,联合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛.2.中医辨别诊断:与“湿热浸淫”型辨别,本证见腰髋驰痛,局部炽热红肿,得冷则舒,痛不成触,多兼发烧.恶风等症,舌红.苔黄腻.脉濡数,与该患者病证不符,可暂不斟酌.3.中医诊断:腰痛病（寒湿痹阻）4.西医诊断根据:1）中年女患,有长期哈腰劳作史;2）因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3）专科检讨：腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）;4）腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起.5.西医辨别诊断:与“泌尿系结石”辨别,本病见腰痛激烈,并见尿频.尿急.尿痛等症,无下肢放射痛,直腿举高实验（）,与腰椎间盘凸起症不合,暂不斟酌.6.西医诊断:腰椎间盘凸起症诊疗筹划:1）针灸科通例护理,卧硬板床歇息;2）完美相干辅检（血通例.尿通例.血糖.血沉）;3）针刺散寒祛湿.舒筋通络,取“肾俞.腰阳关.大肠俞.关元俞.气海俞.小肠俞.环跳.环中.委中.阿是穴”均取平补平泻,1日1次,每次留针30分钟,加TDP照耀;4）中药汤剂除湿通络.祛风散寒止痛,方用干姜苓术汤加减,处方如下：干姜9g桂枝12g 附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g 白芍15g 人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g 菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味,煎水450ml,早.中.晚分服;5）针刀合营手段治疗,调节力学均衡;6）按摩.理疗（牵引.直流电.微波等）舒筋通络及指点患者功效锤炼;7）清除神经根水肿（甘露醇.呋噻米）;8）根据病情调剂治疗.副主任医师：龚新宇11月4日08：50 张道敬主任医师查房记载一.病史特色：1.郑兴荣,女,44岁,工人;2.因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3.既往有“腰痛重复发生发火”病史多年;4.查体：T36.5℃.P78次/分.R19次/分.BP115/77mmHg,心肺腹无平常,腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）,“4”字征（）;5.帮助检讨：腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起（左旁中心型）.L45椎间盘膨出,血通例.尿通例.血糖.血沉未见平常;6.舌淡苔薄白脉沉涩.二.诊断根据：中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”领域.中年女患,长期劳作,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉晦气而发腰痛,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发苦楚悲伤,联合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛.西医：腰椎间盘凸起症：1）中年女患,有长期哈腰劳作史;2）因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3）专科检讨：腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）;4）腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起.三.辨别诊断：中医：与“湿热浸淫”型辨别,本证见腰髋驰痛,局部炽热红肿,得冷则舒,痛不成触,多兼发烧.恶风等症,舌红.苔黄腻.脉濡数,与该患者病证不符,可暂不斟酌.西医：与“泌尿系结石”辨别,本病见腰痛激烈,并见尿频.尿急.尿痛等症,无下肢放射痛,直腿举高实验（）,与腰椎间盘凸起症不合,不予斟酌.四.诊疗筹划：根据“中医病证诊断及疗效尺度”,今朝“腰痛病”诊断明白,腰部功效运动障碍评估为中度,VAS苦楚悲伤评分中度.中年女患,长期劳作,卫阳不固,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血运行不畅而发腰痛.治疗宜表里同治,针药着重,中西并举,中药汤剂治当散寒除湿为主,兼补肾阳,方用干姜苓术汤加减,方中干姜.甘草.桂枝.附子散寒温中,以壮脾阳;白术.茯苓健脾燥湿,白芍缓急止痛,人参补贴人体正气,加菟丝子.补骨脂以助温阳散寒,诸药合用,温运脾阳以散寒,健运性格以化湿利湿,故寒去湿除,兼补肝肾,诸症可解.合营采取针刺拔罐通络止痛,按摩理疗舒筋通络及指点患者功效锤炼,脱水缓解神经根水肿,共奏疗效.根据针刀医学慢性软组织毁伤的理论和均衡掉调的理论,椎间盘属于软组织,所以它的毁伤修复也是经由过程粘连.瘢痕.挛缩和堵塞来完成.针刀经由过程对腰部四周及腰椎间盘与神经之间的粘连.瘢痕的整体松解,损坏了腰椎间盘凸起症的病理构架,从而使该病得到治愈.五.预后：短期预后优越.上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇11月5日09：01姚振江科主任查房记载患者精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉今朝腰痛症状略有缓解,左大腿前缘苦楚悲伤无减轻,苦楚悲伤以夜间稍重,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）.患者病情改良不佳,建议行腰部第一次针刀松解治疗,重点松解L34.L45.L5S1棘上韧带.棘间韧带,响应节段横突,骶棘肌起点及髂腰韧带止点.术后嘱患者下地运动时佩带腰围.斟酌患者夜间睡眠状态欠佳,中药汤剂酌加夜交藤.合欢皮.决明子.酸枣仁以安神改良睡眠,视苦楚悲伤情形可停用脱水药,继不雅病情.上级医师签名：姚振江副主任医师：龚新宇11月8日09：01患者精力.睡眠较前显著改良,饮食.二便正常.针刀术后患者诉腰痛症状已减轻过半,左大腿前缘苦楚悲伤显著减轻,卧床翻身运动较前便当,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,针刀术后针眼部位湿润,无红肿及平常排泄物,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（）,屈颈实验（±）.患者病情渐改良,指点患者合营腰背肌功效锤炼,如：仰卧屈髋屈膝.拱桥式.飞燕式等以加强腰腿部肌力,继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月11日08：40患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝腰痛程度已经显著减轻,晨起时腰骶部酸痛症状稍重,偶感左大腿前缘稍微苦楚悲伤,未诉其他特别不适.今拟行腰部第2次针刀松解治疗,重点松解L3.L4.L5椎管外口,响应关节突韧带,继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月14日09：01患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.自诉今朝腰骶部酸痛稍微,左下肢苦楚悲伤根本消掉,卧床翻身运动便当,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,L3S1棘间及棘旁压叩痛（±）,挺腹实验（±）,直腿举高实验（）,咳嗽征（）.建议患者行腰部穴位埋线以巩固治疗,穴位埋线疗法是经由过程在穴位内埋置医用羊肠线的方法代替传统的针刺刺激,因为刺激穴位时光的延伸大大进步了穴位的刺激量,埋线时代羊肠线在体内软化.分化.液化和接收进程对穴位产生的心理及生化刺激可长达20天或更长,其刺激或保持时光是任何留针法所不克不及比较的,从而填补了针刺时光短,疗效难巩固.易复发等缺陷,增长了“静以久留”的长期感化.继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月15日09：00患者精力.睡眠优越,饮食.二便正常.诉今朝腰部穴位埋线部位稍微胀痛,卧床翻身及行走运动自如,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡红.苔薄白.脉常,L3S1棘间及棘旁压叩痛（±）,挺腹实验（）,直腿举高实验（）,咳嗽征（）,屈颈实验（）.参照国度中医药治理局颁布的腰痛病临床疗效评估尺度,患者腰腿痛根本消掉,直腿举高实验达70°以上,能恢回复复兴来工作,达到临床治愈,今日筹划出院.嘱患者削减久坐,恰当腰背肌功效锤炼,不适随诊.副主任医师：龚新宇。

腰椎间盘突出中医病历模板

腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。

病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。

2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。

3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。

5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。

中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。

2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。

3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。

治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。

2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。

3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。

随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。

2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。

3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。

以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。

根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。

腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。

2.本次发病前有长期体力负重劳累史。

腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。

4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。

2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

中医腰椎病的住院病历首程

中医腰椎病的住院病历首程
主诉：
患者姓氏：张
性别：男
年龄：45岁
既往病史：高血压，骨质疏松
主诉：腰部疼痛、僵硬，严重影响日常生活和工作。

现病史：
患者于两个月前开始感觉腰部酸痛，并逐渐加重。

最近一个月，疼痛伴有腰部僵硬感。

疼痛部位主要在腰腹正中、腰椎两侧及臀部。

活动能力受限，日常生活中弯腰、行走、坐立都感到困难。

未接受
其他治疗措施。

体格检查：
患者体格检查显示腰椎活动度受限，疼痛加重。

腰椎椎间距正常，脊柱自然曲度良好。

蹲下时疼痛明显，走路时步态不稳。

初步诊断：
根据病史和体格检查结果，初步诊断为腰椎病，可能为腰椎间盘突出。

治疗计划：
1. 中医治疗方案：
- 中药汤剂：根据患者病情配制调养腰肾方，疏风定痛，活血化瘀。

- 针灸疗法：选择腰穴位进行针灸治疗，改善局部血液循环，缓解疼痛。

2. 康复训练：
- 物理疗法：包括按摩、热敷、腰部牵引等，以缓解肌肉疼痛和僵硬感。

- 腰部功能锻炼：进行腰部屈伸运动、腰背肌群加强训练，增强腰肌力量。

3. 生活建议：
- 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐立或扭转腰部。

- 注意合理饮食，补充钙质，避免过度劳累。

预后评估：
根据患者的年龄和病情，预计经过中医治疗和康复训练，腰椎病症状将会得到一定程度的缓解。

但需注意病情变化，如病情加重或出现其他不适，及时复诊。

签名：
医生姓名：XXX。

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历病历记录：入院记录：主诉：患者自述间歇性腰痛已有1年，近4天加重并伴有右下肢放射疼痛。

现病史：患者是一名汽车修理工，长期弯腰工作。

1年前，患者出现了右下肢疼痛和麻木，晚间疼痛加剧，有刀割和火烧的感觉，并沿着右下肢放射出去。

在私人诊所接受了“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但未见好转。

之后，患者反复发作，腰部酸软困痛，喜欢揉和按摩，遇到劳累症状加重，卧床休息后症状减轻。

4天前，患者因过度劳累致腰痛加剧，今日来我院就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间盘突出和L34椎体骨质增生，门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”，并收住入院治疗。

既往史：患者既往体健，无传染病、外伤、手术、输血、中毒等病史。

高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种史不详，未发现药物及食物过敏史。

个人史：患者出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件良好，生活上无特殊嗜好。

婚育史：患者已婚，育有一男一女，配偶及子女体健。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压为140/90mmHg。

患者发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡，苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况：一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。

三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。

腹压增高时，右下肢麻木加重。

四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100.六）其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

腰椎间盘突出中医门诊病历模板范文

腰椎间盘突出中医门诊病历模板范文英文回答：Chief Complaint: Low back pain with radiating pain down the leg for 3 months.History of Present Illness: The patient, a 45-year-old male, presents with complaints of low back pain that started 3 months ago. The pain is described as a dull ache in the lower back, which radiates down the right leg. The pain is aggravated by prolonged sitting or standing and is relieved by lying down. The patient also reports numbness and tingling sensation in the right leg. There is nohistory of trauma or injury.Past Medical History: The patient has a history of occasional low back pain, but this current episode is more severe and persistent. There is no history of any other significant medical conditions.Physical Examination: On physical examination, the patient has tenderness over the lower back and right buttock region. Straight leg raise test is positive on the right side, causing radiating pain down the leg. Motor strength and reflexes are normal. Sensation is decreased in the right leg.Diagnosis: Lumbar disc herniation (L4-L5) based on the patient's symptoms, physical examination findings, and positive straight leg raise test.Treatment Plan: The patient will be treated with a combination of acupuncture and Chinese herbal medicine. Acupuncture will be used to relieve pain and reduce inflammation. Chinese herbal medicine will be prescribed to strengthen the patient's Qi and nourish the Kidney and Liver, which are believed to be involved in the pathogenesis of lumbar disc herniation. The patient will also be advised to avoid activities that exacerbate the pain and to maintain proper posture.Prognosis: With appropriate treatment and lifestylemodifications, the patient's symptoms should improve gradually over time. However, complete resolution of symptoms may take several weeks to months.中文回答：主诉，腰痛并放射至腿部3个月。

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历一、主诉：腰痛伴放射痛患者病历号：就诊日期：初诊/复诊：二、个人基本信息：姓名：性别：年龄：职业：三、现病史：1.发病时间：2.主要症状：腰痛，放射痛部位及放射痛路线（如下肢等）3.疼痛特点：疼痛性质，程度，间断性或持续性4.加重或缓解因素：体位改变、活动、休息等5.伴随症状：感觉异常、肌力减退、排尿便失禁等四、既往史：1.已知的腰椎间盘突出病史：a.发病时间：b.治疗情况：2.其他已知疾病史：a.糖尿病、高血压等慢性疾病：b.手术史：c.过敏史：五、家族史：是否有腰椎间盘突出等相关遗传疾病家族史：六、体格检查：1.外观检查：姿势、步态等2.腰部检查：a.可见异常：畸形、瘀斑等b.活动度：前屈、后伸、旋转等c.压痛点：腰椎间盘突出常见压痛点d.神经功能检查：感觉异常、肌力减退等3.下肢检查：肌力、腱反射、感觉等七、辅助检查：1.脊柱X线片或CT/MRI检查结果：a.腰椎间盘突出情况：数量、位置等b.神经根受压情况八、中医辨证分型：根据症状、体格检查和辅助检查结果，进行中医辨证分型，并详细描述每个分型的症状和体征。

九、治疗原则：根据患者辨证分型结果，确定相应的治疗原则，如祛邪、活血化瘀、补益等，并说明具体方法。

十、中药处方：根据患者辨证分型和治疗原则，配制相应的中药处方，并注明每味药物的药名、用量以及服用方法。

十一、针灸治疗：根据患者辨证分型和治疗原则，设计针灸治疗方案，并注明具体的穴位选择、操作方法和频次。

十二、外治疗法：如拔罐、艾灸、刮痧等，根据患者病情和辨证分型，设计相应的外治疗法方案。

十三、其他中医疗法：如推拿、中药熏蒸、中药贴敷等，根据患者病情和辨证分型，设计相应的治疗方案。

附件：1.相关检查报告：脊柱X线片或CT/MRI检查结果2.其他重要资料或病历记录法律名词及注释：1.腰椎间盘突出：指腰椎间盘的纤维环层破裂，髓核（胶状物质）压迫椎间盘周围的神经根引起的疾病。

2.附件：本文档所涉及的相关检查报告、病历记录等补充材料。

腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

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