腰痛病案
康复病历腰痛
康复病历腰痛 YUKI was compiled on the morning of December 16, 2020x x x中医院住院志姓名：xxx病区：康复科床号：11床住院号：入院记录主诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。
经休息后疼痛可缓解。
无尿频、尿急及肉眼血尿。
患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。
自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。
最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。
为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。
腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。
近期患者体重无明显下降。
既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。
个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚。
爱人及子女体健。
家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。
情况属实患方签字：2013年04月03日中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。
体格检查体温：℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
关于腰痛的中医病历
腰痛病例:患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。
患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。
1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。
晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：〔１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。
寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。
〔２)耳针疗法：取腰。
腰椎、神门、皮质下。
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床病症，以腰部疼痛，活动受限为主症。
主穴：阿是穴【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉缓慢。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中2．湿热腰痛【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中3．瘀血腰痛【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海4．肾虚腰痛【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳那么甚，双膝无力，阳虚那么手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚那么五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中肾阳虚：关元、气海肾阴虚：绝骨、照海其它疗法：耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。
方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。
右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊柱炎脊椎炎等可以引起。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
包永辉中医医案：腰痛(腰椎间盘突出、腰肌劳损)早泄、遗精、尿频(慢性前列腺炎)
病案一、腰痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损）早泄、遗精、尿频（慢性前列腺炎）李某，男，48岁，建筑工人。
2006年7月12日，腰痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损）初诊：腰痛10天，于10天前搬重物引发，痛如针刺，腰部中间两侧都痛，坐地上有十多分钟起不来，额头有冷汗流出，经工友扶起送医院急诊，诊断腰椎间盘突出、腰肌劳损，住院治疗9天于昨日出院。
现仍疼痛难忍，故来求中医治疗。
刻见：腰两侧隐痛如刺，动则加重，夜间加重，伴腿脚无力，体乏，纳可，因疼痛寐差，口苦口渴，二便调，性功能差，偶有夜尿尿多尿频，查有前列腺炎症。
舌质暗红，舌下静脉暗紫稍粗，苔白厚干，脉左弦细，右小滑，双尺沉欠力。
曾有有腰椎间盘突出、腰肌劳损病史。
中医五字辨证论治思维程序工作表病案号06071209患者信息李某性别男年龄48岁腰痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损）早泄、遗精、尿频（慢性前列腺炎）备注咳喘悸眩呕膈闷积癫狂痫痛痹瘰病分五性气病虚余滞逆（肺肝胃)血病血虚血瘀出血精病睥肾痰病温清气咳结润湿病睥湿：化湿燥湿渗湿利湿风湿：表风湿风寒湿风热湿筋湿水饮病头身胸腹膝合位参性心肝脾胃肺肾/太阳阳明少阳太阴厥阴少阴/上焦中焦下焦以气立机五不和病机气不顺血不活精不散痰湿不化水饮不利寒热夹杂（肝稍热，气虚肾虚）动静偏静（血瘀）舌脉舌质暗红，舌下静脉暗紫稍粗，苔白厚干脉左弦细，右小滑，双尺沉欠力机明法立凭五组方治法：一体多病，急治腰痛，后调理前列腺、性功能差等。
本例刻下病点：血瘀，肾虚。
当理气活血止痛，兼运脾补肾。
方药:（药方剂量单位除特殊说明外，均为克，特殊药物的特殊用法按规定使用不作另外标注，下同）五和八味汤加减，配气弹四香调气散、血弹三破活血散加强。
柴胡3，枳实6，丹参20，炒麦芽15，葛根15，元胡15，断续12，桑寄生12，肉桂6，怀牛膝12，蜈蚣1条，细辛3，荆芥6，炙甘草9，白术10，苍术6，茯苓10。
水煎服*10天1日1副1日2次方义：气:柴胡、枳实+炒麦芽理气，气弹四香调气散加强血：丹参+元胡、蜈蚣行气活血通络止痛，血弹三破活血散加强精：去山药+肉桂、断续、桑寄生、怀牛膝补肾，细辛入肾经、葛根入督脉白术、苍术+炒麦芽、枳实、炙甘草痰饮：茯苓、去泽泻入血分：荆芥引药下行，引血下行：怀牛膝2006年7月22日，二诊：服药后腰痛大减，夜间腰两侧仍有疼痛，腰酸无力好转，现无口苦口干，饮食睡眠尚可，舌暗红，苔变薄，脉细。
腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版
首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
入院。
4、既往史:5、L3-S1）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
仅供个人学习参考拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，4、1周”入院；3+），出。
5、6、诊疗计划:12）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；仅供个人学习参考4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；6782010年111.2.3.4.腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常仅供个人学习参考规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.舌淡苔薄白脉沉涩。
腰椎间盘突出完整病历
腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
腰痛中医门诊病历范文
腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。
（一）疼痛性质。
1. 酸痛。
- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。
湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。
2. 刺痛。
- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。
可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。
3. 冷痛。
- 冷痛多与寒邪有关。
寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。
也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。
（二）疼痛部位。
1. 腰部正中疼痛。
- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。
此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。
2. 腰部两侧疼痛。
- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。
膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。
（三）疼痛加重或缓解因素。
1. 加重因素。
- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。
- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。
2. 缓解因素。
- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。
- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。
如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。
三、现病史。
1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。
- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。
腰痛患者个案护理
1、进食
10 5
0
2、洗澡
5
0
0
3、修饰（洗脸、刷牙、 5
0
0
梳头等）
4、穿衣（系鞋带、纽 10 扣）
5、大便
10
6、小便
10
7、用厕所（擦净、整 10 理衣裤、冲水）
8、床椅转移
15
9、平地走45米
15
10、上下楼梯
10
总分
5
0
5（每周<1次失 控） 5（每周<1次失 控） 5
0（失控） 0（失控） 0
10
5
10
5
5
0
完全依赖 得分
0
10
0
0
0
5
0
5
0
10
0
10
0
5
0
5
0
5
0
0
55（中度依赖）
主要存在护理问题
l 一、疼痛—与腰椎骨折有关 l 二、生活自理能力下降—与骨折术后疼
痛、活动受限有关
治疗方法：
针灸治疗
1、针刺和艾灸相 结合以疏通经络， 行气止痛,选穴： 腰四穴，引气归元。 2、中医述：腰背 委中求，予以委中 刺络放血以通络止 痛。
1例腰椎骨折腰痛患者个案 护理
个案资料
l 姓名：容xx l 性别：女 l 年龄：76岁 l 入院时间：2014-03-21 l 住院号：0236616
主诉
腰痛一月余。
简要病史
既往史
入院见证
今年1月31日由座位 起身时脚站不稳，不
慎坐倒在凳子上，出
现腰疼不适，行走困
难，于止痛膏外敷后
症状缓解不明显，至
症状为腰痛古方病案
腰痛东垣治一人，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，胁搐急，作痛月余。
《腰痛论》云皆足太阳、足少阴血络有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。
《经》云冬三月禁针。
只宜服药通其经络，破血络中败血。
以汉防己、防风各三分，炒曲、独活各五分，川芎、柴胡、肉桂、当归、炙草、苍术各一钱，羌活一钱五分，桃仁五粒，酒煎服愈。
震按：此条虽云去血络中瘀血，其实温寒胜湿之药为多，治其得病之因也。
丹溪治徐质夫，年六十余，因坠马，腰疼不可转侧，六脉散大，重取则弦小而长，稍坚。
朱以为恶血虽有，未可驱逐，且以补接为先。
遂令煎苏木、人参、黄芪、芎、归、陈皮、甘草，服至半月后，散大渐敛，食亦进。
遂与熟大黄汤调下自然铜等药，一月而安。
震按：跌伤有瘀，似宜先逐瘀而后补，丹溪则以年之老，脉之散大，反先补而后逐瘀，是其学问之高也。
昧者必以为补住恶血，惧不敢补，则尽力逐之，瘀终不去而变端起矣。
损伤且然，况内病乎。
观此案及治叶先生痢疾案，而知补住邪气，补住恶血之为谬谈也。
大抵元气果虚，则补药惟元气受之，而或邪或瘀，不相干涉；若元气不虚，则补药为邪助长，为瘀增痛，诚非所宜。
要在能辨其虚与不虚耳。
雄按：亦当审其虚之微甚，邪与瘀之重轻，而后斟酌其先攻与先补之宜也。
如此案虽宜先补，而以苏木驾驭参、芪，自无补住恶血之虞。
叶先生痢案，以陈皮、芍药辅参、术，亦非蛮补留邪之剂也。
刘立之治一妇人，患腰痛已历年，诸药不效。
刘诊之曰：病虽危殆，然一夕可安。
主人讶焉，乃请其药，答曰：不须药，但用铅粉二三十两，壮士五人，大铃五七枚足矣。
于是主家悉备。
刘命撤去床帐幔，移置屋中，以米饮和铅粉置病妇腰周回，令其舒卧，壮士一人，摇铃绕床急走，使其声不绝，人倦即易之。
至夜半后，其妇稍能自起立，既而腰痛顿释。
举家拜云：师神医也，愿闻其意。
刘云：此病因服水银所致。
水银客腰间，不能出，故疼不已。
今用铅粉，粉乃水银所化，为金之母，取金音以母呼子，母子合德，出投粉中，则病愈矣。
腰痛中医病历书写规范范文
腰痛中医病历书写规范范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]职业：[职业类型]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
腰部疼痛[X]天/月/年。
（详细描述疼痛持续的时间长短、发作的频率等情况，如：腰部疼痛反复发作3月余，加重1周。
）二、现病史。
患者于[发病诱因]（如劳累、受寒、外伤等）后出现腰部疼痛，疼痛部位以[具体疼痛部位，如腰部正中或两侧等]为主，疼痛性质为[酸痛、刺痛、隐痛、胀痛等]，疼痛程度[轻、中、重，可适当描述如疼痛尚可忍受，或疼痛剧烈，活动受限等]。
疼痛于[何种情况下加重或减轻，如劳累后加重，休息后减轻；弯腰时加重，直立时减轻等]。
伴/不伴[有无下肢放射性疼痛、麻木，有无腰部活动受限，有无大小便异常等情况，如有则详细描述，如伴右下肢后侧放射性疼痛，自臀部至小腿后侧，麻木感明显，腰部前屈、后伸活动明显受限，二便正常等]。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠[具体情况，如精神尚可，饮食正常，睡眠因腰痛稍有影响等]，体重无明显变化。
三、既往史。
既往身体健康状况[良好/一般/较差]。
否认[高血压、糖尿病、心脏病等常见疾病史，如有则如实记录患病情况及治疗经过]病史。
否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史[按实际情况填写]。
四、个人史。
[出生地及长期居住地情况，如生于本地，长期居住本地，居住环境是否潮湿等]。
生活习惯[如吸烟[X]支/日，饮酒[X]两/日，有无特殊饮食爱好等]。
婚育史[已婚者记录配偶健康状况，生育情况等]。
家族史[家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病等]。
五、体格检查。
1. 整体情况。
神志清楚，精神[良好/欠佳]，面色[红润/萎黄等]，形体[肥胖/消瘦等]，营养状况[良好/中等/差]，自动体位，查体合作。
2. 腰部局部检查。
腰部[有无畸形，如脊柱侧弯、后凸等]，腰椎[具体腰椎节段，如L3 - L5]棘突间及两侧压痛（+），[压痛程度，如轻度压痛或压痛明显]，叩击痛（+），[有无肌肉紧张，如腰肌紧张或松弛]。
一例颈腰部疼痛典型病例分享
一例颈腰部疼痛典型病例分享【主治大夫】河南省中医院疼痛科马迎存【主诉】颈腰部间断性疼痛2年，加重1月余。
【现病史】2年前无明显诱因出现颈项部、腰部疼痛，性质呈酸胀样，间断发作，劳累后加重，休息后缓解，无四肢放射性疼痛麻木症状，未予重视，未作系统治疗。
1月前自觉上述症状加重，性质同前，发作时伴头晕、头痛，为求进一步治疗，来诊。
发病以来，神志清、精神可，无低热、盗汗、咳嗽，纳眠可，体重无明显改变。
【既往史】体健。
【专科查体】颈椎生理曲度存在；颈椎活动度：前屈（30°）、后伸(20°)、左侧屈(25°)、右侧屈（25°）、左后旋(30°)、右后旋（30°）皆可诱发颈项部酸胀不适；颈枕肌、颈2-7棘突旁两侧肌肉压痛（+-），两侧肌肉质硬增厚伴条索样改变，压颈试验阴性，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，霍夫曼征阴性，肱二、三头肌反射存在，桡骨膜反射存在；腰椎生理曲度存在，腰椎活动度：前屈（90°)、后伸(30°)、左侧屈(30°)、右侧屈（30°）、左后旋(25°)，右后旋（25°）；直腿抬高试验及加强试验阴性；双侧'4'字试验阴性，仰卧挺腹试验阴性，梨状肌紧张试验阴性，髋关节过伸过屈试验阴性，双下肢感觉、肌力正常，膝腱、跟腱反射存在，余肢及各关节未见明显异常。
【辅助检查】血常规（-）、生化全项（-）、ESR（-）；颅脑MRI未见明显异常；颈、腰椎MRI平扫：1、颈椎退行性变；2、颈4-5椎间盘轻度突出；3、颈5-6椎间盘膨出；4、腰椎退行性变；5、腰5-骶1椎间盘突出（中央型）。
【诊断】1、颈椎病 2、腰椎间盘突出症治疗方法弧刃针标准疗法（火灸、弧刃针、药物、臭氧、神经阻滞治疗、锻炼）治疗效果10天后，颈腰部疼痛不适消失，头晕、头痛未再发作。
小结颈椎病、腰椎间盘突出症是中老年人的常见病多发病。
腰椎间盘突出症病例模板精编版
入 院 记 录姓 名：*** 部 职 别： ***省**市****** 性 别：男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄：*岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否：已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯：***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。
现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。
后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。
至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。
为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。
个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。
*婚，爱人及子女***。
月经史：****--。
家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。
体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形，五官**。
眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。
耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。
中医治疗肝肾阴亏腰痛病案王某，男，成年主...
中医治疗肝肾阴亏腰痛病案王某，男，成年主...
中医治疗肝肾阴亏腰痛病案
王某，男，成年
主诉：腰痛腿痛，失眠眼花，头晕耳鸣，性情急躁，饮食不好，头发易落。
诊得脉象浮大，舌红少苔。
此肝肾阴亏，虚阳上亢之象，用滋阴潜阳法。
方开：女贞子沙苑子熟地玉竹牡蛎龙骨制首乌菟丝子五味子山药柏子仁白芍茯苓。
二诊，服上方4剂后，失眠头晕好转，余症尚在，再本养肝肾之法。
继服：生地丹皮牛膝泽泻茯苓山药菟丝子知母女贞子龙骨牡蛎旱莲草白芍。
三诊，服上方6剂后，腰痛腿痛、失眠、头晕眼花、落发等症均大有好转，饮食也有增加，只觉耳鸣多梦，脉象浮弦，舌红少苔。
仍本前法。
方开：磁石朱砂神曲生地丹皮菟丝子山药茯苓泽泻女贞子旱莲草龙骨牡蛎白芍，服上方3剂后，病即痊愈。
【按】王某脉象浮弦而大，舌质红而少苔，应属阴亏舌脉。
肝肾阴亏均能出现失眠、眼花、头晕耳鸣等症状。
腰痛腿痛，是肾阴不足。
肝藏血，血属阴，发为血之余，头发易落，是肝脏阴血不足之故。
阴虚则阳亢，肝横则侮脾，故出现性情急躁，饮食不好。
药用二至丸、
六味地黄丸、沙苑子、玉竹、制首乌、五味子、白芍、菟丝子、知母等以育肝肾之阴；用龙骨、牡蛎、柏子仁、磁石、朱砂以潜阳安神；加牛膝引血下行，神曲健胃药证相应，故奏效较速。
倪海厦医案：腰痛胸痛
倪海厦医案：腰痛胸痛倪医师病案纪录初诊日期：姓名性别年龄及体型来诊日期070-1 L, L 女29岁, 娇小08/03/07来诊原因：1. 今晨觉虚弱发颤、面觉烫，昨夜AM1:40醒，头面烫；自上周开始AM2:30~3:30醒2. 此次经前胸胀且觉饿累，经来第一天有恶心、下腹绞、带脉酸(肾上方有水)问诊：1. 大便好2. 口干喜温热饮3. 无汗4. 身无寒热à非真里寒5. 手足凉6. 月经结束已一星期7. 乳痛不定处，乳房有肿块8. 小便好脉诊：望诊：1、舌诊：淡黄湿，齿痕诊断：中药处方：白朮五钱茯苓五钱干姜二钱炙甘草三钱à肾着汤防己三钱牡蛎一两炒麦芽五钱当归二钱川芎三钱泽泻五钱五付七碗煮二碗早晚饭前各一碗解说：1. 此人胸阳受阻(中焦与肾上方有寒水)，所以胸阳反逆至颜面。
备注：倪医师病案纪录初诊日期：姓名性别年龄及体型来诊日期070-1 L, L 女29岁, 娇小08/03/07来诊原因：3. 今晨觉虚弱发颤、面觉烫，昨夜AM1:40醒，头面烫；自上周开始AM2:30~3:30醒4. 此次经前胸胀且觉饿累，经来第一天有恶心、下腹绞、带脉酸(肾上方有水)问诊：9. 大便好10. 口干喜温热饮11. 无汗12. 身无寒热à非真里寒13. 手足凉14. 月经结束已一星期15. 乳痛不定处，乳房有肿块16. 小便好脉诊：望诊：1、舌诊：淡黄湿，齿痕诊断：中药处方：白朮五钱茯苓五钱干姜二钱炙甘草三钱à肾着汤防己三钱牡蛎一两炒麦芽五钱当归二钱川芎三钱泽泻五钱五付七碗煮二碗早晚饭前各一碗解说：1. 此人胸阳受阻(中焦与肾上方有寒水)，所以胸阳反逆至颜面。
备注：倪医师病案纪录 (待审) 初诊日期：姓名性别年龄及体型来诊日期Lin, Li female 25+, 娇小08/03/13 来诊原因：服完药后，脸不烫了，睡眠好转，小便量未增多问诊：1. 睡眠好转，晚上会醒一下，但能马上回睡2. 胃口正常3. 口渴尚好，喜温热饮4. 大便每日行，近二日排气多，能听见腹中有水声5. 小便淡黄6. 手足常凉，额热7. 身温尚好8. 月经03/24将来，正值排卵期，胸部时刺痛时痠痛，左腋下最痛，可摸到颗粒及条索状9. 左少腹有条索状硬块诊断：肾着汤中药处方：白朮五钱茯苓五钱干姜二钱炙甘草三钱à肾着汤牡蛎一两炒麦芽五钱防己五钱白芍五钱川芎三钱茜草三钱五付九碗煮三碗早晚饭前各一碗解说：备注：倪医师病案纪录初诊日期：2008/03/07姓名性别年龄及体型来诊日期070-2 L, L 女29岁娇小08/03/07来诊原因：1. 今晨觉虚弱发颤、面觉烫，昨夜AM1:40醒，头面烫；自上周开始AM2:30~3:30醒2. 此次经前胸胀且觉饿累，经来第一天有恶心、下腹绞、带脉酸(肾上方有水)问诊：1. 大便好2. 口干喜温热饮3. 无汗4. 身无寒热à非真里寒，里寒会由体内发冷5. 手足凉6. 月经结束已一星期7. 乳痛不定处，乳房有肿块8. 小便好9. 左少腹有条索状硬块，触诊可及，自述此硬块会随着月经来临而变大，月经过后则变小脉诊：望诊：1、舌诊：淡黄湿，齿痕诊断：中药处方：白朮五钱茯苓五钱干姜二钱炙甘草三钱à肾着汤防己三钱牡蛎一两炒麦芽五钱当归二钱川芎三钱泽泻五钱五付七碗煮二碗早晚饭前各一碗解说：1. 此人胸阳受阻(中焦与肾上方有寒水)，所以胸阳反逆至颜面，所以觉得头面红热。
腰痛针灸病历
腰痛针灸病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历编号：20190315姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：办公室职员主诉：患者自诉腰部疼痛已有半年，疼痛感较重，尤其在早晨醒来时更加明显。
现病史：患者平时工作繁忙，长时间坐在电脑前，因此导致腰部长时间保持一个固定的姿势，造成腰部疼痛。
经过自行调理和按摩并未见好转。
既往史：无特殊病史。
体格检查：患者面色苍白，腰部活动受限，压痛明显，腰椎轻度僵硬。
辅助检查：腰部X光片显示腰椎生理弯曲不明显，腰椎间隙变窄，MRI示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）。
治疗方案：采用针灸治疗。
每次治疗包括局部穴位和远端穴位的刺激。
局部穴位主要是在患者的腰椎间盘突出部位刺激，远端穴位主要是在四肢的相关穴位刺激，以调节全身的气血运行。
每周进行3次治疗，每次治疗时间为30分钟。
治疗过程：患者在第一次治疗后感觉腰部的疼痛明显缓解，能够自如活动，睡眠质量也有所提升。
在连续治疗一个月后，患者的腰部疼痛基本消失，能够正常上下楼梯，工作也不再受到影响。
随访：每隔一个月进行一次随访，以观察病情的变化。
患者在随访中反馈腰痛未再犯，生活质量有明显改善。
第二篇示例：腰痛是一种常见的症状，很多人在生活中都会遇到腰痛的问题。
对于一些轻微的腰痛，人们可以通过运动、按摩等方式缓解。
但是对于一些严重的腰痛症状，针灸疗法可能是一个有效的治疗方法。
腰痛针灸病历是指医生在诊治腰痛患者时所记录的病历，其中包括患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果，以及针灸治疗的方案和效果等内容。
通过腰痛针灸病历的记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加精准有效的治疗方案。
在腰痛针灸病历中，患者的基本信息是非常重要的，包括患者的姓名、年龄、性别、职业等信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和工作情况，有助于医生更好地判断诊断和治疗方案。
在病史部分，医生需要记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
中医腰痛病历范文及分型住院病例
中医腰痛病历范文及分型住院病例英文回答：Patient's Medical History:The patient, a 45-year-old male, presented with a chief complaint of lower back pain that has been ongoing for the past three months. He reported that the pain initially started after lifting a heavy object at work. The pain is localized to the lower back region and is described as a dull ache that worsens with movement and prolonged sitting. The patient also mentioned that he experiences occasional numbness and tingling sensation in his left leg.Upon further inquiry, the patient revealed that he has a sedentary lifestyle and spends most of his day sitting at a desk. He denied any history of trauma or injury to the back. His medical history is significant for occasional episodes of mild hypertension, for which he takes medication.Physical Examination:On physical examination, the patient appeared to be in mild distress due to pain. Inspection of the lower back revealed no visible abnormalities or deformities. Palpation of the lumbar spine elicited tenderness over the L4-L5 vertebral level. Straight leg raise test was positive onthe left side, reproducing pain in the lower back and left leg.Diagnosis and Classification:Based on the patient's history and examination findings, a diagnosis of chronic non-specific low back pain with radiculopathy was made. According to Traditional Chinese Medicine (TCM), this condition can be classified into different patterns or syndromes.In TCM, the classification of low back pain is based on the principles of Yin and Yang imbalance, Qi and blood stagnation, and kidney deficiency. The patient's symptomsand signs correspond to the syndrome of kidney deficiency with Qi and blood stagnation. This syndrome is characterized by chronic, dull back pain that worsens with movement, numbness and tingling sensation in the leg, and a sedentary lifestyle.Treatment Plan:The treatment plan for this patient will involve a combination of acupuncture, herbal medicine, and lifestyle modifications. Acupuncture points will be selected totonify the kidney and promote the flow of Qi and blood. Herbal medicine will be prescribed to nourish the kidney and alleviate pain. The patient will also be advised to incorporate regular exercise, such as stretching and strengthening exercises, into his daily routine to improve flexibility and strengthen the back muscles.中文回答：病人病历：该病人是一名45岁的男性，主诉腰痛已经持续了三个月。
针灸科腰痛症门诊病历
腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院.入院见症：腰部疼痛不适,纳眠可,二便调。
既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史,否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详.个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地,无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健,否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。
腰部压痛并左下肢放射痛,叩痛并放射痛。
双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。
仰卧挺腹试验体征.膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。
巴宾斯基征体征。
双下肢肌力Ⅴ级。
深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:1腰椎CT2腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。
本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
初步诊断中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。
2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻，留针30分钟，日1次。
取穴:腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右)、委中(双）、承山（双）、太溪（双）太冲(双）3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗。
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腰痛病案
患者女，78岁，主要表现为腰部胀痛、乏力，伴右髋部疼痛、活动受限，坐及行走困难，专科情况：腰1-2棘突间及椎旁轻度压痛、叩击痛，无下肢放射痛，双下肢直腿抬高试验（-），右髋4字试验（-），双下肢肌力、肌张力正常。
CT示：腰1椎体骨折，部分折块向后方移位，硬膜囊受压；腰椎椎间盘退行性改变，骨质增生。
本病中医诊断：腰痛病（气滞血瘀）；西医诊断：1. 腰1椎体骨折,2. 腰椎椎间盘退行性改变，骨质增生。
嘱患者卧硬板床休息，予以抗炎、对症治疗。
中医予以活血化瘀、理气通络治疗，方可选血府逐瘀汤加减，亦可口服成药“活血止痛胶囊、通痹片、筋骨莲胶囊”对症治疗。
心得体会
本病属于中医的“腰痛”范畴，患者因腰部受损，气血瘀滞，阻塞经络，经络不畅，不通则痛，故见腰部疼痛；骨断筋伤，筋骨失其支持、司运动功能，故见功能障碍；结合舌脉，故证属气滞血瘀。
由于患者年老，且腰椎骨质及椎间盘有退行性改变，骨质增生，不宜施行手术治疗，可采取保守治疗，主要是活血化瘀、理气通络。
同时，可予以炎症治疗以局部理疗。