病历复印申请书 - 360文档中心

调医院病历申请书

尊敬的医院领导：您好！我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。

在此，我谨向贵院提出调取本人病历的申请，恳请予以审批。

我于XXXX年XX月XX日因XXXX疾病入住贵院治疗，经过XX天的精心治疗，病情已得到明显好转，目前已出院。

在此期间，贵院医护人员对我进行了全面、细致的治疗和护理，使我深感温暖和感激。

为了更好地了解我的病情和治疗过程，我特向贵院申请调取我的病历资料。

以下是申请调取病历的具体原因：1. 治疗效果评估：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情变化和治疗过程，对自己的治疗效果有一个客观的评价。

2. 健康管理：了解自己的病情和治疗过程，有助于我制定合理的健康管理方案，预防疾病复发。

3. 保险理赔：在办理医疗保险理赔时，病历资料是必不可少的。

通过调取病历，我可以为理赔提供有力证据。

4. 法院诉讼：如因医疗纠纷涉及法律诉讼，病历资料将成为重要的证据。

调取病历有助于维护自己的合法权益。

为确保申请的合法性，现将相关材料列出如下：1. 患者本人身份证复印件。

2. 患者入院记录、出院记录、病历首页、检查报告、治疗记录等相关资料。

3. 患者授权委托书，授权本人代为申请调取病历。

4. 贵院病历调取申请表，已填写完整。

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第三十一条规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

为确保申请的顺利进行，特此向贵院领导提出申请，恳请予以审批。

在此，我承诺在收到病历资料后，妥善保管，不得泄露他人隐私。

如有需要，我将积极配合贵院的相关工作。

感谢贵院对我的关心与支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

病历资料复印申请书

病历资料复印申请书
编号：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
复印病历用途：
申请复印所需材料：
本人：是
本人身份证：
委托代理人：患者身份证：授权委托书：代理人身份证：
死亡患者法定继承人提供：（继承人身份证明：患者死亡证明：继承关系证明：）
死亡患者代理人提供（患者身份证：代理人身份证：授权委托书：
与患者代理关系证明：）
死亡患者法定继承人代理人提供：（患者死亡证明：继承人身份证明：
患者与继承人关系证明：继承人的代理人证明：
代理人与继承人关系证明：授权委托书：）
保险机构：调取病历证明：经办人身份证明：经办人工作证明：
保险合同复印件：患者（其代理人）同意证明：
（患者死亡）：保险合同复印件：法定继承人同意书：
申请复印内容：
门（急）诊病历 □
住院病历：
体温单□、医嘱单□、住院志（入院记录）□、手术同意书□、麻醉同意书□、麻醉记录□、手术记录□、病重（病危）患者护理记录□、出院记录□、输血治疗知情同意书□、特殊检查（特殊治疗）同意书□、病理报告□、检查报告等辅助检查报告单□、医学影像检查资料□。

病历复印申请人签名：审核意见：
日期：签名：。

复印病历单申请书范文模板

尊敬的医务科领导：您好！我因个人特殊需求，特向贵院申请复印本人病历资料。

为确保申请的合规性和准确性，现将相关事宜详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________二、复印病历原因1. 病历资料的重要性：本人因患有________疾病（具体疾病名称），于________年________月________日在贵院住院治疗。

在治疗过程中，医生为我制定了详细的诊疗方案，并留下了丰富的病历资料。

这些资料对我今后的健康管理、复查、保险理赔等方面具有重要意义。

2. 病历资料的使用目的：本次复印病历资料主要用于以下目的：（1）办理异地医保报销、商业保险等事宜；（2）办理病退、大病救助、伤残鉴定等手续；（3）了解疾病详细诊疗经过，为今后的健康管理提供参考；（4）向相关医疗机构咨询病情，寻求更好的治疗方案。

三、复印病历资料内容根据《医疗机构病历管理规定》，本人申请复印以下病历资料：1. 门诊病历2. 住院志（入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治疗）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、复印病历资料委托事项为确保复印病历资料的安全性，本人特委托________（委托人姓名）代为办理复印手续。

委托人相关信息如下：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________委托人承诺在复印过程中严格遵守相关规定，保守病历资料的秘密，并对因复印病历资料所产生的一切后果承担相应责任。

五、申请复印病历资料所需材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 委托人身份证原件及复印件；3. 委托书（如有委托人）；4. 病历资料复印件（如有）。

六、申请复印病历资料期限本人申请在接到贵院批准通知之日起____个工作日内完成复印病历资料手续。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

到病历复印申请书

病案管理制度目录病历（案）工作制度 (3)病案室（科）工作流程 (5)建立住院新病案制度 (6)病历交接、保管制度 (5)病案收集制度 (5)科室病历交接登记单 (6)病案整理制度 (6)出院病历完成核对清单 (7)病案归档上架制度 (7)病案保存制度 (8)病案库房防护管理制度 (8)病案库温湿度监测记录表 (9)病案保护及信息安全制度 (9)病案库房定期安全检查表 (10)病案室应急预案及处置流程 (10)病案服务管理制度、规范及程序 (12)病历复印制度 (13)病历复印申请书 (15)病历复印须知 (16)病历复印流程图 (17)病历复印登记制度 (18)住院病历复印登记本 (18)病案借阅归还管理制度 (18)病案借阅流程图 (19)病案示踪卡 (20)病案借阅、归还登记本 (21)回避与保护患者隐私的规范与措施 (21)电子病历回退制度 (22)病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。

1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。

病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。

2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。

病历封存及复印申请书

病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，
联系方式：________________；身份证号：________________现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：
年月日。

查阅复印病历资料申请书2014

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）********医院医务科：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印/查阅病历资料申请书*********医院医务科：患者现（曾）在你院科治疗，入院日期：年月日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录请予批准。

备注：申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名：年月日医务科审批意见：同意复印/查阅上述第共项资料。

请留存相关证明复印件。

审批人签名：年月日实际复印病历资料共计项页。

病历复印人签字：年月日病历资料查阅复印说明1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。

咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。

附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

医院病历复印申请书范文

医院病历复印申请书范文尊敬的医院相关部门负责人：您好！我是患者家属，特向贵院申请复印病历的相关事宜，请予以批准。

我将在此信中详细阐述申请理由以及所需材料，希望能得到您的支持和帮助。

一、申请理由1. 病情复查：我所申请复印病历的主要目的是为了进行患者的病情复查。

复印病历将使我们获得病情发展的完整过程，为医生提供更多的参考资料，有助于更准确地了解患者的健康状况。

2. 知情权保障：作为患者或家属，我们有权了解患者的病情和治疗情况。

通过复印病历，可以更加全面地了解患者疾病的发展轨迹，进一步增强我们对患者疾病的认知，提高对患者的关爱和照料。

3. 医疗记录备案：患者的病历是医疗的重要记录，也是对医疗工作进行评估和追踪的重要依据。

复印病历有助于建立完整的医疗记录体系，为医院提供严密的医疗管理基础，更好地改进医疗服务，提升医院的整体品质。

二、申请材料1. 申请表：我已按照医院要求填写完整的病历复印申请表，详细记录了患者的基本信息和复印需求。

2. 身份证明：我将提供患者本人或家属的身份证明，以确保申请的合法性和真实性。

3. 授权书：如果患者身体原因无法自行申请，我将提供相关的法律授权书，证明我作为其合法代理人行使权利。

4. 护理记录：我也将提供护理记录和其他相关医疗文件，以补充完整患者的病历资料。

三、个人承诺与保密协议为了保护患者隐私和确保病历信息的安全，我郑重承诺：1. 严格遵守医院规定的病历复印使用范围，不将病历用于非法用途或泄露给无关人员。

2. 在使用和保管病历时，遵循医院相关的隐私保护政策和规定。

3. 不对复印的病历进行任何形式的修改或涂改，保持其完整性和真实性。

四、结语感谢贵院对我申请的关注和支持。

我真诚希望能够尽快获得病历的复印件，以更好地了解患者的病情，为其提供更精准的医疗服务。

我愿意配合贵院的安排和要求，并诚挚希望得到您的审批和帮助。

敬祝贵院工作顺利、医疗质量提升！感谢您对我们的关怀与支持！患者家属 xx年xx月xx日。

病历查阅复印申请书模板

病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。

特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。

一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。

2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。

3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。

二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。

2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。

3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。

三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。

2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。

3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。

五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。

申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。

感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。

医院病历复印申请书

医院病历复印申请书
尊敬的医院管理部门：
我是患者XXX的家属，特此向贵院提交病历复印申请，希望能够
得到您的支持和帮助。

首先，我希望说明一下病历复印的目的和理由。

XXX患有某种疾病，为了更好地治疗、跟进病情以及参考诊断，我们需要复印其病历
资料。

这能够为医生提供详细的病史资料，进一步指导诊疗工作，同
时也方便我们家属随时了解患者的病情和治疗情况。

为了确保申请的合法性和病历信息的保密性，我们愿意配合以下规
定和措施：
1. 提供完整的患者身份信息和联系方式，以确保复印病历的准确性
和及时性。

2. 遵守医院的相关规定，如需支付费用，我们将按照院方要求支付
相应的费用。

3. 在复印和使用病历的过程中，承诺仅限于与患者的治疗相关事宜，并保证不泄露、不篡改、不传播患者的个人隐私信息。

4. 我们理解医院在繁忙期间可能无法及时处理复印申请，但希望能
够在合理的时间内办理，以便我们能够及时了解患者的病情。

在此再次向贵院申请复印XXX的病历。

我们诚恳地希望得到您的
理解和支持，相信您会为我们的请求给予积极回应。

附：患者XXX的相关信息（包括姓名、性别、住院号、住院日期等）
谢谢贵院的关注与支持！
此致
敬礼
XXX（患者家属）
日期。

复印病历申请书范本

尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵医院申请复印我的病历资料。

在此，我真诚地希望贵医院能够给予我方便和帮助，以便我能够顺利完成相关手续。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情和申请复印病历的原因。

我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院，经过一段时间的治疗，我于XXXX年XX月XX日出院。

在治疗期间，我感受到了贵医院精湛的医疗技术和优质的服务。

然而，由于我需要办理医疗保险报销、伤残鉴定等相关手续，所以我需要复印我的病历资料。

根据我国《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印自己的病历资料。

因此，我郑重地向贵医院提出复印病历的申请。

我知道，病历是医疗机构的重要资料，涉及到患者的隐私和医院的利益。

在此，我承诺，我将会妥善保管复印的病历资料，不泄露给任何无关人员。

同时，我也希望贵医院能够严格按照《医疗机构病历管理规定》进行病历的借阅和复印。

根据规定，病历只限本院医生在本院内查阅，患者或其代理人需在本院医师的指导下进行病历的借阅和复印。

因此，我请求贵医院在处理我的申请时，能够遵守相关规定，确保病历资料的安全和保密。

此外，我也了解到，复印病历可能需要一定的时间，因为病历的归档和整理需要一定的工作量。

我理解并尊重这一过程，也希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，尽量为我提供便利。

同时，如果贵医院能够提供病历邮寄服务，我将不胜感激。

这样，我就不必再次前往医院，节省了时间和精力。

最后，我再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。

我相信，在贵医院的支持和帮助下，我一定能够顺利完成相关手续。

再次感谢！此致敬礼！患者：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

复印病历单申请书模板

尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历单，特此向贵部门提交申请。

首先，我想对贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。

在此期间，贵医院的医护人员严谨医德，精心的治疗和护理让我得到了很好的康复。

然而，由于某些原因，我需要复印我的病历单，以便更好地维护我的合法权益。

根据《医疗机构病历管理规定》和《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

为此，我特向贵医院申请复印我的病历单，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的资料。

我明白，复印病历单需要经过相关部门的审核和处理。

为了方便贵部门的工作，我已准备好了以下材料：
1. 身份证明：本人身份证原件及复印件；
2. 授权委托书：如本人无法亲自办理，需提供授权委托书及受托人身份证原件及
复印件；
3. 病历单复印件：如已有的病历单复印件，请提供；
4. 其他相关材料：如病情证明、保险公司需求等。

我承诺，复印病历单的目的仅限于个人使用，不用于任何非法目的。

同时，我将严格遵守相关法律法规，对病历内容保密，不泄露给无关人员。

如有违反，我愿意承担相应的法律责任。

在此，我恳请贵部门能够尽快审核并办理我的病历单复印申请，以便我能够顺利进行后续的相关事宜。

如在申请过程中有任何问题，我愿意积极配合贵部门进行解决。

再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。

期待贵部门的支持与帮助，谢谢。

复印病历的书面申请书模板

尊敬的医院领导：您好！我是本医院的一名患者，因为需要病历复印件用于后续的治疗和理赔，特此向贵医院提出复印病历的申请。

首先，我想对贵医院在我治疗期间给予的关心和照顾表示衷心的感谢。

在医院的治疗期间，我深感医疗工作的严谨和医务人员的辛勤付出。

正是由于你们的精心治疗和护理，使我得到了很好的康复。

然而，在此过程中，我意识到病历对于后续治疗和理赔的重要性，因此，我希望能够复印我的病历，以便更好地进行治疗和理赔工作。

其次，根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权查阅、复制其病历资料。

病历是医院为患者提供医疗服务的重要记录，它详细记载了患者的病情、诊断、治疗过程以及医嘱等信息。

复印病历有助于患者了解自己的病情，参与治疗决策，同时也有利于维护患者的合法权益。

在我复印病历的过程中，我将严格遵守医院的相关规定，确保病历资料的安全和保密。

此外，复印病历对于后续治疗具有重要意义。

在治疗过程中，医生需要了解患者的病史和治疗经历，以便制定合适的治疗方案。

复印病历可以使医生更好地了解我的病情，为我提供更加精准的治疗。

同时，在理赔过程中，保险公司需要核实患者的病情和治疗情况，复印病历可以提供有力的证据，有助于理赔工作的顺利进行。

最后，我承诺复印病历的费用将由我承担。

根据医院的相关规定，我愿意支付病历复印的相关费用，以确保病历的合法权益。

同时，我保证在复印病历的过程中，遵守医院的规定，不泄露任何病历资料。

再次感谢贵医院在我治疗期间给予的关心和照顾。

希望贵医院能够批准我的申请，为我提供病历复印件。

我将珍惜这次机会，积极进行治疗，争取早日康复。

此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。

打印病历委托书

打印病历委托书篇一：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：复印病历资料委托书委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书台州市路桥区第三人民医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录12.出院记录请予批准。

申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。

病历申请书

尊敬的XX医院领导：您好！我叫XXX，性别：男/女，出生于XXXX年XX月，现居住于XX市XX区XX街道XX 小区。

我因身体不适，于XXXX年XX月XX日入住贵院进行治疗。

在此，我谨向您提交此病历申请书，希望能够得到贵院的批准，以便我复印相关病历资料。

一、病情简介我于XXXX年XX月XX日开始出现身体不适，主要症状为：头晕、乏力、恶心、食欲不振等。

经过社区诊所医生的初步检查，建议我到贵院进行详细检查。

在贵院住院期间，经过一系列检查和医生的精心治疗，我的病情得到了一定程度的缓解。

二、治疗情况在贵院住院期间，我接受了以下治疗：1. 内科治疗：医生为我开具了相关药物，进行内科治疗。

2. 检查项目：进行了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、CT等检查。

3. 手术治疗：经过医生的评估，我接受了手术治疗的建议。

4. 术后恢复：术后，我按照医生的要求进行康复训练，病情逐渐好转。

三、复印病历原因1. 个人原因：我因工作需要，需要复印病历资料作为相关证明。

2. 法律原因：根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印自己的病历资料。

3. 研究原因：我计划对贵院的治疗方案进行研究，以提升我的医疗知识水平。

四、承诺为确保病历复印的真实性、合法性，我郑重承诺：1. 在复印病历过程中，严格遵守国家法律法规和贵院相关规定。

2. 复印病历仅用于个人使用，不对外泄露。

3. 如因复印病历导致任何纠纷，本人愿承担全部责任。

请您在收到此申请书后，尽快给予审批。

如有需要，请随时与我联系，以便我及时提供相关证明材料。

联系电话：XXXXXXXXX申请人：XXX年月日。

病人申请复印病历申请书

您好！我是贵院的一名患者，病历号[病历号]，因个人原因需要申请复印我的病历资料。

在此，我谨向贵院提出复印病历的申请，并恳请领导审批。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我于[患病时间]因[患病原因]入住贵院治疗，经过[治疗时间]的治疗，病情得到了有效控制。

在治疗期间，医护人员严谨的工作态度、精湛的医术和周到的服务让我深受感动。

为了更好地了解自己的病情和治疗过程，我希望能复印自己的病历资料。

以下是申请复印病历的具体原因：1. 个人学习与反思：通过查阅病历资料，我可以对自己的病情、治疗过程和预后有更深入的了解，从而在今后的生活中更好地关注自己的健康状况，预防类似疾病的发生。

2. 法律维权：在今后的工作和生活中，若遇到涉及医疗纠纷的问题，复印病历资料可以作为有力证据，为自己争取合法权益。

3. 亲情关怀：病历资料是家人了解患者病情的重要途径。

通过复印病历，家人可以更加关心我的病情，给予我更多的精神支持。

4. 学术研究：作为一名医学生或医学研究者，了解患者的病历资料对于提高自己的医学知识和研究水平具有重要意义。

为确保复印病历的合法、合规，我承诺以下几点：1. 病历资料仅用于个人学习和反思，不用于其他商业或非法用途。

2. 严格遵守国家相关法律法规，尊重患者的隐私权。

3. 在复印病历过程中，如有需要，将积极配合贵院的工作。

综上所述，鉴于上述原因，我恳请贵院领导审批我的复印病历申请。

如有需要，我愿意提供相关证明材料，以便贵院核实。

在此，感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。

此致敬礼！申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[年月日]。

复印病历申请书

复印病历申请书
山东寿光晨鸣医院：
我因特殊需要，特申请复印患者病历有关资料。

请给予批准及办理。

患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院时间，出院时间。

申请人签名
申请人与患者关系
申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容
二、申请复印须交纳一定的费用
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申
请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的
有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲
属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者
本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承
办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同
或者法律另有规定的除外。

四、申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，
最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。

注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。

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