现架病历复印申请书
病历复印申请书
巩义市人民医院
现运行病历复印申请表
医务科：
我科病人住院号因
需复印：1门诊病历；2住院志；3体温单；4医嘱单；5化验单（检验报告）；6医学影像检查资料；7特殊检查同意书；8手术同意书；9手术及麻醉记录；10病理资料；11护理记录；12入院证等。
我科已审验申请人的有效证件（1身份证；2户口本）对照无误，将病历资料复印，请贵科查验加盖公章。
科管床医师科主任
年月日
说明：
1病人本人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本。
2委托他人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本、委托书及被委托人身份证。
3保险公司、律师及公、检、法机关需复印病历时先到医务科申请，批准后通知有关人员准予复印。
4现运行病历复印申请表在医务科加盖“病历复印专用章”后存病历。
5病人有效身份证件复印件及委托书存病历。
6因复印现运行病历不当导致的一切法律后果由科主任负全责。
7现运行病历由管床医师亲自陪同复印。
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是医院为患者提供病历复印服务的一种表格。
患者或者其监护人可以通过填写病历复印申请单来申请获取患者的病历复印件。
这个过程不仅有助于患者了解自己的病情和治疗过程，也是医院信息管理工作的一部分。
一、申请单的填写要求1.1 填写患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是必须填写的内容，以确保复印的病历文件能够准确归档。
1.2 填写复印的具体内容：申请单上通常会列出需要复印的具体病历文件，患者或者其监护人需要仔细勾选需要复印的病历部分。
1.3 填写申请人信息：如果不是患者本人填写申请单，申请人需要提供自己的身份证明和联系方式，以确保病历复印件能够交付到正确的人手中。
二、复印费用和时间要求2.1 费用说明：医院通常会收取一定的费用用于病历复印服务，患者需要在申请单上确认是否同意支付相应费用。
2.2 复印时间：医院会在申请单上注明病历复印的预计时间，患者需要根据自己的需求和紧急程度来选择复印服务的时间。
2.3 取件方式：患者可以选择在医院自行领取复印件，也可以选择快递或者其他方式将复印件送达指定地址。
三、保密和安全措施3.1 信息保密：医院在复印病历文件时需要严格遵守患者信息保密的相关法律法规，确保患者隐私不被泄露。
3.2 安全措施：医院会采取一系列安全措施，如使用加密传输、限制访问权限等方式来保护患者病历信息的安全。
3.3 数据备份：医院会定期对病历信息进行数据备份，以防止病历文件丢失或损坏，确保患者信息的完整性和可靠性。
四、申请单的审批和处理流程4.1 审批流程：医院会设立专门的病历复印申请审批部门，对申请单上的信息进行核实和审批。
4.2 处理流程：一旦申请单通过审批，医院会安排相关人员进行病历复印工作，并在规定时间内完成复印任务。
4.3 交付流程：复印完成后，医院会通知患者或者其监护人来领取复印件，或者按照约定的方式将复印件送达指定地址。
五、申请单的使用建议5.1 定期备份：患者可以定期申请病历复印服务，将病历信息备份在外部存储设备或云端，以防止病历文件丢失。
病历查阅复印申请书.doc
***省人民医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委托书/代理人有效身份证明。
如您已带齐相关证件，请填写下表：
患者姓名：身份证号：
住院日期：年月日至年月日
住院科室：住院号：
病历资料内容（在需要的病历资料前大“√”）
□1、入院记录：□2、体温单：
□3、医嘱单：□4、化验单（检验报告）：
□5、医学影像检查资料：□6、手术及麻醉记录单：
□7、病理资料：□8、护理记录单：
□9、出院记录：□10、知情同意书
□11.门诊处方：
. 我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日
医务科意见：
批准人签名：
医务科签章：
日期：年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。
病历复印人签字：
日期：年月日。
病历复印申请书
病历复印申请书
钟祥正大妇产医院：
本人于年月日至年月日在你院科住院治疗，住院号
现因需要，申请复印本人此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印项目请在前面打√）1、住院志（入院记录）2、体温单3、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）4、化验单（检验报告）5、医学影像检查资料6、特殊检查（治疗）同意书7、手术同意书8、手术及麻醉记录9、病理报告
10、护理记录11、出院记录12、分娩记录13、病历首页
申请人签名：
申请人身份证号：
年月日
科主任意见（住院期间由科主任签署）
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任签名：
年月日
院领导审批意见
同意复印上述病历资料，请保留身份证复印件及相关证明！
审批者签名：
年月日
备注：身份证复印件附后。
病历复印申请单
□辅助检查报告□治疗记录
□医嘱单□门诊病历（全本，改为手写备注更佳）
□麻醉记录□住院病历（全本，改为手写备注更佳）
□病程记录□植入性耗材使用登记表
□出院记录 □相片， 张。 共复印 张。
申请人（患者/委托人）签名：年月日
身份证号码：（身份证复印件附后）
委托人与患者关系：（委托书及委托人身份证复印件附后）
病历复印申请单
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
科别：
门诊病历
门诊号：
运行病历
归档病历
住院号
申请病历复印内容：
根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历理规定》第十九条、《深圳医疗条例》第五十条的规定，患者可以申请复印以下病历资料：
□病历首页□手术知情同意书
□入院记录□医学影像报告
□手术记录□麻醉知情（特殊检查/特殊治疗）同意书
医务科意见：□同意□不同意
医务科签名盖章：
复印人签名：年月日
复印病历申请书范本
尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵医院申请复印我的病历资料。
在此，我真诚地希望贵医院能够给予我方便和帮助，以便我能够顺利完成相关手续。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情和申请复印病历的原因。
我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院，经过一段时间的治疗，我于XXXX年XX月XX日出院。
在治疗期间，我感受到了贵医院精湛的医疗技术和优质的服务。
然而，由于我需要办理医疗保险报销、伤残鉴定等相关手续，所以我需要复印我的病历资料。
根据我国《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印自己的病历资料。
因此，我郑重地向贵医院提出复印病历的申请。
我知道，病历是医疗机构的重要资料，涉及到患者的隐私和医院的利益。
在此，我承诺，我将会妥善保管复印的病历资料，不泄露给任何无关人员。
同时，我也希望贵医院能够严格按照《医疗机构病历管理规定》进行病历的借阅和复印。
根据规定，病历只限本院医生在本院内查阅，患者或其代理人需在本院医师的指导下进行病历的借阅和复印。
因此，我请求贵医院在处理我的申请时，能够遵守相关规定，确保病历资料的安全和保密。
此外，我也了解到，复印病历可能需要一定的时间，因为病历的归档和整理需要一定的工作量。
我理解并尊重这一过程，也希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，尽量为我提供便利。
同时，如果贵医院能够提供病历邮寄服务，我将不胜感激。
这样，我就不必再次前往医院，节省了时间和精力。
最后，我再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
我相信，在贵医院的支持和帮助下，我一定能够顺利完成相关手续。
再次感谢！此致敬礼！患者：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医院病历复印申请书范文
医院病历复印申请书范文尊敬的医院相关部门负责人：您好！我是患者家属，特向贵院申请复印病历的相关事宜，请予以批准。
我将在此信中详细阐述申请理由以及所需材料，希望能得到您的支持和帮助。
一、申请理由1. 病情复查：我所申请复印病历的主要目的是为了进行患者的病情复查。
复印病历将使我们获得病情发展的完整过程，为医生提供更多的参考资料，有助于更准确地了解患者的健康状况。
2. 知情权保障：作为患者或家属，我们有权了解患者的病情和治疗情况。
通过复印病历，可以更加全面地了解患者疾病的发展轨迹，进一步增强我们对患者疾病的认知，提高对患者的关爱和照料。
3. 医疗记录备案：患者的病历是医疗的重要记录，也是对医疗工作进行评估和追踪的重要依据。
复印病历有助于建立完整的医疗记录体系，为医院提供严密的医疗管理基础，更好地改进医疗服务，提升医院的整体品质。
二、申请材料1. 申请表：我已按照医院要求填写完整的病历复印申请表，详细记录了患者的基本信息和复印需求。
2. 身份证明：我将提供患者本人或家属的身份证明，以确保申请的合法性和真实性。
3. 授权书：如果患者身体原因无法自行申请，我将提供相关的法律授权书，证明我作为其合法代理人行使权利。
4. 护理记录：我也将提供护理记录和其他相关医疗文件，以补充完整患者的病历资料。
三、个人承诺与保密协议为了保护患者隐私和确保病历信息的安全，我郑重承诺：1. 严格遵守医院规定的病历复印使用范围，不将病历用于非法用途或泄露给无关人员。
2. 在使用和保管病历时，遵循医院相关的隐私保护政策和规定。
3. 不对复印的病历进行任何形式的修改或涂改，保持其完整性和真实性。
四、结语感谢贵院对我申请的关注和支持。
我真诚希望能够尽快获得病历的复印件，以更好地了解患者的病情，为其提供更精准的医疗服务。
我愿意配合贵院的安排和要求，并诚挚希望得到您的审批和帮助。
敬祝贵院工作顺利、医疗质量提升！感谢您对我们的关怀与支持！患者家属 xx年xx月xx日。
复印病历单申请书模板
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历单，特此向贵部门提交申请。
首先，我想对贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。
在此期间，贵医院的医护人员严谨医德，精心的治疗和护理让我得到了很好的康复。
然而，由于某些原因，我需要复印我的病历单，以便更好地维护我的合法权益。
根据《医疗机构病历管理规定》和《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，患者有权查阅、复制自己的病历资料。
为此，我特向贵医院申请复印我的病历单，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的资料。
我明白，复印病历单需要经过相关部门的审核和处理。
为了方便贵部门的工作，我已准备好了以下材料：
1. 身份证明：本人身份证原件及复印件；
2. 授权委托书：如本人无法亲自办理，需提供授权委托书及受托人身份证原件及
复印件；
3. 病历单复印件：如已有的病历单复印件，请提供；
4. 其他相关材料：如病情证明、保险公司需求等。
我承诺，复印病历单的目的仅限于个人使用，不用于任何非法目的。
同时，我将严格遵守相关法律法规，对病历内容保密，不泄露给无关人员。
如有违反，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵部门能够尽快审核并办理我的病历单复印申请，以便我能够顺利进行后续的相关事宜。
如在申请过程中有任何问题，我愿意积极配合贵部门进行解决。
再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
期待贵部门的支持与帮助，谢谢。
复印病例申请书【范本模板】
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………………………病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。
现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”)：1、门（急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□7、特殊检查（治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………………………科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名:年月日…………………………………………………………………………………………医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人;(二）死亡患者法定继承人或者其代理人.第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核.（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;（三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
医院病历复印申请单
身份证号码
申请日期
申请人应当提供下列有关法定证件：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件；
2、申请人如为患者法定代理人或者近亲属代办的，必须提供申请人居民身份证原件以及关系证明（如结婚证、户口簿、出生证等法定证件）；
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ申请人如为保险机构的，应当提供申请人居民身份证原件、单位介绍信以及患者投保书、授权委托书等；
4、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，应同时至少2人，必须提供申请人法定证件原件、单位介绍信等。
申
请
内
容
申请病历复印理由：
患者姓名性别年龄科别住院号
申请病历复印的详细项目内容：
医
教
科
审
批
签名年月日
（盖章）
病
案
室
复
印
结
果
记
录
签名年月日
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单申请单编号：2022-001申请日期：2022年10月15日申请人信息：姓名：张三联系电话：138****1234身份证号码：***************患者信息：姓名：李四性别：男年龄：45岁住院号：2022-123456就诊科室：内科入院日期：2022年9月28日出院日期：2022年10月10日申请原因：本人是李四的法定代理人，现因办理工伤保险理赔手续，需要提供李四在贵院的住院期间的病历复印件。
特此申请复印李四的病历资料，以便进行工伤保险的理赔。
申请内容：1. 住院记录：包括入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录等。
2. 检查报告：包括各项检查、化验、影像等报告。
3. 治疗记录：包括手术记录、用药记录、治疗方案等。
4. 出院小结：包括出院诊断、治疗情况、建议等。
申请方式：1. 电子版复印：将复印件以电子文档形式发送至我提供的邮箱地址。
2. 纸质版复印：将复印件邮寄至我提供的联系地址。
注意事项：1. 申请人需提供有效的身份证明材料（身份证复印件等）。
2. 申请人需提供与患者的关系证明材料（如法定代理人授权书、亲属关系证明等）。
3. 申请人需提供工伤保险理赔相关材料（如保险单、理赔申请表等）。
4. 申请人需承担复印费用，费用标准为每页0.5元人民币，复印件总页数将在复印完成后确认并告知申请人。
5. 复印件将在收到申请后的3个工作日内完成，并根据申请人选择的方式进行发送或者邮寄。
申请人声明：本人郑重声明所提供的申请信息真实有效，并承诺在使用复印件时遵守相关法律法规，不进行任何非法用途。
申请人签名：___________日期：___________。
病历复印申请书
病历复印申请书
患者于年月在XX医院住院治疗，住院病历号。
现根据《医疗机构病历管理规定》有关规定，申请复印此次住院有关病历资料，具体复印内容如下：□出院记录□住院志（即入院记录）□特殊检查（治疗）知情同意书□手术知情同意书
□手术及麻醉记录单□病理报告
□医学影像检查资料□化验单（检验报告）□医嘱单□护理记录单
□体温单
（注：申请复印的项目请在项目前方框中打“√”）。
遵照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发【2013】31）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或者复印件留存备查。
申请人签名：
患者身份证号：
日期：年月日【必备有效证明粘贴处】：。
病历复印申请书
病历复印申请书患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助⑨其他的需要，特申请复印病历份。
申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他申请人签名及电话：申请日期：相关证明粘贴处附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
病历复印申请书
患者姓名； 住院病历号：复印病历内容：
复印病历份数（ ）□出院记录□化验单□特殊检查/治疗知情同意书□医嘱单□其他辅助检查报告复印病历用途：申请人姓名： 与患者关系: 20 ＿ ＿ 年 ＿ ＿月 ＿ ＿日 ＿ ＿ 时
[必备有效证明粘贴处]：
（注：请在申请复印的项目及用途前方“□”中打“√”）。
□医学影响检查资料
医疗机构（全称）：□首页
病历复印申请书
□入院记录 出院日期：□护理记录单
遵照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）相关规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
□体温单
□办理(医保)慢病/残疾证
□司法机关案件调查□其它□科研教学
□医疗纠纷。
病历复印委托函样板
病历复印委托函样板
亲爱的先生/女士，
我写信给您是为了请求您的帮助。
最近，我需要复印我的病历以备份和进一步的使用。
我听说您在这方面非常有经验，并相信您能够给予我需要的帮助。
具体地说，我需要您代表我向医院或医生提交一份病历复印的委托申请。
以下是一些相关细节：
- 病人姓名：[病人姓名]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 医院/诊所名称：[医院/诊所名称]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 医生姓名：[医生姓名]
对于此次病历复印，我希望您能协助我完成以下任务：
1. 向医院/诊所提交一份正式的书面委托，表达我对复印病历的需求。
2. 确认并记录我需要复印的病历页数和内容范围。
3. 就复印费用及支付方式与医院/诊所协商，并告知我相关费用的详细情况。
4. 在复印完成后，帮助我检查病历复印的质量，并将病历原件和复印件一同交给我。
如果您可以承担以上任务并代表我处理病历复印事宜，我将非常感激。
请您尽快与我联系，以便进一步商讨细节和安排具体行动计划。
谢谢您的耐心和合作！
顺祝安康，
[您的姓名]
[您的联系方式]。