复印、封存病历资料申请书
病历封存授权委托书
病历封存授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）因近期身体不适，于贵医院就诊。
在此期间，我的病历记录对我后续治疗和康复具有重要意义。
为确保病历的完整性和安全性，特此委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）代表我行使病历封存权利。
一、委托事项1. 委托人（我）同意受托人（亲属）代表我向贵医院申请封存我的病历资料。
2. 受托人具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
3. 受托人有权查阅、复印、封存我的病历资料，并代表我行使相关权利。
4. 受托人应妥善保管病历资料，确保其不受损坏、丢失或泄露。
5. 受托人在行使权利时，应遵守医院规章制度，配合医院工作人员的工作。
二、委托期限自委托书签署之日起至病历封存事项办理完毕之日止。
三、权利义务1. 受托人应认真履行委托事项，确保病历资料的安全和完整。
2. 受托人在行使权利时，应遵守相关法律法规，不得损害他人的合法权益。
3. 受托人不得将病历资料用于其他目的，不得泄露患者隐私。
4. 委托人应配合受托人完成病历封存事项，并提供必要的证明材料。
四、争议解决如在病历封存过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 本委托书的修改和解除，应由双方共同签署。
委托人（签名）：日期：YYYY年MM月DD日受托人（签名）：日期：YYYY年MM月DD日（注：本病历封存授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确保双方权益。
）。
关于住院(电子)病历复印或者复制、封存的管理规定
关于住院（电子）病历复印或者复制、封存的管理规定根据卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）的精神要求，为保障患者的合法权益，结合医院实际，特制定本规定。
一、未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
二、下列人员或机构可以申请复印或者复制电子病历资料：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
三、医务部负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
四、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医务部在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实协助提供。
五、为申请人复印或者复制电子病历资料的范围包括：门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
(申请书)解封申请书
(申请书)解封申请书
解封申请书。
尊敬的相关部门领导：
我是XXX，因XXX的原因，我的账号/文件/资料等被封禁/封存，给我造成了一定的困扰。
现特向贵部门提出解封申请，希望能够得
到您的理解和支持。
首先，我对自己的不当行为表示深刻的歉意，并保证今后不会
再犯类似错误。
我已经认识到了自己的错误，并且愿意接受相应的
处罚和教育，以示对规章制度的尊重和遵守。
其次，我对封禁/封存给我造成的影响表示了解和歉意。
这段时间，我深刻反省，也积极整改，希望能够得到解封，重新开始。
最后，我保证会更加严格地遵守相关规定，不会再犯同样的错误，同时也会积极配合相关部门的工作，服从管理，共同维护良好
的网络/工作秩序。
希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我解封的机会，我会以更加严谨的态度，更加积极的行动，来弥补我的过失，同时也会更加珍惜这次的机会。
最后，再次向贵部门表示真诚的歉意和诚挚的谢意，期待您的答复。
此致。
敬礼。
XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
怎样正确的复印和封存病历
怎样正确的复印和封存病历病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
如果医患双方就医院的医疗行为产生争议，病历无疑是最重要的基础资料。
当患方认为医院的医疗行为有过错时，就应当开始作相应的准备。
准备工作的重要内容之一就是复印病历和封存病历。
在具体操作过程中，患方由于对相关法律法规不熟悉、对医院病历的外在表现形式和复杂的内容不熟悉、对病历复印和封存的目的及方法不清楚，因此在对病历复印、封存的过程中留下一些问题，从而为以后顺利解决纠纷造成困难。
对病历的复印、封存主要有时机、内容和方法三个方面的问题。
(一)复印、封存病历的时机一般来说，当患方意识到医方的医疗行为可能有过错，并给患者造成了实际损害的时候，就应当考虑复印和封存患者的相关病历资料。
实际操作中主要有分两种情形：1、患者治疗尚未结束这是较为复杂的一种情况。
此时，患者还在治疗过程之中，其病历资料还处于未定状态，尚未全部完成。
此时能够被复印和封存的病历只能是已经形成的部分。
患方如果提出复印、封存病历而又不采取相应防范措施的，可能会给医方以较为充裕的时间用后续病历逃避责任。
患方较为妥当的办法，是在患者病情允许的情况下结束在该医院的治疗(例如转院治疗)并将该患者的病历资料予以复印、封存。
如果情况不允许，或患者不愿转院，则只能对已形成的病历予以复印和封存。
2、患者治疗已经结束一旦患者治疗结束，病历资料就基本处于已定状态。
此时复印和封存病历均较为方便，可复印和封存的资料较完整。
但此时的病历在相关规定上也并非完全不能修改、添加，因此对患方而言，越早复印、封存病历越有利。
实践中主要是两种情况。
患者出院患者出院后，其病历资料由经治医师整理后交由医院病案管理部门存档。
但在存档之前，该经治医师的上级医师和医院医务行政管理部门(医务处、医务科等)有可能对该病历进行抽查、检查并修改，但该修改必须符合相关的规定。
封存病历解存申请书
封存病历解存申请书背景介绍在医疗领域，病历是记录患者病情和诊疗过程的重要文件。
为了保护病历的真实性和完整性，有时需要将病历进行封存。
然而，当患者或相关利益方需要访问或使用被封存的病历时，就需要进行封存病历解存操作。
本文档旨在申请解存封存的病历。
解存申请详情•病历封存编号：[在此处填写病历封存编号]•患者信息：–姓名：[在此处填写患者姓名]–性别：[在此处填写患者性别]–年龄：[在此处填写患者年龄]–联系方式：[在此处填写患者联系方式]•解存原因：[在此处填写解存病历的原因]解存申请理由[在此处详细说明为什么需要解存该病历，解释解存的必要性和合理性。
可以包括以下内容：]1.医疗需求：解存该病历是为了满足患者或相关利益方的医疗需求。
例如，患者需要就诊其他医院或专家，需要提供完整的病历信息以便获得更精确的诊断和治疗方案。
2.法律要求：解存该病历是为了遵守法律法规的要求。
例如，某些法律规定患者有权访问和使用自己的病历信息。
3.研究目的：解存该病历是为了开展医学研究，推动医学科学的发展。
例如，该病历可能包含某种疾病的特殊案例，对于科学家来说具有重要的研究价值。
4.保险理赔：解存该病历是为了进行保险理赔。
例如，患者需要向保险公司提供完整的病历信息以便获得保险赔付。
解存申请过程1.填写申请表格：患者或相关利益方需要填写解存申请表格，提供必要的个人信息和解存原因。
2.提交申请：将填写完整的申请表格提交给医疗机构的相关部门，例如医务科或病案室。
3.审查申请：医疗机构的相关部门将对解存申请进行审查，核实申请人的身份和申请的合理性。
4.解存操作：审查通过后，医疗机构将进行解存操作，解除对病历的封存状态。
5.通知申请人：医疗机构将通过电话、短信或电子邮件等方式通知申请人解存操作已完成，并告知申请人如何获取解存后的病历。
注意事项•申请人需要提供真实有效的个人信息，确保解存申请得到正确处理和回复。
•解存后的病历仅供申请人个人使用，不得用于违法活动或未经授权的用途。
封存病历申请书范本
封存病历申请书范本尊敬的医疗机构：我是患者张三，男，汉族，XX年XX月XX日出生，住址XXXXXX，身份证号码XXXXXX。
因治疗需要，我特此向贵机构申请封存我的病历。
一、申请封存病历的原因1. 确保病历的安全性和完整性：病历是记录我病情变化、诊断和治疗过程的重要资料，封存病历可以避免病历资料的丢失、篡改或损坏，确保病历的准确性和可信度。
2. 为可能的诉讼程序做准备：如果我与医疗机构之间发生医疗纠纷，封存病历可以为后续的医疗事故鉴定、诉讼程序提供有效的证据支持。
3. 保护个人隐私：封存病历可以避免病历资料在未授权的情况下被查阅或泄露，保护我个人的隐私权和信息安全。
二、封存病历的期限我请求贵机构将我的病历封存直至以下情况之一发生：1. 医疗纠纷得到妥善解决，并达成双方满意的处理结果。
2. 相关法律法规规定的封存期限届满。
3. 我主动提出解除封存请求。
三、封存病历的方式1. 贵机构应当将我的病历原件或者复制件封存，并确保封存病历的保管条件符合国家有关病历保管的规定。
2. 贵机构应当为封存病历设立专门的标识，并限制无关人员的查阅和复制。
3. 贵机构应当定期检查封存病历的保管情况，确保病历的安全性和完整性。
四、权利和义务1. 我在封存病历期间享有查阅、复制病历的权利，并有权对病历的准确性提出异议。
2. 贵机构应当提供必要的协助，确保我能够行使查阅、复制病历的权利。
3. 我在封存病历期间应当遵守贵机构的病历保管规定，不得擅自泄露、篡改或损坏病历。
五、法律依据本申请依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，请求贵机构依法办理封存病历手续。
特此申请！申请人：***年月日。
患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。
患方复印、封存病历资料的步骤如下：◆患方准备好有效证件↓◆患方提出复印封存要求↓◆医疗机构为患方复印客观病例资料↓◆患方将病历资料复印件与原件核对↓◆医疗机构加盖证明印记↓◆医患双方将全部病历资料封存↓◆患方检查后在封存袋上骑缝签字↓◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章↓◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。
如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。
复印、封存的书面要求示例如下：复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。
申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。
此致××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：3、医疗机构为患方复印客观病例资料复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。
患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。
患方复印、封存病历资料的步骤如下：◆患方准备好有效证件↓◆患方提出复印封存要求↓◆医疗机构为患方复印客观病例资料↓◆患方将病历资料复印件与原件核对↓◆医疗机构加盖证明印记↓◆医患双方将全部病历资料封存↓◆患方检查后在封存袋上骑缝签字↓◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章↓医疗机构保管封存袋并出具封存证明1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。
如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。
复印、封存的书面要求示例如下：复印、封存病历资料申请书申请人：××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。
申请事项：要求复印、封存患者××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。
此致××医疗机构申请人：××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：3、医疗机构为患方复印客观病例资料复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。
病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版
病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版第一篇：病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版病案归档制度1、凡出院病案，应于病人出院后三日内全部回收病案室归档。
2、负责出院病人病案的整理，查核，登记，索引编目，装订以及保管工作。
3、在于病人交接病历时，逐一登记住院号，姓名，出院日期，上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签名。
4、计算机与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入核对工作。
5、负责病案收集整理，分类，统计，顺号上架，不得丢失和破损，保持清洁，妥善保管。
医院病历复印、复制的管理制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请。
1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明。
材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承包人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
病案(病历)封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
1、当患方要求封存病历时，运行病历由主管医师报科主任、医务科和病案室，医护人员携带病历原件，同医务科、患者或亲属一起到病案室。
已归案病历由医务科、患者或亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
2、封存的病历是病历复印件。
病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封处盖章，医务科在封存件上签字认可封存内容。
患者或近亲属在封处签字或做标记。
3、封存的病历由病案室专人保管。
任何人不得私自拆封。
4、当患方要求启封封存病历时，先到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。
病案室保留书面申请书。
患方如何复印封存病历资料
患方如何复印封存病历资料所谓封存就是将病历资料以档案袋装好贴上封条、骑缝签字、写上日期这样即使病历放在医院也不能被单方开拆修改所谓复印就是您可以将部分病历资料直接复印出来可以向朋友或学习以期有一个准确的分析封存、复印病历资料首先到医务处（科）提出要带好自己的身份证户口原件复印件证明自己的身份及与患者的直系亲属关系不是直系亲属的写好授权委托以免来回奔波打草惊蛇首先您应该自信封存、复印病历资料是您作为一个患者或家属的基本权利《医疗机构病历管理规定》第十五条您可以复印：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录第十九条您可以封存：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等要注意的是很多医院确实存在店大欺客的情形或欺负您不懂少给或不给您封存、复印您可以委托办理要提醒的是封存、复印病历资料不能让病历资料脱离您的视线特别是资料医生护士也在场时要防止修改、换页此时不要多说，也不时辩论的时候并要一步到位不能拖延所以第一时间要充足不能让医院推托说在开会或办公人员不在或没上班要求您下午再来或明天再来这样既打草惊蛇又没有把事情办成让医院有充足的时间修改或重写病历第二您应该多带几个人去最好要有非家属亲人以备出现争执或其他情形将来法庭上作证如果医院对您说病历还没有写完现在不能封存那是在骗您《病历书写基本规范》有明确的规定什么内容什么时间内完成您告诉医院现在写了多少就封存复印多少如果医院告诉您说现在还在住院期间，封存料病历我们怎么治疗护理那是医院在装傻您告诉医院封存病历复印件即可并不影响治疗封存病历原件、复印件均可只要可以对照医院就不便修改或重写无论医院现在是否已经修改您都应该封存复印因为修改后的病历也是重要的证据。
关于复印病历规定及流程
关于复印(封存)病历的有关要求和工作流程
1、必须严格执行复印(封存)病历的相关规定。
2、申请人必须填写复印病历申请并提供完整的证明材料，经医务科审核后病案室方可复印。
3、病案室复印病历的内容仅限于客观病历。
4、病案室复印病历前应告知申请人原则上病历复印只可一次。
5、病案室复印的病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印章。
6、对于有纠纷的病历复印，必要时医务科应派人到病案室陪同复印。
复印的病历资料一式二份，一份交申请人，一份保存于医务接待室。
患者或患者家属提出封存病历的，在封存前应复印一份完整病历保存于医务接待室。
7、现住院病历需要复印相关资料的，也必须办理申请手续，有病区指定专人负责携带病历陪同或同时请保安陪同申请人一起到病案室复印。
8、病案室复印病历资料后将“病历复印申请同意书”与相关证明材料复印件保存在病历袋中，并用回引针固定在病历封面上。
9、病案室要做好复印病历的登记工作。
复印病历应收取成本费，每张0.5元，并开具收据。
10、病案室在复印病历过程中应请患者或患者家属在门外等候。
复印病历过程中如出现争吵、冲突等情况，病案室应立即停止复印并保护好原始病历，同时汇报医务科及保卫科。
11、病历资料需要封存时，必须有医务科、病案室、患方三方在场，必要时请保安到场，严防抢夺病历事件发生。
二ＯＯ七年七月五日
附件1：病历复印申请同意书。
附件2：客观病历可复印内容：
门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
病历查阅复印与封存管理
病历查阅复印与封存管理(一)病历资料的查阅除下列单位和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历：1、对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。
2、科研、教学需要查阅病历，需经患者就医的医疗机构有关部门同意后方能查阅。
查阅病历应立即归还，不得泄露患者隐私。
医院应根据具体情况，制定相关制度。
(二)病历资料的复印1、医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：门(急)诊病历和住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
2、复印或复制病历资料的申请者应为：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保险机构。
3、医疗机构应受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，同时，申请人应提供的相关证明材料。
(1)患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。
(2)患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
(3)死亡患者近亲属为申请人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
(4)死亡患者近亲属代理人为申请人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
(5)保险机构为申请人的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构负责受理部门或其受理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
5、复印的病历资料核实无误后医疗机构应加盖证明印章。
6、未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病历资料。
病历封存及复印申请书
病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，
联系方式：________________；身份证号：________________现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。
申请人：
年月日。
封存病历委托书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自到医疗机构查阅、复制或封存其病历资料，现委托受托人代为办理相关事宜。
为确保委托事项的合法、有效，特此签订本委托书。
一、委托事项1. 受托人受委托人全权代理委托人办理以下事项：（1）到委托人曾经就诊的医疗机构查阅、复制或封存委托人的病历资料；（2）与医疗机构沟通，了解委托人病历资料的存储情况，确保病历资料的完整性和真实性；（3）在医疗机构工作人员的见证下，对委托人病历资料进行封存，并妥善保管；（4）在委托人需要时，向委托人提供病历资料的查阅、复制或封存情况。
2. 受托人在办理上述事项时，应遵守国家法律法规、医疗机构的相关规定以及委托人的意愿。
二、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为一年。
委托期满后，委托人有权解除委托关系。
三、委托人的权利与义务1. 委托人应向受托人提供真实、准确的个人信息，确保委托事项的顺利进行。
2. 委托人有权要求受托人及时报告办理委托事项的进展情况。
3. 委托人有权对受托人的工作提出意见和建议。
4. 委托人应承担因受托人办理委托事项而产生的合理费用。
四、受托人的权利与义务1. 受托人应按照委托人的要求，认真办理委托事项，确保委托事项的合法、有效。
2. 受托人在办理委托事项时，应严格遵守国家法律法规、医疗机构的相关规定以及委托人的意愿。
3. 受托人有权要求委托人提供办理委托事项所需的必要信息和资料。
4. 受托人应保守委托人的秘密，不得泄露委托人的个人信息。
五、违约责任1. 若受托人未按照委托人的要求办理委托事项，委托人有权解除委托关系，并要求受托人承担相应的违约责任。
2. 若受托人在办理委托事项过程中泄露委托人的个人信息，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
六、争议解决本委托书在履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
封存病历授权委托书
封存病历授权委托书一、委托人信息•委托人姓名： [在此处填写委托人姓名]•委托人身份证号码： [在此处填写委托人身份证号码]•联系地址： [在此填写委托人联系地址]•联系电话： [在此填写委托人联系电话]二、受托人信息•受托人姓名： [在此填写受托人姓名]•受托人身份证号码： [在此填写受托人身份证号码]•联系地址： [在此填写受托人联系地址]•联系电话： [在此填写受托人联系电话]三、委托事项委托人授权受托人代为办理委托人个人病历的封存事宜，具体包括但不限于以下事项：1.将委托人的个人病历资料整理完整，并按要求封存。
2.代委托人向相关医疗机构提交病历封存申请。
3.在病历封存完成后，将封存文件交由委托人保管或处理。
四、授权声明1.委托人保证提供给受托人的信息是真实准确的，如有不实，应承担相应责任。
2.委托人同意受托人代为办理病历封存事宜，并在必要时提供协助。
3.受托人接受委托并保证按照委托人的要求、程序办理相关手续。
4.受托人在办理病历封存过程中若有疑问或问题，应及时与委托人联系沟通。
五、生效及解除本委托书自双方签字之日生效，直至委托事项完成。
任何一方当事人均有权根据实际情况提前解除委托关系，并通知对方。
六、其他事项•本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等效力。
•本委托书如有未尽事宜，双方可协商解决，并作出书面补充协议。
委托人签名：___________________ 日期：___________________ 受托人签名：___________________ 日期：___________________。