病历复印申请书(1)
病历申请书书
尊敬的[相关机构/部门名称]：您好！我是[您的姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月日]，身份证号码[身份证号码]。
我因[疾病名称]这一疾病，于[入院日期]至[出院日期]在[医院名称]住院治疗。
在此，我特向贵机构提出病历复印申请，恳请批准并协助办理相关手续。
一、病情简介我在[具体时间]出现[疾病症状]，经过[初步诊断]，确诊为[疾病名称]。
经过医生的专业治疗，我的病情已得到一定程度的控制。
为了更好地了解病情发展，便于今后的治疗和康复，我特申请复印以下病历资料。
二、申请理由1. 患病期间，我深知病情对生活的影响，为了更好地了解自己的病情，提高治疗依从性，我需要复印病历资料。
2. 今后，如需申请保险理赔、工作调岗、评定伤残等级等，病历资料是必不可少的依据。
3. 作为家庭成员，我的父母、配偶及子女对我的病情十分关心，复印病历资料可以让他们了解我的病情，给予我更多的关爱和支持。
三、所需病历资料1. 入院记录2. 医嘱单3. 体温单4. 化验单（检验报告）5. 手术及麻醉记录单6. 护理记录单7. 知情同意书8. 出院记录9. 门诊处方10. 医学影像检查资料11. 病理资料四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担一切法律责任。
2. 我将严格按照贵机构的要求，妥善保管复印的病历资料，不泄露他人隐私。
3. 我将积极配合贵机构的工作，按时缴纳相关费用。
敬请贵机构审批我的病历复印申请，并给予办理。
在此，我衷心感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]。
病历申请书
尊敬的XX医院领导：您好！我叫XXX，性别：男/女，出生于XXXX年XX月，现居住于XX市XX区XX街道XX 小区。
我因身体不适，于XXXX年XX月XX日入住贵院进行治疗。
在此，我谨向您提交此病历申请书，希望能够得到贵院的批准，以便我复印相关病历资料。
一、病情简介我于XXXX年XX月XX日开始出现身体不适，主要症状为：头晕、乏力、恶心、食欲不振等。
经过社区诊所医生的初步检查，建议我到贵院进行详细检查。
在贵院住院期间，经过一系列检查和医生的精心治疗，我的病情得到了一定程度的缓解。
二、治疗情况在贵院住院期间，我接受了以下治疗：1. 内科治疗：医生为我开具了相关药物，进行内科治疗。
2. 检查项目：进行了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、CT等检查。
3. 手术治疗：经过医生的评估，我接受了手术治疗的建议。
4. 术后恢复：术后，我按照医生的要求进行康复训练，病情逐渐好转。
三、复印病历原因1. 个人原因：我因工作需要，需要复印病历资料作为相关证明。
2. 法律原因：根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印自己的病历资料。
3. 研究原因：我计划对贵院的治疗方案进行研究，以提升我的医疗知识水平。
四、承诺为确保病历复印的真实性、合法性，我郑重承诺：1. 在复印病历过程中，严格遵守国家法律法规和贵院相关规定。
2. 复印病历仅用于个人使用，不对外泄露。
3. 如因复印病历导致任何纠纷，本人愿承担全部责任。
请您在收到此申请书后，尽快给予审批。
如有需要，请随时与我联系，以便我及时提供相关证明材料。
联系电话：XXXXXXXXX申请人：XXX年月日。
病历查阅申请书
尊敬的医务科：您好！我是患者张三，男，汉族，出生于19XX年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX。
我因身体不适于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在贵院住院治疗，住院科室为XX科，住院号为：XXXXXXXX。
为了更好地了解我的病情，便于我今后的治疗和生活，我特向贵院提出查阅复印病历资料的申请。
以下是我的申请理由：一、病情需要在住院期间，我接受了贵院医生的诊断和治疗。
然而，由于病情复杂多变，我需要查阅病历资料，以便更好地了解自己的病情变化、治疗方案以及治疗过程中的各项检查结果，以便在今后的治疗过程中做出更为明智的决策。
二、法律依据根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构应当为患者提供病历资料，并按照规定保存病历资料。
”因此，我有权查阅自己的病历资料。
三、申请事项1. 请贵院提供以下病历资料：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录单、护理记录单、出院记录等。
2. 请贵院在收到本申请书后，尽快安排查阅复印病历事宜。
3. 如需缴纳查阅复印费用，我愿意按照贵院规定缴纳。
四、联系方式为确保申请顺利进行，请与我联系，联系方式如下：联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************请您在收到本申请书后，尽快予以办理。
如有任何疑问，请随时与我联系。
在此，我衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：***联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************申请日期：XX年XX月XX日。
病历复印申请书模板
病历复印申请书尊敬的医院管理部门：您好！我是患者的家属/本人，因需要对患者的病历进行复印，特此向贵医院提出申请。
一、患者信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________就诊卡号：____________________联系方式：____________________家庭地址：____________________二、申请复印病历的原因1. 为了更好地了解患者的病情，以便为患者提供更好的医疗服务。
2. 为了方便患者办理相关手续，如理赔、异地就医等。
3. 为了患者的家属了解患者的治疗情况，以便为患者提供更好的家庭支持。
三、病历复印内容1. 门诊病历：包括初诊记录、复诊记录、检查检验结果、诊断证明等。
2. 住院病历：包括入院记录、出院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱单等。
3. 其他相关病历资料：如手术记录、特殊治疗记录、会诊记录等。
四、申请复印的方式和时间1. 方式：本人/家属亲自到院复印，或邮寄到指定地址。
2. 时间：申请提交后，请尽快安排复印，并在收到申请后3个工作日内将复印好的病历寄出。
五、承诺和保证1. 本申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 本申请人承诺仅将病历用于申请书中所陈述的目的，并对病历内容保密。
3. 本申请人同意承担因提供不真实信息或违反承诺而产生的所有法律责任。
六、联系方式如您对病历复印有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系：联系电话：____________________联系人：____________________特此申请！申请人签名：____________________申请日期：____________________注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请到当地卫生行政部门咨询。
病历查阅复印申请书模板
病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。
特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。
一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。
2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。
3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。
二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。
2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。
3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。
三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。
2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。
3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。
五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。
申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。
感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。
复印病历申请书
复印病历申请书
山东寿光晨鸣医院：
我因特殊需要，特申请复印患者病历有关资料。
请给予批准及办理。
患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院时间，出院时间。
申请人签名
申请人与患者关系
申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容
二、申请复印须交纳一定的费用
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申
请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的
有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲
属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者
本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承
办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同
或者法律另有规定的除外。
四、申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，
最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。
注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。
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病人申请复印病历申请书
您好！我是贵院的一名患者，病历号[病历号]，因个人原因需要申请复印我的病历资料。
在此，我谨向贵院提出复印病历的申请，并恳请领导审批。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。
我于[患病时间]因[患病原因]入住贵院治疗，经过[治疗时间]的治疗，病情得到了有效控制。
在治疗期间，医护人员严谨的工作态度、精湛的医术和周到的服务让我深受感动。
为了更好地了解自己的病情和治疗过程，我希望能复印自己的病历资料。
以下是申请复印病历的具体原因：1. 个人学习与反思：通过查阅病历资料，我可以对自己的病情、治疗过程和预后有更深入的了解，从而在今后的生活中更好地关注自己的健康状况，预防类似疾病的发生。
2. 法律维权：在今后的工作和生活中，若遇到涉及医疗纠纷的问题，复印病历资料可以作为有力证据，为自己争取合法权益。
3. 亲情关怀：病历资料是家人了解患者病情的重要途径。
通过复印病历，家人可以更加关心我的病情，给予我更多的精神支持。
4. 学术研究：作为一名医学生或医学研究者，了解患者的病历资料对于提高自己的医学知识和研究水平具有重要意义。
为确保复印病历的合法、合规，我承诺以下几点：1. 病历资料仅用于个人学习和反思，不用于其他商业或非法用途。
2. 严格遵守国家相关法律法规，尊重患者的隐私权。
3. 在复印病历过程中，如有需要，将积极配合贵院的工作。
综上所述，鉴于上述原因，我恳请贵院领导审批我的复印病历申请。
如有需要，我愿意提供相关证明材料，以便贵院核实。
在此，感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[年月日]。
医院病历复印申请书
医院病历复印申请书
尊敬的医院管理部门：
我是患者XXX的家属，特此向贵院提交病历复印申请，希望能够
得到您的支持和帮助。
首先，我希望说明一下病历复印的目的和理由。
XXX患有某种疾病，为了更好地治疗、跟进病情以及参考诊断，我们需要复印其病历
资料。
这能够为医生提供详细的病史资料，进一步指导诊疗工作，同
时也方便我们家属随时了解患者的病情和治疗情况。
为了确保申请的合法性和病历信息的保密性，我们愿意配合以下规
定和措施：
1. 提供完整的患者身份信息和联系方式，以确保复印病历的准确性
和及时性。
2. 遵守医院的相关规定，如需支付费用，我们将按照院方要求支付
相应的费用。
3. 在复印和使用病历的过程中，承诺仅限于与患者的治疗相关事宜，并保证不泄露、不篡改、不传播患者的个人隐私信息。
4. 我们理解医院在繁忙期间可能无法及时处理复印申请，但希望能
够在合理的时间内办理，以便我们能够及时了解患者的病情。
在此再次向贵院申请复印XXX的病历。
我们诚恳地希望得到您的
理解和支持，相信您会为我们的请求给予积极回应。
附：患者XXX的相关信息（包括姓名、性别、住院号、住院日期等）
谢谢贵院的关注与支持！
此致
敬礼
XXX（患者家属）
日期。
复印病历申请书范本
尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵医院申请复印我的病历资料。
在此，我真诚地希望贵医院能够给予我方便和帮助，以便我能够顺利完成相关手续。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情和申请复印病历的原因。
我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院，经过一段时间的治疗，我于XXXX年XX月XX日出院。
在治疗期间，我感受到了贵医院精湛的医疗技术和优质的服务。
然而，由于我需要办理医疗保险报销、伤残鉴定等相关手续，所以我需要复印我的病历资料。
根据我国《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印自己的病历资料。
因此，我郑重地向贵医院提出复印病历的申请。
我知道，病历是医疗机构的重要资料，涉及到患者的隐私和医院的利益。
在此，我承诺，我将会妥善保管复印的病历资料，不泄露给任何无关人员。
同时，我也希望贵医院能够严格按照《医疗机构病历管理规定》进行病历的借阅和复印。
根据规定，病历只限本院医生在本院内查阅，患者或其代理人需在本院医师的指导下进行病历的借阅和复印。
因此，我请求贵医院在处理我的申请时，能够遵守相关规定，确保病历资料的安全和保密。
此外，我也了解到，复印病历可能需要一定的时间，因为病历的归档和整理需要一定的工作量。
我理解并尊重这一过程，也希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，尽量为我提供便利。
同时，如果贵医院能够提供病历邮寄服务，我将不胜感激。
这样，我就不必再次前往医院，节省了时间和精力。
最后，我再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
我相信，在贵医院的支持和帮助下，我一定能够顺利完成相关手续。
再次感谢！此致敬礼！患者：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
病历资料复印申请书
病历资料复印申请书
编号：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
复印病历用途：
申请复印所需材料：
本人：是
本人身份证：
委托代理人： 患者身份证： 授权委托书： 代理人身份证：
死亡患者法定继承人提供：（继承人身份证明： 患者死亡证明： 继承关系证明： ）
死亡患者代理人提供（患者身份证： 代理人身份证： 授权委托书：
与患者代理关系证明： ）
死亡患者法定继承人代理人提供：（患者死亡证明： 继承人身份证明：
患者与继承人关系证明： 继承人的代理人证明：
代理人与继承人关系证明： 授权委托书： ）
保险机构：调取病历证明： 经办人身份证明： 经办人工作证明：
保险合同复印件： 患者（其代理人）同意证明：
（患者死亡）：保险合同复印件： 法定继承人同意书：
申请复印内容：
门（急）诊病历 □
住院病历：
体温单□、医嘱单□、住院志（入院记录）□、手术同意书□、麻醉同意书□、麻醉记录□、手术记录□、病重（病危）患者护理记录□、出院记录□、输血治疗知情同意书□、特殊检查（特殊治疗）同意书□、病理报告□、检查报告等辅助检查报告单□、医学影像检查资料□。
病历复印申请人签名： 审核意见：
日期： 签名：。
复印病历单申请书范文模板
尊敬的医务科领导：您好！我因个人特殊需求，特向贵院申请复印本人病历资料。
为确保申请的合规性和准确性，现将相关事宜详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________二、复印病历原因1. 病历资料的重要性：本人因患有________疾病（具体疾病名称），于________年________月________日在贵院住院治疗。
在治疗过程中，医生为我制定了详细的诊疗方案，并留下了丰富的病历资料。
这些资料对我今后的健康管理、复查、保险理赔等方面具有重要意义。
2. 病历资料的使用目的：本次复印病历资料主要用于以下目的：（1）办理异地医保报销、商业保险等事宜；（2）办理病退、大病救助、伤残鉴定等手续；（3）了解疾病详细诊疗经过，为今后的健康管理提供参考；（4）向相关医疗机构咨询病情，寻求更好的治疗方案。
三、复印病历资料内容根据《医疗机构病历管理规定》，本人申请复印以下病历资料：1. 门诊病历2. 住院志（入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治疗）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、复印病历资料委托事项为确保复印病历资料的安全性，本人特委托________（委托人姓名）代为办理复印手续。
委托人相关信息如下：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________委托人承诺在复印过程中严格遵守相关规定，保守病历资料的秘密，并对因复印病历资料所产生的一切后果承担相应责任。
五、申请复印病历资料所需材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 委托人身份证原件及复印件；3. 委托书（如有委托人）；4. 病历资料复印件（如有）。
六、申请复印病历资料期限本人申请在接到贵院批准通知之日起____个工作日内完成复印病历资料手续。
医院病历复印申请书范文
医院病历复印申请书范文尊敬的医院相关部门负责人：您好！我是患者家属，特向贵院申请复印病历的相关事宜，请予以批准。
我将在此信中详细阐述申请理由以及所需材料，希望能得到您的支持和帮助。
一、申请理由1. 病情复查：我所申请复印病历的主要目的是为了进行患者的病情复查。
复印病历将使我们获得病情发展的完整过程，为医生提供更多的参考资料，有助于更准确地了解患者的健康状况。
2. 知情权保障：作为患者或家属，我们有权了解患者的病情和治疗情况。
通过复印病历，可以更加全面地了解患者疾病的发展轨迹，进一步增强我们对患者疾病的认知，提高对患者的关爱和照料。
3. 医疗记录备案：患者的病历是医疗的重要记录，也是对医疗工作进行评估和追踪的重要依据。
复印病历有助于建立完整的医疗记录体系，为医院提供严密的医疗管理基础，更好地改进医疗服务，提升医院的整体品质。
二、申请材料1. 申请表：我已按照医院要求填写完整的病历复印申请表，详细记录了患者的基本信息和复印需求。
2. 身份证明：我将提供患者本人或家属的身份证明，以确保申请的合法性和真实性。
3. 授权书：如果患者身体原因无法自行申请，我将提供相关的法律授权书，证明我作为其合法代理人行使权利。
4. 护理记录：我也将提供护理记录和其他相关医疗文件，以补充完整患者的病历资料。
三、个人承诺与保密协议为了保护患者隐私和确保病历信息的安全，我郑重承诺：1. 严格遵守医院规定的病历复印使用范围，不将病历用于非法用途或泄露给无关人员。
2. 在使用和保管病历时，遵循医院相关的隐私保护政策和规定。
3. 不对复印的病历进行任何形式的修改或涂改，保持其完整性和真实性。
四、结语感谢贵院对我申请的关注和支持。
我真诚希望能够尽快获得病历的复印件，以更好地了解患者的病情，为其提供更精准的医疗服务。
我愿意配合贵院的安排和要求，并诚挚希望得到您的审批和帮助。
敬祝贵院工作顺利、医疗质量提升！感谢您对我们的关怀与支持！患者家属 xx年xx月xx日。
复印病历单申请书模板
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历单，特此向贵部门提交申请。
首先，我想对贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。
在此期间，贵医院的医护人员严谨医德，精心的治疗和护理让我得到了很好的康复。
然而，由于某些原因，我需要复印我的病历单，以便更好地维护我的合法权益。
根据《医疗机构病历管理规定》和《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，患者有权查阅、复制自己的病历资料。
为此，我特向贵医院申请复印我的病历单，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的资料。
我明白，复印病历单需要经过相关部门的审核和处理。
为了方便贵部门的工作，我已准备好了以下材料：
1. 身份证明：本人身份证原件及复印件；
2. 授权委托书：如本人无法亲自办理，需提供授权委托书及受托人身份证原件及
复印件；
3. 病历单复印件：如已有的病历单复印件，请提供；
4. 其他相关材料：如病情证明、保险公司需求等。
我承诺，复印病历单的目的仅限于个人使用，不用于任何非法目的。
同时，我将严格遵守相关法律法规，对病历内容保密，不泄露给无关人员。
如有违反，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵部门能够尽快审核并办理我的病历单复印申请，以便我能够顺利进行后续的相关事宜。
如在申请过程中有任何问题，我愿意积极配合贵部门进行解决。
再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
期待贵部门的支持与帮助，谢谢。
医院高压氧治疗病历复印申请书范文
医院高压氧治疗病历复印申请书范文【申请单位名称】【受理医院名称】【申请日期】尊敬的医院：我单位现申请复印下列患者病历，以提供给患者或医疗机构使用。
详细信息如下：一、患者基本信息：姓名：年龄：性别：住院号：病房号：入院日期：二、治疗情况：1. 病情描述：请详细描述患者的病情，包括诊断结果、病程发展、症状表现等。
2. 治疗方案：请提供患者接受的治疗方案，包括药物治疗、手术操作、高压氧治疗等。
3. 治疗效果：请简要说明治疗效果，包括患者病情的变化、康复情况等。
4. 医疗记录：请提供相关医疗记录，包括手术记录、治疗过程记录、护理记录等。
三、复印数量及用途：我们需要复印患者病历的数量为（详细注明数量），用途为（详细注明用途）。
四、申请单位信息：单位名称：联系人姓名：联系电话：邮政编码：通信地址：在此，我们保证复印件仅为患者个人或其他医疗机构使用，不用于其他商业目的，也不会外泄患者隐私。
我们将严格遵守相关法律法规和医院规定，并承担由此产生的法律责任。
请您审批并尽快办理，如需缴纳相关费用，请告知具体金额及缴费方式。
感谢您对我们工作的支持与合作！【申请单位盖章】※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※【受理医院复印申请审核意见】受理医院经审核，同意对申请单位提出的病历复印申请进行办理，具体事项如下：一、复印数量及用途：复印数量为：（详细注明数量）复印用途为：（详细注明用途）二、复印费用：根据医院相关收费标准，申请单位需缴纳复印费用，具体金额为：（详细注明金额）。
三、注意事项：1. 复印件仅用于患者个人或其他医疗机构使用，不得用于其他商业目的，也不得外泄患者隐私。
2. 申请单位应妥善保管复印件，防止遗失或外泄。
四、联系方式：如有疑问或需要进一步协商，请联系受理医院复印办公室，联系方式如下：办公室电话：办公室地址：请申请单位负责人签字确认，并及时缴纳相应费用。
谢谢配合！【受理医院盖章】※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※温馨提示：请申请单位在提交申请时，务必确认所提供信息的准确性与完整性。
病历封存及复印申请书
病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，
联系方式：________________；身份证号：________________现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。
申请人：
年月日。
查阅复印病历资料申请书2014
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）********医院医务科：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印/查阅病历资料申请书*********医院医务科：患者现（曾）在你院科治疗，入院日期：年月日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录请予批准。
备注：申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名：年月日医务科审批意见：同意复印/查阅上述第共项资料。
请留存相关证明复印件。
审批人签名：年月日实际复印病历资料共计项页。
病历复印人签字：年月日病历资料查阅复印说明1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。
咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
复印病历申请书
您好！我是贵院的一名患者，病历号：[患者病历号]。
在此，我因急需复印自己的病历资料，特向贵院管理部门提交一份复印病历申请书，恳请予以审批。
首先，我想简要说明复印病历的原因。
近年来，我国医疗事业取得了长足的发展，为广大患者提供了优质的医疗服务。
在此过程中，病历作为患者病情记录的重要载体，承载着患者就诊过程中的所有信息。
然而，在实际生活中，我们可能会遇到以下几种情况，需要复印病历：1. 患者因工作、学习等原因需要异地就医，需要将病历资料提供给新的医疗机构；2. 患者家属或其他相关人士需要了解患者的病情，以便进行更好的关爱和照顾；3. 患者本人因个人原因需要查阅病历，如申请理赔、诉讼等；4. 医疗保险部门、公共卫生部门等机构因工作需要，需要查阅患者的病历资料。
鉴于以上原因，我特向贵院申请复印以下病历资料：1. 门诊病历：记录了我从[就诊日期]至[就诊日期]期间的就诊情况，包括诊断、治疗、用药等信息；2. 住院病历：记录了我从[住院日期]至[出院日期]期间的住院情况，包括诊断、治疗、手术、用药等信息；3. 辅助检查报告：包括影像学检查、生化检查、病理检查等，以全面了解我的病情。
为确保复印病历的准确性，我承诺在以下方面积极配合：1. 提供真实的个人信息，确保复印的病历资料与实际相符；2. 按照贵院规定缴纳复印费用；3. 在复印过程中，遵守医院相关规定，不泄露他人隐私。
复印病历后，我将妥善保管病历资料，确保其安全、保密。
如有需要，我可以随时提供病历资料的复印件。
在此，我衷心感谢贵院管理部门对我的申请给予审批。
如有任何疑问或需要进一步了解的情况，请随时与我联系。
我的联系电话为：[联系电话]，邮箱地址为：[邮箱地址]。
再次感谢贵院对我的关心与支持！此致敬礼！患者：[患者姓名]申请日期：[申请日期]。
病例复印申请书范文模板
**病例复印申请书**尊敬的医疗机构管理部门：我是[患者姓名]，身份证号码为[患者身份证号码]，因[申请复印病例的具体原因，例如：就医、理赔、法律诉讼等]，特此向贵机构申请复印我的住院病例。
一、病例信息1. 住院号码：[患者住院号码]2. 入院日期：[患者入院日期]3. 出院日期：[患者出院日期]4. 就诊科室：[患者就诊科室]5. 主治医生：[患者主治医生]二、申请复印病例的内容1. 病历首页2. 入院记录3. 诊断证明4. 检查报告5. 治疗记录6. 医嘱单7. 出院记录8. 其他相关病历资料三、申请复印病例的方式1. 我本人亲自复印：本人将于[具体日期]到贵机构，凭本人身份证原件及复印件，现场复印所需病例资料。
2. 邮寄方式：本人同意将病例资料邮寄至[邮寄地址]，邮费由我承担。
请贵机构在收到邮费后，尽快将病例资料寄出。
四、承诺与保证1. 我保证所申请复印的病例资料仅用于[具体用途]，不用于任何非法用途。
2. 我承诺对所复印的病例资料进行保密，不向任何第三方泄露。
3. 我同意遵守贵机构的相关规定，配合贵机构的病例复印工作。
五、申请日期：[申请日期]六、联系方式：[患者联系电话]特此申请！申请人：[患者姓名]签名：[患者签名]--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------注：本申请书模板仅供参考，具体内容请根据个人情况和医疗机构要求进行修改。
在提交申请书时，请确保已充分了解并遵守相关规定。
眼科医院病历复印申请书
尊敬的眼科医院病历管理部门：您好！我是患者[患者姓名]，因[疾病名称]于[入院日期]入住贵院接受治疗。
在治疗期间，我深刻感受到了贵院医护人员专业、细心的服务，以及先进医疗技术的帮助。
为了更好地了解我的病情和治疗过程，确保自身健康和权益，现特向贵院申请复印我的病历资料。
一、申请原因1. 个人健康需求：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情、治疗方案以及治疗效果，有助于我更好地配合后续治疗和康复。
2. 保障自身权益：复印病历资料可作为日后维权的重要依据，确保我在医疗过程中所受到的权益得到充分保障。
3. 传递关爱：作为患者家属，我希望通过复印病历资料，了解患者的病情和治疗情况，给予患者更多的关爱和支持。
二、申请内容1. 门诊病历：包括门诊病历首页、诊断证明、治疗建议、医嘱单、检查报告等。
2. 住院志：包括住院登记表、入院记录、病程记录、出院记录等。
3. 体温单：包括每日体温、血压、脉搏等生命体征记录。
4. 化验单（检验报告）：包括血液、尿液、粪便等检查报告。
5. 医学影像检查资料：包括X光片、CT、MRI等影像资料。
6. 特殊检查同意书、手术同意书：包括术前、术中、术后相关同意书。
7. 手术及麻醉记录：包括手术过程、麻醉过程等记录。
8. 病理资料：包括病理诊断报告、病理切片等。
9. 护理记录：包括护理评估、护理措施、护理效果等记录。
10. 医疗费用：包括治疗费用、药品费用、检查费用等。
三、申请流程1. 我将亲自前往贵院病历管理部门，提交申请。
2. 提供本人有效身份证件，以便核实身份。
3. 指定专人负责接收复印的病历资料，确保资料安全。
4. 按照贵院规定缴纳工本费。
四、联系方式联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]请您在收到本申请书后，尽快给予回复，以便我及时办理复印事宜。
在此，衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：[患者姓名]申请日期：[申请日期]身份证号码：[身份证号码]。
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复印病历资料委托书
……医院医务科：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
代理人签名：
年月日…………………………………………………….…..………………………………..
病历复印申请书
……医院医务科：
患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。
现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下：
1、6、
2、7、
3、8、
4、9、
5、10、
申请人签名：
申请人身份证号：
年月日…………………………………………………………………………………………
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
盖章年月日
病历复印相关说明
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。
现制定我院病历复印规定如下：
所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。
受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。
病历复印申请人需提供如下证明材料：
申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。
申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。
公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。
附：《医疗机构病历管理规定》部分条例
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。