病历复印申请表(简单)

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病历查阅复印申请表

邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：身份证号码：
或其委托代理人，姓名：身份证：，与患者关系：申请将该患者自年月日至年日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为的病历客观资料进行复印或查阅。

医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
年月日
（委托代理人必须出具：1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：身份证号码：
或其委托代理人姓名：身份证：，与患者关系：申请将该患者自年月日至年日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为的病历客观资料进行复印或查阅。

医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
年月日
（委托代理人必须出具：1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）。

门诊病历复印申请表

华夏门诊科室病历复印申请表
患者姓名科室身份证号
患者近亲属姓名身份证号与患者关系申请复印内容（在项目后打钩）
心电图（）彩超（）阴超（）电子阴道镜（）药敏试验（）
化验单（血糖（）血型（）免疫四项（）凝血四项（）白带（）分泌物（））科室意见
医生签名：
20 年月日
审批意见
医务处加盖公章处
20 年月日
华夏门诊科室病历复印申请表
患者姓名科室身份证号
患者近亲属姓名身份证号与患者关系
申请复印内容（在项目后打钩）
心电图（）彩超（）阴超（）电子阴道镜（）药敏试验（）
化验单（血糖（）血型（）免疫四项（）凝血四项（）白带（）分泌物（））科室意见
医生签名：
20 年月日
审批意见
医务处加盖公章处
20 年月日。

A4复印病历申请表

深圳市光明新区人民医院
病历复印委托书
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》及《中华人民共和国消费者权益保护法》、为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要委托他人来我院复印您本人在我院的住院病历资料，请在以下空白处签名。

今全权委托（关系：）前往深圳市光明新区人民医院复印我本人在贵院的住院病历资料，由此导致的所有后果均由我本人负责。

复印病历号码：代理人签名；
病人签名：代理人身份证号码：
患者身份证号码：日期：
注：
一、申请人为患者代理的人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

二、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

三、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

四、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。

病历复印申请表

病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。

本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。

二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。

病历复印申请单

□检验报告□门诊记录
□辅助检查报告□治疗记录
□医嘱单□门诊病历（全本，改为手写备注更佳）
□麻醉记录□住院病历（全本，改为手写备注更佳）
□病程记录□植入性耗材使用登记表
□出院记录 □相片，张。共复印张。
申请人（患者/委托人）签名：年月日
身份证号码：（身份证复印件附后）
委托人与患者关系：（委托书及委托人身份证复印件附后）
病历复印申请单
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
科别：
门诊病历
门诊号：
运行病历
归档病历
住院号
申请病历复印内容：
根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历理规定》第十九条、《深圳医疗条例》第五十条的规定，患者可以申请复印以下病历资料：
□病历首页□手术知情同意书
□入院记录□医学影像报告
□手术记录□麻醉知情（特殊检查/特殊治疗）同意书
医务科意见：□同意□不同意
医务科签名盖章：
复印人签名：年月日

住院病历复印申请表1

*******医院
病历复印申请单
患者姓名
性别
年龄
身份证号
科室
住院号
入院日期
出院日期
申请人姓名
性别
年龄
与患者关系
申请人身份证
申请复印单位
承办人姓名
身份证号
病历来源
□门诊病历□归档病历□运行病历
复印病历目的
申请复印内容（在项目后打钩）
住院志/入院记录（）体温单（）
医嘱单（）化验单/检验报告（）
医学影像检查资料（）特殊检查/治疗同意书（）
手术同意书（）手术及麻醉记录单（）
病理报告（）护理记录（）
出院记录（）
其他
复印份数
复
复印人
复印时间
注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。
2.复印件盖章后有效。

病历复印申请表

贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号
出院日期
代理人姓名
身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日
贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号出院日期ຫໍສະໝຸດ 代理人姓名身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单申请单编号：2022-001申请日期：2022年10月15日申请人信息：姓名：张三联系电话：138****1234身份证号码：***************患者信息：姓名：李四性别：男年龄：45岁住院号：2022-123456就诊科室：内科入院日期：2022年9月28日出院日期：2022年10月10日申请原因：本人是李四的法定代理人，现因办理工伤保险理赔手续，需要提供李四在贵院的住院期间的病历复印件。

特此申请复印李四的病历资料，以便进行工伤保险的理赔。

申请内容：1. 住院记录：包括入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录等。

2. 检查报告：包括各项检查、化验、影像等报告。

3. 治疗记录：包括手术记录、用药记录、治疗方案等。

4. 出院小结：包括出院诊断、治疗情况、建议等。

申请方式：1. 电子版复印：将复印件以电子文档形式发送至我提供的邮箱地址。

2. 纸质版复印：将复印件邮寄至我提供的联系地址。

注意事项：1. 申请人需提供有效的身份证明材料（身份证复印件等）。

2. 申请人需提供与患者的关系证明材料（如法定代理人授权书、亲属关系证明等）。

3. 申请人需提供工伤保险理赔相关材料（如保险单、理赔申请表等）。

4. 申请人需承担复印费用，费用标准为每页0.5元人民币，复印件总页数将在复印完成后确认并告知申请人。

5. 复印件将在收到申请后的3个工作日内完成，并根据申请人选择的方式进行发送或者邮寄。

申请人声明：本人郑重声明所提供的申请信息真实有效，并承诺在使用复印件时遵守相关法律法规，不进行任何非法用途。

申请人签名：___________日期：___________。

复印病历材料申请表

复印病历材料申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
申请日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊日期：
病历号码：
主治医生：
申请复印病历材料的原因及目的：
申请复印的病历材料清单：
1. 门诊病历
- 门诊就诊记录
- 门诊检查结果
- 门诊化验报告
- 门诊医嘱单
2. 住院病历
- 住院摘要
- 住院医嘱单
- 住院费用清单
- 住院检查结果
- 住院化验报告
- 手术记录
- 病理报告
3. 检查报告
- X光片/CT/MRI等检查报告 - 心电图报告
- 病理学检查报告
4. 治疗记录
- 手术记录
- 手术视频/照片
- 输液记录
- 输血记录
- 疗程记录
5. 其他相关材料
- 专家会诊报告
- 处方笺
- 用药记录
- 过敏反应记录
申请人声明：
本人申请复印病历材料，保证所提供的信息真实有效，并承诺仅用于医疗目的。

在复印期间，将严格遵守有关保密法规，确保病历的安全性和机密性。

相关病历复印费用将按照医院规定支付。

申请人签名：
日期：。

病历复印申请表

病历复印申请表
患者________于_______年________月在贵院住院治疗，病案号_________
现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下：□住院病案首页页□手术知情同意书页
□出院记录页□病理报告页
□入院记录页□化验单页
□特殊检查治疗知情同意书页□护理记录页
□手术及麻醉记录单页□其他页
□医学影像检查资料页□申请复印理由：□个人保险□医嘱单页□新农合□体温单页□车祸
□纠纷
□残疾
□慢性病
□低保
□其它
申请人确认签字_________
日期______年_____月____日病案室复印结果记录______签名_______。

病历复印申请表(老院)

苏州大学附属第一医院（十梓街院区）病历复印申请表★复印病历流程：（1）申请人根据需要领取《病历复印申请表》→（2）出院10个工作日后，申请人携带证明材料及填写好的《病历复印申请表》至质量管理处（病案室）→（3）质量管理处（病案室）审核→（4）审核完毕后提供病历复印→（5）缴费→（6）加盖病历复印专用公章★备注：依据《医疗机构病历管理规定（2013版）》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：1、患者有权复印的病历资料有：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、复印申请人需提供的身份证明材料：①患者本人申请复印的，提供本人有效身份证及复印件。

②若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供授权委托书（见背面）及双方身份证原件及复印件。

③患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。

④保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。

3、患者复印病历需交纳相应的工本费。

复印病历授权委托书委托人：联系电话：有效证件号码：受托人：联系电话：有效证件号码：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人因故无法亲自至苏州大学附属第一医院申请病历资料复印，特郑重委托由作为我的代理人代为申办，此代理行为视同本人行为，并由本人承担一切法律责任。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日。

医院现运行病历复印申请表

县人民医院
现运行病历复印申请表
信息科病案室:
我科病人 _____________住院号 __________因_______________ 需复印: 1门诊病历☐2住院志☐3体温单☐5化验单(检验报告)☐
4医嘱单☐6医学影像检查资料☐7特殊检查同意书☐8手术同意
书
☐9手术及麻醉记录☐10病理资料☐11护理记录☐12入院证☐
医务科意见:
批准人(签名盖章):
日期:_______年____月____日我科已审验申请人的有效证件(1身份证☐ 2户口本☐)对照无误，
将病历资料复印，请贵科查验加盖公章。

__________科管床医师____________ 科主任____________
年月日
说明:
1.病人本人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本。

2.委托他人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本、委托书及被委
托人有效身份证。

3.保险公司、律师及公、检、法机关需复印病历时先到医务科申请，批
准后通知有关人员准予复印。

4.现运行病历复印申请表在医务科加盖“病历复印专用章”后存病历。

5.病人有效身份证件复印件及委托书存病历。

6.因复印现运行病历不当导致的一切法律后果由科主任负全责。

7.现运行病历由管床医师亲自陪同复印。

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单病历复印申请单一、申请单概述病历复印申请单是医院内部流转的一种文书，用于患者或其亲属申请复印病历资料。

本文将详细介绍病历复印申请单的标准格式，包括申请单的标题、申请人信息、病历信息、复印要求、申请人签字等内容。

二、标准格式1. 标题病历复印申请单2. 申请人信息申请人姓名：[姓名]联系电话：[电话号码]与患者关系：[与患者的关系]3. 病历信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]就诊日期：[日期]就诊科室：[科室名称]主治医生：[医生姓名]4. 复印要求复印份数：[份数]复印范围：[病历的具体范围，如门诊病历、住院病历等]复印用途：[复印病历的目的，如个人保存、医疗保险报销等]5. 申请人签字申请人签字：[签字]申请日期：[日期]三、详细描述1. 标题病历复印申请单：简洁明了地表明本文是一份病历复印申请单。

2. 申请人信息申请人姓名：填写申请复印病历的人的姓名。

联系电话：填写申请人的联系电话，以便医院与申请人联系。

与患者关系：填写申请人与患者的关系，如父母、子女、配偶等。

3. 病历信息患者姓名：填写病历所属患者的姓名。

性别：填写患者的性别，如男性、女性。

年龄：填写患者的年龄。

就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医院快速定位病历资料。

就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科等。

主治医生：填写患者就诊的主治医生的姓名。

4. 复印要求复印份数：填写需要复印的病历份数。

复印范围：具体说明需要复印的病历范围，如门诊病历、住院病历、化验单、影像资料等。

复印用途：填写复印病历的目的，如个人保存、医疗保险报销、司法诉讼等。

5. 申请人签字申请人签字：申请人在此处签字确认申请复印病历，并表示同意遵守相关法律法规。

申请日期：填写申请复印病历的日期。

四、附加说明1. 申请人应如实填写申请单上的个人信息，确保申请流程的顺利进行。

2. 病历复印申请单应妥善保存，以备日后查询或核对。

3. 医院应严格按照申请单上的要求进行病历复印，并妥善保管患者的隐私信息。

病历复印申请表(简单)

病历复印申请表
备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：
1、患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单
（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。

2、复印申请人需提供的身份证明材料：
（1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。

（2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。

（3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。

（4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。

3、患者复印病历需交纳相应的工本费.
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