病历复印申请表(简单)

病历复印申请表

备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：

1患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单

（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。

2、复印申请人需提供的身份证明材料：

（1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。

（2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。

（3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。

（4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。

3、患者复印病历需交纳相应的工本费.