病历复印申请单.doc - 360文档中心

病历查阅复印申请表

邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：身份证号码：
或其委托代理人，姓名：身份证：，与患者关系：申请将该患者自年月日至年日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为的病历客观资料进行复印或查阅。

医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
年月日
（委托代理人必须出具：1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：身份证号码：
或其委托代理人姓名：身份证：，与患者关系：申请将该患者自年月日至年日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为的病历客观资料进行复印或查阅。

医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
年月日
（委托代理人必须出具：1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）。

未归档病历复印申请表

未归档病历复印申请表商丘市第一人民医院未归档病历复印申请表患方情况说明:患者姓名～住院号: ，身份证号: ，于年月日在商丘市第一人民医院科住院～由于原因～需要复印病历～我承诺:我现在所提供的相关证件真实准确～如果因我提供的相关证件不真实或者错误～所导致的一切不良后果由我承担～与医院无关～同时承担相应的法律责任～特此说明。

患者签名(或)代理人签名 (关系) 代理人身份证号码提醒:1(在院病人复印病历时～因患者病情复杂、诊断治疗未结束～可能导致诊断不全面。

2. 在院患者病历/未归档病历的复印～需填写《未归档病历复印申请》～并按照《医疗机构病历管理规定,2013年版,》,国卫医发〔2013〕31号,提供相关证件,详见:《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》,。

2(患者,代理人,填写申请～科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任,副主任医师,审核签字～经医务部签字盖章后～患者,代理人,携带申请表、相关证件～到病案科办理病历复印手续～病案科负责将相关资料保存至病历。

以上患方填写主管医师签字: 医务部意见:科主任签字 :签字日期: 医务部,盖章,:背面病历复印需提交的证明材料,一,申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;,二,申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书,,三,申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料, ,四,申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

,五, 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:,1,该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明,,2,经办人本人有效身份证明,,3,经办人本人有效工作证明,需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致, 。

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或者相关人员向医院提出的申请，要求复印患者的病历资料。

这一申请单在医院管理中起着重要的作用，既能保护患者隐私，又能提供必要的医疗信息。

本文将从五个大点来详细阐述医院病历复印申请单的内容和重要性。

正文内容：1. 病历复印申请单的目的和重要性1.1 保护患者隐私病历包含患者的个人隐私信息，如病史、诊断结果、治疗方案等。

通过病历复印申请单，医院能够确保患者的隐私信息不被泄露，惟独经过授权的人员才干获取相关病历资料。

1.2 提供医疗信息病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，也是患者就医的证明。

通过病历复印申请单，患者或者相关人员可以获取患者的病历复印件，方便日后就医、保险理赔等需要使用病历的情况。

2. 病历复印申请单的内容和要求2.1 申请人信息病历复印申请单中需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式、身份证号等。

这些信息有助于医院核对申请人的身份和联系方式，确保病历复印件交付给正确的人员。

2.2 患者信息申请单还需要提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

这些信息有助于医院快速找到患者的病历，并确保复印件的准确性。

2.3 复印要求申请单中需要明确复印的要求，如需要复印的病历时间范围、具体的复印件数目等。

这些要求有助于医院准确复印患者需要的病历资料，避免不必要的复印或者遗漏。

3. 病历复印申请单的流程3.1 申请单填写患者或者相关人员需填写完整的病历复印申请单，并确保所填信息准确无误。

3.2 申请单提交申请单通常需要提交到医院的相关部门，如病案室或者医务处。

申请人可以亲自前往医院提交，或者通过邮寄、电子邮件等方式递交。

3.3 审核和复印医院相关部门会对申请单进行审核，核实申请人身份和患者信息的准确性。

一旦通过审核，医院将根据申请单上的要求进行病历复印工作。

3.4 交付复印件复印件通常会在一定时间内制作完成，并交付给申请人。

医院可能会要求申请人本人亲自领取，或者通过快递等方式将复印件寄送给申请人。

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单
【标准格式的文本】
尊敬的医院管理部门：
我是XX医院的XX科室的一名医生，我在此申请复印病历的相关文件，以便于科室的医生和研究人员能够更好地了解患者的病情和治疗历史。

我将按照医院的规定和流程提出以下申请：
1. 患者信息：
- 患者姓名：XX
- 患者年龄：XX岁
- 患者性别：XX
- 患者住院号：XX
2. 复印需求：
- 复印文件类型：病历、检验报告、影像资料等
- 复印日期范围：从XX年XX月XX日至XX年XX月XX日
- 复印目的：科研、学术交流等
3. 复印数量：
- 病历复印数量：XX份
- 检验报告复印数量：XX份
- 影像资料复印数量：XX份
4. 复印方式：
- 复印机：请使用彩色打印机进行复印，以保留原始文档的颜色信息。

- 纸张规格：请使用A4纸进行复印，以便于阅读和存档。

5. 文件保密：
- 根据医院的相关规定，所有复印的文件必须严格保密，且仅限于科室内部使用。

我们将妥善保管复印件，并在使用完毕后进行销毁。

6. 申请人信息：
- 姓名：XX
- 职称：XX
- 联系电话：XX
- 电子邮箱：XX
请您尽快审批并安排相关人员进行病历复印工作。

如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我联系。

感谢您的支持与合作！
此致，
XX科室医生
XX医院。

病历复印申请书

病历复印申请书
钟祥正大妇产医院：
本人于年月日至年月日在你院科住院治疗，住院号
现因需要，申请复印本人此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印项目请在前面打√）1、住院志（入院记录）2、体温单3、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）4、化验单（检验报告）5、医学影像检查资料6、特殊检查（治疗）同意书7、手术同意书8、手术及麻醉记录9、病理报告
10、护理记录11、出院记录12、分娩记录13、病历首页
申请人签名：
申请人身份证号：
年月日
科主任意见（住院期间由科主任签署）
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任签名：
年月日
院领导审批意见
同意复印上述病历资料，请保留身份证复印件及相关证明！
审批者签名：
年月日
备注：身份证复印件附后。

医院病历复印申请书

医院病历复印申请书
尊敬的医院管理部门：
我是患者XXX的家属，特此向贵院提交病历复印申请，希望能够
得到您的支持和帮助。

首先，我希望说明一下病历复印的目的和理由。

XXX患有某种疾病，为了更好地治疗、跟进病情以及参考诊断，我们需要复印其病历
资料。

这能够为医生提供详细的病史资料，进一步指导诊疗工作，同
时也方便我们家属随时了解患者的病情和治疗情况。

为了确保申请的合法性和病历信息的保密性，我们愿意配合以下规
定和措施：
1. 提供完整的患者身份信息和联系方式，以确保复印病历的准确性
和及时性。

2. 遵守医院的相关规定，如需支付费用，我们将按照院方要求支付
相应的费用。

3. 在复印和使用病历的过程中，承诺仅限于与患者的治疗相关事宜，并保证不泄露、不篡改、不传播患者的个人隐私信息。

4. 我们理解医院在繁忙期间可能无法及时处理复印申请，但希望能
够在合理的时间内办理，以便我们能够及时了解患者的病情。

在此再次向贵院申请复印XXX的病历。

我们诚恳地希望得到您的
理解和支持，相信您会为我们的请求给予积极回应。

附：患者XXX的相关信息（包括姓名、性别、住院号、住院日期等）
谢谢贵院的关注与支持！
此致
敬礼
XXX（患者家属）
日期。

病历复印申请表

病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。

本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。

二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是医院为患者提供病历复印服务的一种表格。

患者或者其监护人可以通过填写病历复印申请单来申请获取患者的病历复印件。

这个过程不仅有助于患者了解自己的病情和治疗过程，也是医院信息管理工作的一部分。

一、申请单的填写要求1.1 填写患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是必须填写的内容，以确保复印的病历文件能够准确归档。

1.2 填写复印的具体内容：申请单上通常会列出需要复印的具体病历文件，患者或者其监护人需要仔细勾选需要复印的病历部分。

1.3 填写申请人信息：如果不是患者本人填写申请单，申请人需要提供自己的身份证明和联系方式，以确保病历复印件能够交付到正确的人手中。

二、复印费用和时间要求2.1 费用说明：医院通常会收取一定的费用用于病历复印服务，患者需要在申请单上确认是否同意支付相应费用。

2.2 复印时间：医院会在申请单上注明病历复印的预计时间，患者需要根据自己的需求和紧急程度来选择复印服务的时间。

2.3 取件方式：患者可以选择在医院自行领取复印件，也可以选择快递或者其他方式将复印件送达指定地址。

三、保密和安全措施3.1 信息保密：医院在复印病历文件时需要严格遵守患者信息保密的相关法律法规，确保患者隐私不被泄露。

3.2 安全措施：医院会采取一系列安全措施，如使用加密传输、限制访问权限等方式来保护患者病历信息的安全。

3.3 数据备份：医院会定期对病历信息进行数据备份，以防止病历文件丢失或损坏，确保患者信息的完整性和可靠性。

四、申请单的审批和处理流程4.1 审批流程：医院会设立专门的病历复印申请审批部门，对申请单上的信息进行核实和审批。

4.2 处理流程：一旦申请单通过审批，医院会安排相关人员进行病历复印工作，并在规定时间内完成复印任务。

4.3 交付流程：复印完成后，医院会通知患者或者其监护人来领取复印件，或者按照约定的方式将复印件送达指定地址。

五、申请单的使用建议5.1 定期备份：患者可以定期申请病历复印服务，将病历信息备份在外部存储设备或云端，以防止病历文件丢失。

病历复印申请单

□检验报告□门诊记录
□辅助检查报告□治疗记录
□医嘱单□门诊病历（全本，改为手写备注更佳）
□麻醉记录□住院病历（全本，改为手写备注更佳）
□病程记录□植入性耗材使用登记表
□出院记录 □相片，张。共复印张。
申请人（患者/委托人）签名：年月日
身份证号码：（身份证复印件附后）
委托人与患者关系：（委托书及委托人身份证复印件附后）
病历复印申请单
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
科别：
门诊病历
门诊号：
运行病历
归档病历
住院号
申请病历复印内容：
根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历理规定》第十九条、《深圳医疗条例》第五十条的规定，患者可以申请复印以下病历资料：
□病历首页□手术知情同意书
□入院记录□医学影像报告
□手术记录□麻醉知情（特殊检查/特殊治疗）同意书
医务科意见：□同意□不同意
医务科签名盖章：
复印人签名：年月日

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或者其家属向医院提出的申请，要求复印患者的病历资料。

这一申请单在医院管理中起着重要的作用，既能保护患者的隐私权，又能提供医疗资料的便利性。

本文将从申请单的目的、填写要求、申请流程、注意事项以及申请单的保管等五个方面进行详细阐述。

一、申请单的目的：1.1 提供医疗资料的便利性：病历是医生诊断和治疗的重要依据，患者或者其家属需要复印病历以便在其他医院就诊时提供相关医疗资料。

1.2 保护患者的隐私权：医院严格控制病历的复印权限，惟独经过合法授权的人员才干复印病历，以保护患者的隐私权。

1.3 法律要求：根据相关法律法规，医院需要提供患者的病历复印件，以满足司法、保险等方面的需要。

二、填写要求：2.1 申请人信息：包括申请人姓名、性别、联系方式等基本信息，以便医院能够与申请人进行联系。

2.2 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以确保复印的病历是准确无误的。

2.3 复印要求：包括复印的病历时间范围、需要复印的具体内容等，以便医院能够准确复印所需的病历资料。

三、申请流程：3.1 填写申请单：申请人根据医院提供的申请单模板，按照要求填写相关信息。

3.2 提交申请单：申请人将填写完整的申请单交至医院相关部门，如病案室或者医务科。

3.3 审核与复印：医院相关部门对申请单进行审核，确保申请人的身份合法，并按照申请单要求复印病历资料。

四、注意事项：4.1 申请人身份验证：医院在接收申请单时，会要求申请人提供相关身份证明，以确保申请人是合法的病历申请人。

4.2 申请单的保密性：医院对申请单中的个人信息进行保密处理，确保申请人的隐私权不受侵犯。

4.3 复印费用：医院可能会根据复印的病历页数收取一定的费用，申请人需注意相关费用问题。

五、申请单的保管：5.1 申请单归档：医院会将申请单进行归档，以备将来查询或者需要时使用。

5.2 申请单保管期限：根据相关法律法规，医院需要保留患者的病历复印申请单一定的时间，申请人需了解医院的相关规定。

复印病历申请书

复印病历申请书
瓮安县中医院：
患者于年月日至年月日在贵院住院治疗，住院病历号为。

现根据国家有关规定，特申请复印此次住院的有关病历资料，以作之用。

具体复印内容如下：
住院志（即入院记录）体温单
化验单（检验报告）医嘱单
医学影像检查资料检查同意书
手术同意书手术及麻醉记录单
病理报告入院通知单
出院记录护理记录
（注：请在申请复印的项目方框中打“ ”）
申请人签名：
年月日
复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往瓮安县中医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院号为），由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人（右拇指手印）（身份证号： ）被委托人（右拇指手印）（身份证号： ）
日期：年月日
医务科意见：
签章（名）：年月日
实际复印页数：需要说明的问题：复印人签名：
（以下为病人本人及委托人身份证复印区域）。

漳州市第三医院病历复印申请单

漳州市第三医院病案查阅、复印申请单
患者姓名：
患者住院科室：
经管医பைடு நூலகம்：
患者住院号：
查阅、复印单位或患者家属：
查阅、复印单位或患者家属提供材料
1．患者身份证2.家属身份证3.户口本4.委托书5.结婚证
6.工作证7.新型农村合作医疗证8.理赔人员身份证9.介绍信
10.理赔申请书11.保单12.其他证书
需查阅、复印内容
1．长短期医嘱2.入院记录3.B超、彩超报告单4.CT报告单5.CR报告单6.各种化验单7.病理报告单8.心电图报告单9.手术记录10.麻醉记录11.出院小结12.钢板材料证明13.其他
申请医生：时间：医务科审批盖章：
备注
漳州市第三医院医院病案查阅、复印申请单
患者姓名：
患者住院科室：
经管医生：
患者住院号：
申请医生：时间：医务科审批盖章：
备注
查阅、复印单位或患者家属：
查阅、复印单位或患者家属提供材料
2．患者身份证2.家属身份证3.户口本4.委托书5.结婚证
6.工作证7.新型农村合作医疗证8.理赔人员身份证9.介绍信
10.理赔申请书11.保单12.其他证书
需查阅、复印内容
1．长短期医嘱2.入院记录3.B超、彩超报告单4.CT报告单5.CR报告单6.各种化验单7.病理报告单8.心电图报告单9.手术记录10.麻醉记录11.出院小结12.钢板材料证明13.其他

病例复印申请书范文模板

**病例复印申请书**尊敬的医疗机构管理部门：我是[患者姓名]，身份证号码为[患者身份证号码]，因[申请复印病例的具体原因，例如：就医、理赔、法律诉讼等]，特此向贵机构申请复印我的住院病例。

一、病例信息1. 住院号码：[患者住院号码]2. 入院日期：[患者入院日期]3. 出院日期：[患者出院日期]4. 就诊科室：[患者就诊科室]5. 主治医生：[患者主治医生]二、申请复印病例的内容1. 病历首页2. 入院记录3. 诊断证明4. 检查报告5. 治疗记录6. 医嘱单7. 出院记录8. 其他相关病历资料三、申请复印病例的方式1. 我本人亲自复印：本人将于[具体日期]到贵机构，凭本人身份证原件及复印件，现场复印所需病例资料。

2. 邮寄方式：本人同意将病例资料邮寄至[邮寄地址]，邮费由我承担。

请贵机构在收到邮费后，尽快将病例资料寄出。

四、承诺与保证1. 我保证所申请复印的病例资料仅用于[具体用途]，不用于任何非法用途。

2. 我承诺对所复印的病例资料进行保密，不向任何第三方泄露。

3. 我同意遵守贵机构的相关规定，配合贵机构的病例复印工作。

五、申请日期：[申请日期]六、联系方式：[患者联系电话]特此申请！申请人：[患者姓名]签名：[患者签名]--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------注：本申请书模板仅供参考，具体内容请根据个人情况和医疗机构要求进行修改。

在提交申请书时，请确保已充分了解并遵守相关规定。

复印、封存病历资料申请书

请求复印封存患者高某某于年月日至年月日在你院住院治疗期间所以的病例资料包括书面病例资料影像资料以及病理切片等此致县人民医院申请人
复印、封存病历资料申请书
申请人：高××，男、汉族、19××年××月××日出生、家住××市××县×× 申请事项：请求复印、封存患者高某某于××年××月××日至 ××年××月××日在你院住院治疗期间所以的病例资料（包括书面病例资料、影像资料以及病理切片等）此致 ××县பைடு நூலகம்民医院申请人：高×× （签字）
日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：
医疗机构签章：日期：

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或其合法代表向医院申请复印病历的文件。

病历对于医疗机构和患者来说都具有重要意义，因此，病历复印申请单的准确填写和妥善处理至关重要。

本文将从五个大点出发，详细阐述医院病历复印申请单的相关内容。

正文内容：1. 病历复印申请单的目的和意义1.1 提供医疗机构复印病历的依据1.2 保护患者隐私和信息安全1.3 为患者提供病历备份和管理的便利2. 病历复印申请单的填写要求2.1 患者基本信息的准确填写2.2 申请复印的病历时间范围明确2.3 申请人身份证明的提供2.4 申请复印的目的和理由的详细说明2.5 申请人签字和日期的填写3. 病历复印申请单的流程和操作3.1 患者或其合法代表填写申请单3.2 申请单的提交和审核3.3 复印病历的操作和记录3.4 病历复印申请单的归档和保管3.5 申请结果的通知和领取方式4. 病历复印申请单的注意事项4.1 申请复印病历的时间和地点4.2 申请复印病历的费用和支付方式4.3 申请复印病历的限制和特殊情况处理4.4 申请人信息保密和数据安全的保障4.5 申请单填写错误或遗失的处理方式5. 病历复印申请单的合规性和法律责任5.1 相关法律法规的遵守5.2 医疗机构的责任和义务5.3 患者的权益和维权途径总结：综上所述，医院病历复印申请单对于医疗机构和患者来说都具有重要意义。

准确填写和妥善处理病历复印申请单能够保护患者隐私和信息安全，为患者提供病历备份和管理的便利。

在填写申请单时，患者需要注意提供准确的基本信息，明确申请复印的病历时间范围，并详细说明申请复印的目的和理由。

医疗机构应建立完善的流程和操作，确保申请单的审核、复印、归档和保管等环节的规范进行。

同时，患者和医疗机构在处理病历复印申请单时需遵守相关法律法规，保障申请人信息保密和数据安全，维护患者的权益。