病历查阅复印申请书

医院

病历查阅/复印申请书

按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：

（）1、门（急）诊病历；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；

（）4、医嘱单；

（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；

（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；

（）11、护理记录；

（）12、出院记录。

查阅/复印给（患者本人或经书面授权代理人）用于

的目的。照规定缴纳复印费用：元。

患者/法定监护人/委托代理人签名：（附身份关系证明资料、委托书和身份证复印件）日期：年月日

医务部意见：

批准人（签名）：

日期：年月日

收费金额：元

收费室盖章：

备注：实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：日期：年月日